中国人民财产保险股份有限公司湘阴支公司、某某意外伤害保险合同纠纷民事二审民事判决书

湖南省湘西土家族苗族自治州中级人民法院 民 事 判 决 书 （2022）湘31民终1600号 上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司湘阴支公司（以下简称湘阴保险公司），住所地：湖南省岳阳市湘阴县文星镇江东中路。 负责人：**，系该公司经理。 委托诉讼代理人：段竞魁，湖南滳招律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：***，男，1970年11月25日出生，苗族，住花垣县。 委托诉讼代理人：**，湖南隆海鹰律师事务所律师。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司湘阴支公司因与被上诉人***意外伤害保险合同纠纷一案，不服花垣县人民法院作出的（2022）湘3124民初929号民事判决，向本院提起上诉，本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司湘阴支公司上诉称，一、一审法院认定事实错误。1、被上诉人在上诉人处投保的意外伤害保险分为三个险种，第一为按照《营运交通工具乘客意外伤害保险条款》规定的“营运交通工具乘客意外伤害险”，保险限额为50000元；第二为按照《意外伤害险条款》规定的“意外伤害险”，保险限额为60000元；第三为按照《附加意外伤害医疗保险条款》规定的“附加意外伤害医疗保险”，保险限额为6000元；2.根据“营运交通工具乘客意外伤害险”保险条款规定，只有作为营运交通工具的乘客在发生意外才属于保险事故。本案中被保险人驾驶摩托车发生交通事故，其并不是营运交通工具的乘客，且其摩托车也不是营运交通工具，故一审法院认定上诉人应当按该险种的保险金进行赔偿，属于认定事实错误；3.由于被上诉人发生了意外事故，上诉人认为被上诉人应当适用《意外伤害险条款》中约定的意外伤害保险事故；4.上诉人要求按照保险条款的约定，根据“对应伤残等级的给付比例乘以该被保险人的保险金给付意外伤残保险金。”，该条款并不属于保险法第十七条第二款和《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款规定的“免除保险人责任的条款”，且原中国保险监督管理委员会在2013年发布了《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》。同时，如果死亡和各伤残等级的保险金额均为60000元，那么丧失了公平性；二、一审法院适用法律错误。1.根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十七条第一款、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，当事人对自己提出的主张，应当提供证据加以证明。被上诉人主张其并未收到上诉人的保险条款，但其并未提供任何证据予以证明，一审法院却将该举证责任归于上诉人，要求上诉人提供证据证实已经向被上诉人提供了保险条款，属于适用法律错误；2.根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条第一款的规定，上诉人只对“履行了明确说明义务”负举证责任。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条的规定，上诉人已经在保险条款上就保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”进行了“足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志”提示，属于履行了提示义务；3.对于伤残等级的评定，保险条款已经进行了明确约定，应当按照“中国保险监督管理委员会发布的《人身保险伤残评定标准及代码》（保监发）[2014]6号、标准编号JR/T0083-2013。”进行评定，被上诉人向一审法院开庭前提供的证据中缺少了其就医时的CT等影像证据，上诉人在庭审中才获悉该证据材料，向一审法院提出要求合理期间对该证据进行审查并判断是否需要申请对被上诉人的伤残等级进行重新鉴定，而一审法院却以上诉人并未在法庭辩论终结前提出重新鉴定申请为由，驳回上诉人的该合理请求，不符合《中华人民共和国民事诉讼法》第六十七条第三款人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据的规定。上诉请求：1.请求依法撤销湖南省花垣县人民法院作出的（2022）湘3124民初929号民事判决第一项，并改判上诉人只赔偿被上诉人6000元（不服金额44000元）；2.上诉费用由被上诉人承担。 被上诉人***辩称，被上诉人遭受意外伤害，依法享有保险合同约定的保险权益，上诉人应承担理赔责任。被上诉人***系2019年在上诉人处买的保险，被上诉人投保时，上诉人并未向被上诉人出具任何投保的资料，也未告知被上诉人任何免赔条款。在投保过后，被上诉人也未收到上诉人任何通知或告知，***发生意外是在保险有效期内。原审判决赔偿的金额无误，如果按照意外伤害保险标准赔偿应是6万元，比一审法院按照第一条赔偿的标准还要高。 ***向花垣县人民法院提出一审诉讼请求：1.请求人民法院判令被告赔偿原告伤残赔偿金人民币50000元；2.本案的诉讼费由被告承担。审理过程中，原告增加诉讼请求，要求被告赔付意外医疗补偿6000元。 花垣县人民法院一审查明，2020年2月28日10时45分许，原告***驾驶的湘ＵＧ××**号二轮摩托车行驶至花垣县××镇××村路段时，与相对向由案外人**驾驶的湘ＵＹ××**小型客车发生碰撞，原告在该次事故中受伤，在花垣县人民医院治疗69天。2020年9月24日，原告***经湘西州擎天司法鉴定中心鉴定，原告构成十级伤残。原告***在被告处购买了意外伤害保险，保险期间为2019年5月16日零时起至2020年5月15日二十四时止，原告依约足额缴纳了保费100元。 花垣县人民法院认为，原告作为投保人为自己投保了意外伤害险，并足额缴纳了保险费用，在保险期限内，原告作为被保险人享有该保险合同相对应的保险权益。根据双方《意外伤害保险单（抄件）》的保障内容第1条约定：“按照《营运交通工具乘客意外伤害保险条款》：保障项目：在汽车中因意外伤害造成身故、残疾，每人保险金额￥50000.00元”，在保险合同期内，被保险人***遭受意外伤害致残，保险人应当依照保单约定承担原告因意外伤害致残的保险责任。被告辩称原告的伤残评定标准不符合合同约定，但在花垣县人民法院限定举证期限内没有提出异议，一审辩论终结前也未向花垣县人民法院提交重新鉴定的申请，应当自行承担举证不能的法律后果。被告主张根据《中国人民财产保险股份有限公司意外伤害保险条款》中免责条款约定，要求原告提供有效驾驶证，否则免除保险人责任，并主张应按照伤残等级给付比例乘以保险金额给付残疾保险金，被告以上主张依据的《中国人民财产保险股份有限公司意外伤害保险条款》系格式条款，被告没有向花垣县人民法院提交证据证明投保时向原告明确说明该保险条款约定，也没有通过书面或其他形式告知原告以上保险条款内容，投保人***无从知晓该保险条款具体内容，双方未对以上保险条款达成一致意思表示，该条款不能纳入保险合同,对投保人***无约束力,故对被告以上主张不予支持，被告人保财险湘阴支公司在被保险人发生合同约定的保险事故后,应继续履行合同义务,按涉案保险合同约定的保险金额给付被保险人残疾赔偿金人民币50000元。原告要求被告赔付意外医疗费用6000元，但庭审过程中自认住院就医费用系事故对方当事人支付，原告没有该笔医疗费支出，原告也没有向花垣县人民法院提交证据证明其因遭受意外就医产生医疗费用损失，故对原告主张要求赔付医疗费用6000元的诉求，花垣县人民法院不予支持。综上，依照《中华人民共和国民法典》第三条、第四百九十六条、第四百九十七条、第四百九十八条、第五百零二条、第五百零九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十七条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司湘阴支公司在本判决生效之日起十日内赔付原告***残疾保险金人民币50000元；二、驳回原告***其他诉讼请求。 一审判决后，被告中国人民财产保险股份有限公司湘阴支公司不服，向本院提起上诉。 本院审理查明，***于2017年1月18日初次申领取得Ｄ型机动车驾驶证，证号为：××，有效期限自2017年1月18日至2023年1月18日，准驾车型包括本案***发生意外时驾驶的湘ＵＧ××**号二轮摩托车。 本院二审期间双方当事人未提交新证据，二审查明的其他事实与一审查明的事实一致。 本院认为，本案双方当事人签订的保险合同为格式条款合同。根据《中华人民共和国民法典》第四百九十六条第二款规定“采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款。按照对方的要求，对该条款予以说明。提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容。”，本案中，投保人***只知晓和认可《意外伤害保险保险单（抄件）》作为双方签订的保险合同内容，上诉人湘阴保险公司认为其一审中提交的《中国人民财产保险股份有限公司意外伤害保险条款》也是本案保险合同的内容和条款，但湘阴保险公司不能提供已将该《伤害保险条款》送达投保人***并已履行提示说明义务的事实证据，故该《伤害保险条款》不能成为本案保险合同的内容。对于投保人***的伤残等级鉴定，一审中湘阴保险公司虽对***的伤残等级持怀疑态度，但并未提出重新鉴定申请，二审中湘阴保险公司再就***伤残等级问题所述上诉理由本院不予支持。本案保险合同应以投保人***知晓和认可的《意外伤害保险保险单（抄件）》为合同内容。另，一审判决按本案保险合同中保险内容第一条四项确定应支付***残疾保险金50000元属认定事实有瑕疵。因该条是对汽车中乘客的意外伤害保险条款规定，不适用于驾驶员***，本案残疾保险金应按保险合同中保险内容的第二条，即按残疾保险金60000元予以认定，本院对此予以指出并纠正。但鉴于一审原告***诉讼请求只有50000元，一审判决后，***亦服判没有上诉，故二审认为一审判决结果是正确的，应予以维持。 综上所述，一审判决认定事实虽有瑕疵，但判决结果正确。上诉人中国人民财产保险股份有限公司湘阴支公司的上诉理由不能成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第（一）项、《最高人民法院关于适用的解释》第三百三十二条的规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费1050元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司湘阴支公司承担。 本判决为终审判决。 审 判 长　*** 审 判 员　田　军 审 判 员　**开 二〇二二年十一月十四日 法官助理　*** 书 记 员　*** 附相关法律条文： 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十七条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； …… 《最高人民法院关于适用的解释》 第三百三十二条原判决、裁定认定事实或者适用法律虽有瑕疵，但裁判结果正确的，第二审人民法院可以在判决、裁定中纠正瑕疵后，依照民事诉讼法第一百七十七条第一款第一项规定予以维持。