新华人寿保险股份有限公司西安市雁塔支公司、新华人寿保险股份有限公司等保险纠纷民事一审民事判决书

西安市雁塔区人民法院

民 事 判 决 书

（2021）陕0113民初14312号

原告:***，男，1971年2月13日出生，汉族，住址河南省淅川县。

委托诉讼代理人：梁彦峰，陕西仁和万国律师事务所律师。

委托诉讼代理人：高莉媛，陕西仁和万国律师事务所实习律师。

被告，新华人寿保险股份有限公司，住所地北京市延庆区XX路**(XX村XX园)。

法定代表人:刘浩凌。

被告:新华人寿保险股份有限公司陕西分公司，，住所地陕西省西安市雁塔区**

负责人:黄启永，系该公司总经理。

被告:新华人寿保险股份有限公司西安市雁塔区支公司，住所，住所地:陕西省西安市雁塔区div>

负责人:余祺，系该公司经理。

共同委托诉讼代理人：李晓龙，陕西海普睿诚律师事务所律师。

共同委托诉讼代理人：程广玉，陕西海普睿诚律师事务所律师。

第三人:陕西德艺园林景观有限公司，住所，住所地陕西省西安市经开区div>

法定代表人:王丹，系该公司执行董事。

委托诉讼代理人：陈昆，男，系该公司工程部部长。

原告***与被告新华人寿保险股份有限公司、新华人寿保险股份有限公司陕西分公司、新华人寿保险股份有限公司西安市雁塔区支公司保险纠纷一案，本院于2021年4月16日立案后，根据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，依法适用普通程序，由审判员独任审理，于2021年6月4日公开开庭进行了审理。原告***的委托诉讼代理人梁彦峰、高莉媛、被告新华人寿保险股份有限公司、新华人寿保险股份有限公司陕西分公司、新华人寿保险股份有限公司西安市雁塔区支公司的共同委托诉讼代理人李晓龙、第三人陕西德艺园林景观有限公司的委托诉讼代理人陈昆到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告***向本院提出诉讼请求：1、请求依法判决三被告向原告支付九级伤残的赔偿金100000元(大写:壹拾万元整);2、请求依法判决本案诉讼费用由三被告承担。事实与理由：2019年8月8日，原告***在第三人陕西德艺园林景观有限公司承包的位于沣东新城科技统筹区的“沣东i立方景观工程"项目工作时不慎受伤，原告受伤后被送往西安医学院第一附属医院进行救治，经诊断为:1.左侧多发肋骨骨折(4-12)，2.肺挫伤，3.腰椎横突骨折(L23左侧);4.肺大泡。经查，第三人在被告处投保了建筑工程集体意外伤害保险，该保险产品的销售机构为被告三，保险期间为2019年3月14日至2019年8月31日。原告受伤时尚在保险期间。原告受伤后，按照被告二的要求递交了保险理赔材料，并在被告二的安排下到其指定的西安市中心医院进行了伤残等级鉴定，鉴定结论为九级伤残。鉴定结论作出后，原告多次与被告二协商保险理赔事宜，被告二却以“本次出险无法提供安检证明，不构成赔偿条件”为由拒绝赔付，并于2021年1月29日作出拒付的《理赔决定通知书》。原告认为，被告拒不履行保险合同约定的赔偿和给付保险金义务的行为，不仅违反了保险合同的约定，也严重损害了原告的合法权益。现根据《中华人民共和国保险合同法》、《中华人民共和国民事诉讼法》等相关法律规定，特向法院提起诉论，望法院依法审理，判决如请!

新华人寿保险股份有限公司、新华人寿保险股份有限公司陕西分公司共同辩称，新华人寿保险股份有限公司西安市雁塔区支公司作为依法设立并领取营业执照的分支机构，以自己的名义开展保险业务，具有独立的民事诉讼主体资格。本案第三人向新华人寿保险股份有限公司西安市雁塔区支公司投保，并在第三人与新华人寿保险股份有限公司西安市雁塔区支公司之间形成合同法律关系，而与新华人寿保险股份有限公司、新华人寿保险股份有限公司陕西分公司之间没有形成保险合同关系，因此新华人寿保险股份有限公司、新华人寿保险股份有限公司陕西分公司并非本案适格被告，不应当承担保险责任。

新华人寿保险股份有限公司西安市雁塔区支公司辩称，一、***作为被保险人进行索赔时，应按照保险合同要求提供相应的证明材料，在被保险人无法提供全部索赔证明材料的情况下，保险公司有权做出不予理赔的决定。根据保险合同第4.3条约定，申请意外伤害残疾保险金时，由被保险人作为申请人填写保险金给付申请书，并提供下列证明和材料:(1)保险合同;(2)被保险人的有效身份证件:(3)本公司指定鉴定机构出具的被保险人残疾程度鉴定书:(4)建筑安全主管部门出具的事故证明(即安检证明);(5)投保人出具的与被保险人的劳动关系证明或其他符合本公司要求的证明:(6)所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度有关的其他证明和资料。鉴于***不能提供以上全部资料，导致答辩人不能确认***是否为陕西德艺园林景观有限公司员工或与其存在雇佣关系，对事故的事实经过、事故性质和原因也缺乏相应证明。根据法律规定，对于附条件的民事法律行为，条件是民事法律行为的一个组成部分，条件未达到，则民事行为不生效。二、陕西德艺园林景观有限公司作为保险合同的投保人，明知事故索赔需要提供安检证明的情况下，在发生安全事故后未向安检部门上报，导致无法取得安检证明，是造成被保险人无法进行索赔的直接原因。在保险条款第一页(阅读指引)中，答辩人对合同第4.3条申请保险金给付时应提供的证明和资料作了特别提示。在投保单投保人声明栏，陕西德艺园林景观有限公司作为投保人也声明，答辩人已向其尽到了说明保险合同内容的义务，其也已经认真阅读并充分理解保险条款的内容及法律后果，因此，投保人对于申请索赔时，被保险人应当提供哪些资料是充分知悉的。《中华人民共和国安全生产法》，第八十条规定，生产经营单位发生产安全事故后，事故现场有关人员应当立即报告本单位负责人。单位负责人接到事故报告后，应当按照国家有关规定立即如实报告地负有安全生产监督管理职责的部门，不得隐瞒不报、谎报或者迟报，不得故意破坏事故现场、毁灭有关证据。《建设工程安全生产管理条例》亦规定建设工程施工单位应当及时、如实报告生产安全事故。根据以上法律、行政法规规定，生产经营单位发生安全事故的，应当及时向安检部门上报，因投保人也就是本案第三人陕西德艺园林景观有限公司违反国家法律、行政法规强制性规定，导致事故不能取得安检证明，责任完全在投保人。三、投保人在发生保险事故后，未及时通知答辩人，导致对事故的原因、性质、损失承担难以确定的，答辩人不承担给付保险金的责任.根据保险合同第4.2条保险事故通知条款约定，如投保人、被保险人或受益人故意或因重大过失未及时通知本公司，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，本公司对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任。据原告起诉状所称，保险事故发生在2019年8月8日，但投保人和被保险人并未及时将保险事故及时通知答辩人，原告向答辩人实际索赔的时间为2020年1月14日，距离事故发生已经超过5个月，导致答辩人客观上无法对事故性质、原因等进行查勘，因此，按照保险合同第4.2条之约定，答辩人有权对无法确定的部分不承担给付保险金的责任。综上所述，原告的诉请没有事实和法律依据，请求法院依法驳回。

第三人陕西德艺园林景观有限公司述称，原告是我们公司农民工，在2019年8月8日施工时不慎摔伤，项目部进行积极治疗并垫付医疗费，因我公司购买了建筑工程团体意外伤害险，事故发生后给保险公司报案，在原告伤愈出院后，保险公司与2019年12月31日赔付了保险金额39920.33元，我们公司基于人道补偿原告三万。

经审理查明，新华保险保险单载明，投保人系第三人德艺公司，保险期间为2019年3月14日至2019年8月31日，主险名称为建筑工程团体意外伤害保险，每人的保险金额为50万元，被保险人人数为50人。被保险人为在施工工程项目中从事管理或作业，并与施工企业建立劳动关系的人员，施工项目名称为沣东i立方项目景观工程，该保险单保险公司签章处加盖新华人寿保险公司保险合同专用章，销售机构为雁塔支公司。

建筑工程团体保险投保单载明投保人与被保险人关系系雇佣关系。该投保单投保人声明载明贵公司已向我单位提供保险条款，说明保险合同内容，特别提示并明确说明了免除或减去保险人责任的条款（包括责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或给付等）。我单位已认真阅读并充分理解保险条款，对保险责任、责任免除、保险事故通知等保险条款的各项概念、内容及其法律后果均已了解且同意遵守，凡本投保单及被保险人人名清单所填写各项内容均属真实，我单位投保本保险已取得所有被保险人同意。

***2019年8月8日被送往西安医学院第一附属医院住院治疗，住院19天，出院诊断为左侧多发肋骨骨折、肺挫伤、腰椎横突骨折、肺大泡。

2019年10月15日第三人德艺公司向被告新华人寿保险公司出具事故情况说明，称***是其沣东i立方项目景观工程石材工队工人，2019年8月8日上午在施工过程中不慎摔伤，到西安医学院第一附属医院就医治疗……

2019年11月12日甲方龙志云与乙方***签订《和解协议书》，该协议书部分内容约定，乙方确认其在住院期间的医疗费54676.69元由甲方支付，此费用乙方配合甲方报保险理赔，由保险公司赔偿给甲方；由甲方一次性赔偿给乙方共计3万元，不包括新华保险公司保险赔偿金；甲方必须配合乙方去新华保险公司领取保险赔偿金，并提供保险理赔的相关材料；上述第三条约定的费用在本协议签订之日，甲方向乙方支付，乙方应收到相应款项后向甲方出具收条；甲方确认本协议签订之日收到乙方清单原件、医疗票据原件；乙方领取保险赔偿金以后，此协议生效，乙方在保险理赔时，未能评定伤残等级，造成保险公司不予赔付伤残赔偿金，与甲方及项目部、德艺公司无关……

同日***出具收条称收到龙志云赔偿款工伤3万元。龙志云系德艺公司沣东i立方项目景观工程工作人员。

2019年12月31日案外人通联支付网络服务股份有限公司向第三人德艺公司转账39920.33元，用途为新华人寿保险。该部分费用系赔付医疗费用。

2020年1月14日***递交索赔申请书。

2020年12月10日西安市中心医院出具的医学诊断书载明，新华人寿保险公司陕西分公司系委托单位，被诊断人***的诊断结论为左侧多发肋骨骨折（4-12）、肺挫伤、肺大泡、符合公司胸部损伤导致大于等于8根肋骨骨折、9级。

2021年1月29日新华人寿保险公司陕西分公司作出《理赔决定通知书》，该通知书理赔结论载明不予给付残疾保险金，具体理由是本次出险无法提供安检证明，不构成赔偿条件。

《新华人寿保险股份有限公司建筑工程团体意外伤害保险条款》第1.2条投保范围约定，被保险人范围：除另有约定外，凡年满16周岁，不满66周岁，身体健康能正常工作或正常劳动、与投保人有劳动关系或其他保险利益、在投保人的建设施工工程项目中从事管理或工作的人员可作为被保险人参加本保险。该保险条款第2.3.1条意外伤害残疾保险金约定，被保险人自意外伤害发生之日起180日内，因该意外伤害导致本合同所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）》所列伤残程度之一的，本公司按写了公示计算并给付意外伤害残疾保险金：意外伤害残疾保险金=该被保险人的保险金额×伤残程度等级相对应的给付比例，被保险人应在治疗结束后进行残疾鉴定；如被保险人自意外伤害发生之日起180日后治疗仍未结束，则按第180日的情况进行残疾鉴定，并据此按上述公司计算并给付意外伤害残疾保险金。该保险条款第4.2条保险事故约定，投保人、被保险人或受益人应于直到保险事故发生之日起10日内通知本公司。如故意或因重大过失未及时通知本公司，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，本公司对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但本公司通过其他途径依据及时知道或应当及时知道保险事故发生，或虽未及时通知但不影响本公司确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。该保险条款第4.3条保险金的申请第2款约定，申请意外伤害残疾保险金时，由被保险人作为申请人填写保险金给付申请书，并提供下列证明和资料…（4）建筑安全主管部门出具的事故证明（经本公司同意，也可提供由其他相关机构出具的事故证明）；（5）投保人出具的与被保险人的劳动关系证明或其他符合本公司要求的证明；（6）所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。该保险条款伤残程度等级相对应的给付比例表载明9级伤残程度对应的给付比例为20%。

上述事实有，保险单、事故情况说明、西安医学院第一附属医院住院病案、西安市中心医院医学诊断书、建筑工程团体意外伤害保险条款《阅读指引》、理赔决定通知书、建筑工程团体保险投保单、法人客户身份基本信息登记表、声明、建筑工程团体意外伤害保险条款、索赔申请书及索赔申请须知、和解协议书、中国建设银行单位客户专用回单、收条及庭审笔录等在卷佐证，并经当事人当庭质证，可以作为认定案件事实的依据。

本院认为，本案的争议焦点有：1.***与第三人德艺公司是否存在劳动关系或雇佣关系或是与案外人龙志云存在雇佣关系；2.本案的被保险人范围是仅与第三人德艺公司存在劳动关系的人员还是包括雇佣人员；3.投保人、被保险人有无在事故发生时及时通知保险人；4.保险金的申请是否需要建筑安全主管部门出具的事故证明，没有该事故证明是否不构成赔偿条件；5.本案保险合同的合同相对人是谁。

1.关于***与第三人德艺公司是否存在劳动关系或雇佣关系或是与案外人龙志云存在雇佣关系的问题，第三人德艺公司最早于2019年10月15日向被告新华人寿保险公司出具事故情况说明时就称***系其沣东i立方项目景观工程石材工队工人，而此后案外人龙志云才与***签订《和解协议书》，庭审中第三人德艺公司称龙志云与***均系其公司雇佣人员，***系龙志云介绍来的，且龙志云系小组长，为了不影响公司和公司甲方形象利益，公司让龙志云出面处理这个事情。无证据证明龙志云与第三人存在承揽关系或建设工程分包合同关系，故本院认定***与第三人德艺公司存在雇佣关系或是劳务关系，而非劳动关系。

2.关于本案的被保险人范围是仅与第三人德艺公司存在劳动关系的人员还是包括雇佣人员的问题，保险单中约定被保险人为在施工工程项目中从事管理或作业，并与施工企业建立劳动关系的人员，但《建筑工程团体意外伤害保险条款》第1.2条投保范围约定，被保险人范围为与投保人有劳动关系或其他保险利益、在投保人的建设施工工程项目中从事管理或工作的人员可作为被保险人参加本保险。由此可知被保险人并非仅系与投保人存在劳动关系的人员，还包括在投保人的建设施工工程项目中从事管理或工作的人员。且第三人德艺公司在建筑工程团体保险投保单中明确写明投保人与被保险人关系雇佣关系，因此保险人在合同订立时已经知道或明知投保人与被保险人情况，故发生保险事故，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

3.关于投保人、被保险人有无在事故发生时及时通知保险人的问题。第三人德艺公司称事故发生的第二天即通知了保险公司，但未提交证据，***也未提交证据证明保险事故发生后投保人或被保险人及时通知了保险人，但保险人已向第三人德艺公司赔付了***的医疗费用，因此可侧面说明第三人德艺公司在保险事故发生后及时通知了保险人，否则保险人不会向第三人德艺公司赔付，如本次保险事故尚存在性质、原因、损失程度等难以确定的问题，责任也在保险人，故本院认定投保人在保险事故发生后及时通知了保险人。保险人无证据证明***存在保险人责任免除的情形。

4.关于保险金的申请是否需要建筑安全主管部门出具的事故证明，没有该事故证明是否不构成赔偿条件的问题，《建筑工程团体意外伤害保险条款》第4.3条保险金的申请第2款约定，申请意外伤害残疾保险金时，由被保险人作为申请人填写保险金给付申请书，并提供下列证明和资料…（4）建筑安全主管部门出具的事故证明（经本公司同意，也可提供由其他相关机构出具的事故证明），《中华人民共和国安全生产法》及《建设工程安全生产管理条例》有相关规定，生产经营单位发生安全事故的，应当及时上报案件部门，不得瞒报迟报谎报，但此属于管理性的强制规范，《建筑工程团体意外伤害保险条款》约定此条的目的不是为了实现行政管理，而是证明事故的发生，而根据本案证据事故情况说明、西安医学院第一附属医院住院病案、诊断书、和解协议书等，可以确定保险事故确已发生，且《建筑工程团体意外伤害保险条款》该条的括号中也称，经本公司同意，也可提供由其他相关机构出具的事故证明，且保险人也赔付了医疗费，说明其对保险事故的发生是认可的，故本院认定就本案而言即便无建筑安全主管部门出具的事故证明，但保险人仍应进行赔偿。

5.关于本案保险合同的相对人是谁的问题，该保险单保险公司签章处加盖新华人寿保险公司保险合同专用章，销售机构为雁塔支公司。经查雁塔支公司的企业类型系股份有限公司分公司(非上市)，其总公司为新华人寿保险公司，本案系保险合同纠纷，而非买卖合同关系，且分公司不具有法人资格，其民事责任由公司承担，故本院认定保险合同相对人为新华人寿保险公司。

《建筑工程团体意外伤害保险条款》第2.3.1条意外伤害残疾保险金约定，意外伤害残疾保险金=该被保险人的保险金额×伤残程度等级相对应的给付比例，被保险人的保险金额为50万元，九级伤残对应的给付比例为20%，故新华人寿保险公司应当向***赔付意外伤害残疾保险金10万元。

另本案所涉保险主险名称为建筑工程团体意外伤害保险，《建筑工程团体意外伤害保险条款》第6.6条意外伤害是指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且主要原因导致的身体伤害，显然***本次受伤属于意外伤害。

综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十二条、第十六条、第二十一条、第二十三条、《中华人民共和国公司法》第十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决如下：

一、被告新华人寿保险股份有限公司于本判决生效之日起十日内向原告***赔付意外伤害残疾保险金10万元。

如果未按判决指定的期限履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条及相关司法解释之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

二、驳回原告***的其他诉讼请求。

案件受理费2300元，由被告新华人寿保险股份有限公司负担。原告已向本院预交案件受理费，被告新华人寿保险股份有限公司在履行本判决确定的金钱给付义务时一并向原告支付2300元。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人人数提出副本，上诉于陕西省西安市中级人民法院。

审判员　　雷君

二〇二一年九月十日

书记员贺哲

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