中国人民财产保险股份有限公司宜昌市夷陵支公司、宜昌富海建设工程有限公司人身保险合同纠纷民事二审民事判决书

湖北省宜昌市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2022）鄂05民终2501号 上诉人（原审被告）:中国人民财产保险股份有限公司宜昌市夷陵支公司，住所地宜昌市夷陵区发展大道200号办公楼1-2楼层。 负责人：**，该支公司经理。 委托诉讼代理人：**，湖北龙禧律师事务所律师。 委托诉讼代理人：***，湖北龙禧律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：宜昌富海建设工程有限公司，住所地宜昌市夷陵区东辰试验区***村3组晨光路9号。 法定代表人：***，该公司执行董事。 委托诉讼代理人：***，湖北辨和辩律师事务所律师。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司宜昌市夷陵支公司（以下简称人保财险夷陵支公司）因与被上诉人宜昌富海建设工程有限公司（以下简称富海建设公司）人身保险合同纠纷一案，不服湖北省宜昌市夷陵区人民法院（2022）鄂0506民初712号民事判决，向本院提起上诉。本院于2022年6月13日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 人保财险夷陵支公司上诉请求：1.撤销一审判决，改判人保财险夷陵支公司赔偿富海建设公司保险金60000元。2.本案上诉费用由富海建设公司承担。事实和理由：一、一审法院将超过保险期间的医疗费判决由人保财险夷陵支公司承担，无法律依据。案涉保险合同保险期间为2018年9月11日0时起至2019年12月5日24时止，故人保财险夷陵支公司承担的保险责任仅限于该时间内，对于超过该期间产生的费用，不属于保险人的赔偿范围。伤者***第三次住院即2021年9月22日住院的医疗费34699.8元，不应由保险人承担。二、一审法院将***第一次、第二次住院产生的非医保用药费18907.16元判决由人保财险夷陵支公司承担，违背了双方合同约定。案涉保险单特别约定“本公司按照社会基本医疗保险用药及赔偿标准核定医疗费用，且住院医疗费扣除100元后按80%核赔含500元门急诊”。非医保用药费用不属于案涉保险赔偿范围，且相应条款已明确告知投保人，根据夷陵区社会保险事业管理局审批，***第一次、第二次住院期间的非医保用药费18907.16元，余下费用已经由工伤基金予以赔付。因此，该部分同样也不属于人保财险夷陵支公司的赔偿范围。 富海建设公司辩称，按照保险合同约定，凡是保险期间2018年9月11日0时起至年12月5日24时止，在案涉工地所发生的施工人员伤亡、残疾医疗给付，保险公司都应该按照合同约定全面赔偿。关于核定医疗费用的问题，实际上保险公司理赔的金额是总费用减去100元后乘以80%的余额。人保财险夷陵支公司提出的上诉理由不能成立。请求二审人民法院依法驳回上诉，维持原判。 富海建设公司向一审法院起诉请求：1．判令人保财险夷陵支公司依照合同约定立即赔付富海建设公司医药费46587元、残疾赔偿金60000元、***定费800元，计107387元；2.判令人保财险夷陵支公司承担本案诉讼费。 一审法院认定事实：富海建设公司因承建位于宜昌市夷陵区宜昌××期建设项目工程，向人保财险夷陵支公司投保《建筑施工人员团体意外伤害保险》，保险单载明：保险期间自2018年9月11日零时起至2019年12月5日二十四时止；除本合同另有约定外，身故保险金以外的其他保险金受益人为被保险人本人；保障内容为1．按照《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》意外身故、残疾给付每人保险金额600000元，每次意外伤害限额5000000元，2．按照《附加建筑施工人员意外伤害医疗保险条款（2012版）》意外医疗费用补偿每人保险金额50000元，每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额100元，给付比例80%。2018年10月20日，富海保险公司向人保财险夷陵支公司支付保险费60000元。2019年5月17日，富海建设公司在宜昌北汽贸城二期项目工地的建筑工人***因意外受伤被送往宜昌市夷陵医院治疗，经诊断为：***粉碎性骨折。出院医嘱：患肢3月内禁忌负重，术后3周拆线，全休3月，加强营养，3月内每4***一次；对症处理，不适随诊，骨折愈合后行内固定物取出术。***为此住院54天。同年8月8日，***因“***骨折术后2月余，切口红肿不愈合2月余”前往宜昌市第一人民医院住院治疗，住院64天。同年12月27日，***因“***骨折术后7月余，切口红肿不愈合7月余”前往宜昌市第一人民医院住院治疗，住院239天。2021年5月8日，***向宜昌市夷陵区社会保险事业管理局申报审批工伤人员伤残待遇。经审核，***三次住院共计支出医药费121180.63元，其中工伤保险基金同意支付102273.47元，不属支付范围医疗费用18907.16元。2021年9月22日，***因“***外侧流水破溃2年余”前往宜昌市第一人民医院住院治疗，住院42天。***为此支出医疗费34699.8元。2022年3月2日，***委托宜昌市夷陵医院法医***定所对其伤残等级进行鉴定。同年3月3日，宜昌市夷陵医院法医***定所作出鄂宜昌夷陵医院鉴［2022］临鉴字第19号《鉴定意见书》，对***伤残等级评定为十级。原告富海建设公司为此支出鉴定费800元。2022年1月24日，经宜昌市夷陵区劳动人事争议仲裁委员会调解，***与富海建设公司就工伤待遇达成调解。同年3月2日，***向富海建设公司出具《权益转让确认书》，将其对人保财险夷陵支公司承报的团体意外伤害保险（保单号ＰＥＣＪ20184205000000××××）中的所有权益转让给富海建设公司。富海建设公司遂向法院起诉。 一审法院认为，富海建设公司为其承建的宜昌北汽贸城二期建设项目建筑施工人员在人保财险夷陵支公司处购买了团体意外伤害保险，并足额支付保险费，双方保险合同关系依法成立并有效。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十三条“保险事故发生后，受益人将与本次保险事故相对应的全部或部分保险金请求权转让给第三人，当事人主张该转让行为有效的，人民法院应予支持，但根据合同性质、当事人约定或者法律规定不得转让的除外”之规定，***作为本次人身意外伤害保险中的受益人，自愿将其对人保财险夷陵支公司享有的保险权益转让给富海建设公司，符合法律规定，富海建设公司受让相关权益后，有权以自己名义向人保财险夷陵支公司理赔。人保财险夷陵支公司关于富海建设公司主体不适格的意见，与法不符，一审不予采信。***意外伤害发生在保险期间内，故人保财险夷陵支公司应当按照合同约定，履行理赔义务。根据保单号为ＰＥＣＪ20184205000000××××的《建筑施工人员团体意外伤害保险》中“保障内容”第1项“保障项目：意外身故、残疾给付，每人保险金额600000元”及“特别约定”第5项“本公司按照社会基本医疗保险用药及赔偿标准核定医疗费用，且住院医疗费扣除100后按80%核赔含500元门急诊”的约定，人保财险夷陵支公司应当按照约定向富海建设公司理赔***因伤支出的医药费及残疾赔偿金。本案中，***因伤支出医疗费34699.8元及工伤待遇未予赔偿的医疗费18907.16元，共计53606.96元，人保财险夷陵支公司未对***住院用药情况提出异议，故人保财险夷陵支公司应当理赔医药费42805.57元［（53606.96元-100元）×80%］，富海建设公司请求的医药费计算有误，超出部分一审法院不予支持。人保财险夷陵支公司认为前述医药费超出保险期间，根据《附加建筑施工人员意外伤害医疗保险条款（2012版）》“超出保险期间仍在住院治疗的，自保险期间届满次日起计算，至出院之日止，最长以90日为限”之规定，不应当承担保险责任，庭审中，人保财险夷陵支公司为了证明该主张，提供了2009版医疗保险条款但未提供2012版的医疗保险条款，但不论哪一版的医疗保险条款，均属格式条款，人保财险夷陵支公司作为提供格式条款一方，不合理地免除或减轻了其应当承担的责任，根据《中华人民共和国民法典》第四百九十七条“有下列情形之一的，该格式条款无效：（一）…（二）提供格式条款乙方不合理地免除或者减轻其责任、加重对方责任、限制对方主要权利”之规定，属无效条款，不具有法律约束力。故人保财险夷陵支公司依照无效条款主张对超出保险期间产生的医药费不承担保险责任的观点不能成立，一审法院不予采信。***因本次意外伤害，构成十级伤残，故人保财险夷陵支公司应当支付残疾赔偿金60000元（600000元×10%）。富海建设公司为***评定伤残等级支出鉴定费800元，该费用系进行保险理赔所必须支出之费用，应当由人保财险夷陵支公司一并赔偿。人保财险夷陵支公司辩称鉴定费不属于保险理赔范围的意见，无事实及法律依据，一审法院不予采信。综上，人保财险夷陵支公司应当向富海建设公司支付保险理赔款共计103605.57元（42805.57元＋60000元＋800元）。一审法院遂依照《中华人民共和国民法典》第四百六十五条、第四百九十七条第（二）项、第五百零九条、《中华人民共和国保险法》第十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十五条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十三条之规定，判决：一、人保财险夷陵支公司于本判决生效后立即向富海建设公司支付保险理赔款共计103605.57元。二、驳回富海建设公司的其他诉讼请求。如果未按判决书指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1224元（已减半收取），由人保财险夷陵支公司负担。 二审中，当事人未向本院提交新的证据。 二审审理查明，一审法院认定的事实属实，本院予以确认。 本院认为，一、案涉《建筑施工人员团体意外伤害保险保险单》记载：“《附加建筑施工人员意外伤害医疗保险条款（2012版）》意外医疗费用补偿每人保险金额50000元，每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额100元，给付比例80%”。富海建设公司主张人保财险夷陵支公司赔偿***在保险期间内发生意外伤害事故产生的医疗费用，符合上述保险条款记载的保险责任范围。人保财险夷陵支公司提出***第三次住院期间产生的医疗费用超过了保险责任范围的上诉理由，其在一审、二审中均未提交相应的保险条款约定，其在一审中提交的《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》，显然不能达到其证明目的，该上诉理由本院不予支持。二、案涉《建筑施工人员团体意外伤害保险保险单》记载：“特别约定5、本公司按照社会基本医疗保险用药及赔偿标准核定医疗费用，且住院医疗费扣除100后按80%核赔含500元门急诊”。人保财险夷陵支公司据此提出***第一次、第二次住院产生的非医保用药费用18907.16元，不应由人保财险夷陵支公司承担的上诉理由。本院认为，即使双方在保险条款之外特别约定了按照基本医疗保险用药标准核定医疗费用的赔偿金额，但对于被保险人超出基本医疗保险范围的医疗支出，保险人仍应给付保险金，保险人仅在有证据证明被保险人支出的费用超过了基本医疗保险同类医疗费用标准时，对于超出部分，保险人可以拒赔。由此可见，不能简单的将超过基本医疗保险医疗费用标准理解为超过基本医疗保险用药和治疗范围。具体到本案，人保财险夷陵支公司主张核减非医保费用，仅针对超出基本医疗保险范围的医疗费用主张予以核减，并未举证证明其主张核减的医疗支出是否超过了基本医疗保险同类医疗费用标准，其未达到举证证明标准。本院对人保财险夷陵支公司要求扣除非医保治疗费用的上诉理由不予支持。 综上所述，人保财险夷陵支公司提出的上诉请求不能成立，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第一项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费870.14元，由中国人民财产保险股份有限公司宜昌市夷陵支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长　　*** 审判员　　*** 审判员　　*** 二〇二二年七月二十一日 书记员　　钱　诚