某某与阳光财产保险股份有限公司重庆市巫溪支公司意外伤害保险合同纠纷一审民事判决书

重庆市巫溪县人民法院

民 事 判 决 书

(2020)渝0238民初1557号

原告：***，女，1963年9月9日出生，住重庆市巫溪县。

委托诉讼代理人：周定伟，重庆三真律师事务所律师。

委托诉讼代理人：杨永志，重庆三真律师事务所律师。

被告：阳光财产保险股份有限公司重庆市巫溪支公司，住所地重庆市巫溪县泰和大酒店**楼**第**，统一社会信用代码91500238059852320G。

负责人：姚世清，系该公司经理。

委托诉讼代理人(特别授权)：张莉，女，1984年12月1日出生，住重庆市万州区。

第三人：重庆云瑞建筑工程有限公司，住所地重庆市云阳县双江街道外滩广场碧水豪园**BF-41、BF-43，统一社会信用代码9150023569926106XF。

法定代表人：张亮云，系该公司总经理。

委托诉讼代理人(特别授权)：张帮军，男，1973年8月27日出生，住重庆市巫溪县。

原告***与被告阳光财产保险股份有限公司重庆市巫溪支公司(以下简称“阳光保险巫溪支公司”)、重庆云瑞建筑工程有限公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年6月10日立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理，原告***及其委托诉讼代理人周定伟、杨永志，被告阳光保险巫溪支公司的委托诉讼代理人张莉、第三人重庆云瑞建筑工程有限公司的委托诉讼代理人张帮军到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告***向本院提出诉讼请求：1.判决被告向原告支付意外伤害保险赔偿金4万元，支付医疗费14431.73元(已产生医疗费9631.73元+后续医疗费4800元)，共计54431.73元；2.本案诉讼费由被告承担。事实及理由：2018年10月25日起原告被第三人招聘在“巫溪县2018年金鱼水库至青庄片区饮水安全巩固提升工程”处做工，2019年2月17日，原告在做工时受伤，经巫溪县人民医院、安康医院诊断为：左腓骨近端粉碎性骨折、左胫骨远端粉碎性骨折，花去医疗费9631.73元。2019年6月23日原告委托重庆市渝东司法鉴定中心鉴定，确定伤者***构成十级伤残，还需后续治疗费4800元。第三人于2018年10月11日在被告处购买了《阳光意健险组合产品保险》，双方签订了书面保险合同，该保险合同生效日期为2018年10月12日至2019年10月11日止。该保险合同约定：意外伤害医疗保险限额为2万元，十级伤残赔偿金为4万元，受益人为原告。原告认为，第三人在被告公司购买了《阳光意健险组合产品保险》人身意外伤害险，原告***在施工现场受伤，2019年6月23日经鉴定构成十级伤残。按照保险合同被告应赔偿原告伤残保险金及医疗费。原、被告多次协商未果，故原告依法提起诉讼。

被告阳光保险巫溪支公司辩称，原告是被保险人，对其受伤事实没有异议。对赔偿金额有异议，已产生的医疗费按保险合同约定计算。对原告自行委托鉴定机构出具的鉴定意见不认可，对第二次鉴定的后期治疗费1万元不认可，合同约定的是事故发生之日起180日内支出的，符合社会医疗保险支付标准的医疗费用。

第三人重庆云瑞建筑工程有限公司述称，对原告主张的事实及诉讼请求没有异议。

经审理查明，***2019年2月17日在重庆云瑞建筑工程有限公司承建的巫溪县2018年金鱼水库至青庄片区饮水安全巩固提升工程务工受伤，伤后因治疗支付门诊医疗费989.13元，其中自费197.80元，支付住院医疗费8660.76元，其中自费1050.49元，医保报销4472.81元。***于2019年6月20日委托重庆市渝东司法鉴定中心巫溪分所对其伤残程度、康复费用进行鉴定，该所按照《人身保险伤残评定标准》于2019年6月23日作出如下鉴定意见：1、被鉴定人***左下肢的伤残程度系十级伤残。2、被鉴定人***后期行康复对症治疗的费用约需人民币肆仟捌佰元。在诉讼过程中，被告阳光保险巫溪支公司申请对***的伤残等级、后期行康复治疗费用进行重新鉴定，经本院审查予以准许。本院于2020年6月29日委托重庆法正司法鉴定所进行鉴定，该所于2020年8月26日作出如下鉴定意见：1、依照《人身保险伤残评定标准》，***左下肢胫腓骨骨折未达最低伤残等级评级标准。2、***后期康复费用约需人民币10000元(壹万圆)。

重庆云瑞建筑工程有限公司就案涉工程向阳光保险巫溪支公司投保团体意外险和健康险，阳光保险巫溪支公司于2018年10月11日签发阳光意健险组合产品保险保险单，上面载明合同保险期间自2018年10月12日零时起至2019年10月11日二十四时止，被保险人为***。主险是建筑工程团体意外伤害保险A款条款(2014版)，保险金额为40万元，附加险是附加建筑工程团体意外伤害医疗保险条款（2010版），保险金额为2万元。附加建筑工程团体意外伤害医疗保险条款（2010版）第六条约定：在本附加保险合同保险期间内，被保险人在从事建筑施工或者与建筑施工相关的工作、在施工现场或施工期内指定的生活区域的，遭受主保险合同保险责任范围内的意外伤害事故，就被保险人在该次意外伤害事故发生之日起180日内支出的，符合保险单签发地的社会医疗保险（指城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险、公务员医疗补助、城乡医疗救助等非商业性质保险）药品目录、诊疗项目目录以及服务设施范围和支付标准的必需的医疗费用(以下简称“医疗费用”)。该条款还约定，若被保险人未从其它保险计划或任何其他途径取得医疗费用补偿，那么，保险金=(医疗费用-免赔额)×赔付比例。若被保险人已从其它保险计划或任何其他途径取得医疗费用补偿，那么，A=（医疗费用-免赔额）×赔付比例；B=医疗费用-已取得的医疗费用补偿。若A小于或等于B则保险金=A若A大于B，则保险金=B。保险单上载明：意外伤害医疗保险金，每次事故免赔200元，200元以上的医疗费用是必需的、符合保单签发地社会医疗保险规定可报销的医疗费用，按80%比例进行给付。

第三人重庆云瑞建筑工程有限公司认可收到保险单，投保时被告就免责条款进行了明确的说明义务。

上述事实，有原告提交的原告身份证复印件、保单、司法鉴定意见书、简易劳动合同、证明、工资发放表、巫溪县安康医院病历、医疗费用发票，被告举示的阳光财产保险团体意外险和健康险投保单、建筑工程团体意外伤害保险A款条款(2014版)、附加建筑工程团体意外伤害医疗保险条款（2010版）、理赔申请书、医疗费用审核单、重庆市基本医疗保险个人住院费用结算表、意健险理赔授权委托书以及到庭当事人的陈述在卷佐证，足以认定。

本院认为，第三人重庆云瑞建筑工程有限公司与被告之间的保险合同成立并生效。被告认可原告是被保险人，经本院审查，符合合同约定，本院予以照准。本案争议焦点一是原告主张意外伤害赔偿金4万元能否得到支持，二是医疗费的理赔金额。

关于焦点一。原告自行委托鉴定机构鉴定其伤残等级为十级，后经被告申请本院委托重庆法正司法鉴定所进行重新鉴定，***左下肢胫腓骨骨折未达最低伤残等级评残标准，故原告的该项主张，本院不予支持。

关于焦点二。原告受伤后，产生门诊医疗费989.13元，其中自费197.80元，产生住院医疗费8660.76元，其中自费1050.49元，由医保报销4472.81元。按照合同约定自费部分不在理赔范围内。对于后期医疗费问题，虽然重庆法正司法鉴定所的鉴定意见为1万元，但是该费用并未实际产生，也不符合合同约定，对于原告的该项诉讼请求，本院不予支持。结合保险合同约定的两种赔偿方式，A=[(门诊989.13元-自费197.80元=791.33)+（住院8660.76元-自费1050.49元=7610.27）-免赔200元]×80%=6561.28元。B=791.33元+7610.27元-医保报销部分4472.81元=3928.79元。A小于B，故被告应就医疗费向原告理赔3928.79元。

综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条的规定，判决如下：

一、被告阳光财产保险股份有限公司重庆市巫溪支公司于本判决生效之日起十日内向原告***给付保险金3928.79元；

二、驳回原告***的其他诉讼请求。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

本案案件受理费580.40元，由原告***负担180元，被告负担400.40元；鉴定费2150元，由原告***负担1000元，被告负担1150元。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第二中级人民法院。

审判员　　张成木

二〇二〇年九月二十四日

书记员　　曾钰淋