中华联合财产保险股份有限公司丹东中心支公司、某某和等意外伤害保险合同纠纷民事二审民事判决书

辽宁省丹东市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2022）辽06民终119号 上诉人（原审被告）：中华联合财产保险股份有限公司丹东中心支公司，住所地丹东市元宝区县前街**小区四号楼1-4号。 负责人：***，总经理。 委托诉讼代理人：**，辽宁中天律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：**和，男，1962年7月15日出生，满族，住宽甸满族自治县。 委托诉讼代理人：***，辽宁兴达律师事务所律师。 原审第三人：丹东市建筑工程集团股份有限公司，住所地丹东市元宝区兴隆街12号。 法定代表人：***，经理。 委托诉讼代理人：及磊，辽宁中天律师事务所律师。 委托诉讼代理人：***，辽宁中天律师事务所律师。 上诉人中华联合财产保险股份有限公司丹东中心支公司（以下简称联合财险公司）因与被上诉人**和、原审第三人丹东市建筑工程集团股份有限公司（以下简称建筑公司）意外伤害保险合同纠纷一案，不服辽宁省宽甸满族自治县人民法院（2021）辽0624民初2002号民事判决，向本院提起上诉。本院于2022年1月13日立案后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。上诉人联合财险公司的委托诉讼代理人**，被上诉人**和的委托诉讼代理人***，原审第三人建筑公司的委托诉讼代理人及磊、***到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 联合财险公司上诉请求：依法撤销原审判决，依法改判驳回被上诉人的诉讼请求或将此案发回重审；一、二审案件受理费由被上诉人负担。事实和理由：一、原审法院认定事实不清，证据不足。本案案由为意外伤害保险合同纠纷，原审第三人在一审中述称其与被上诉人不存在雇佣关系，被上诉人由***招工雇佣开资。原审第三人对被上诉人如何受伤不清楚。一审中，被上诉人没有提供出险经过的证据，***也没有参加诉讼，无法确定事故发生原因及经过，进而无法确定被上诉人损失是否属于保险赔偿范围。二、一审法院判令上诉人赔偿被上诉人医疗费30000元，无事实依据。被上诉人未向原审法院提供住院费收据原件，无法确定真实花费，故在上述事实未予查清的情况下，原审法院判令上诉人赔偿医疗费30000元，依据不足。据***叙述，在被上诉人住院期间***曾为被上诉人支付医疗费8000元，而被上诉人在本次诉讼中未如实**，一审中也未扣除被上诉人已从***处获得的8000元赔偿。三、对于原审鉴定结果无法认同，按照本公司团体意外伤害保险B型条款(2014版)中约定残疾鉴定标准以《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》(GB/T16180-2006)为准，原审司法鉴定意见书依据的是《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》(GB/T16180-2014)为标准，违反合同约定，本公司对于该鉴定结果无法认同。 **和辩称，原判认定事实清楚，证据充分，应予维持。保单、官网均载明被保险人为被上诉人，且事发地点及期限均在上诉人承保地点和保险期内，上诉人亦承认事发后向其报案，并派人到医院了解情况。医院收据原件被被上诉人工作人员拿走，上诉人提供虽为复印件，但加盖医院公章，等同于原件。是否垫付8000元，与本案无关联性。虽然保险合同中载明了鉴定标准，但已经被新的鉴定标准所替代。故鉴定机构按照最新标准进行鉴定，符合法律规定。 建筑公司述称，原审第三人与被上诉人之间不存在雇佣关系，被上诉人由案外人雇佣，保险费用也是由案外人实际出资，一审中第三人**在被上诉人受伤后，案外人作为雇主垫付了相应的治疗费用8000元左右，故为查明案件事实，应追加案外人参加诉讼，其他的观点同意上诉人的意见。 **和向一审法院起诉请求：被告赔偿原告医疗费44228.82元、残疾赔偿金15000元，共计69228.82元；被告承担诉讼费。 一审法院认定事实：原告系宽甸武装部协勤民兵。2019年10月22日，原告通过同为协勤民兵的本组村民***介绍，在案外人***安排下，在原告居住地附近、第三人承建的边海防铁栅栏新建工程四标段项目“鸭江村东江哨所铁栅栏基础工程”修建护栏网，***负责记工，按天计算报酬，每天150元，待工程结束结算报酬。同日，第三人作为投保人为原告等人在被告中华联合财产保险股份有限公司丹东中心支公司投保了团体意外伤害保险，保险期间2019年10月23日0时起至2019年12月22日24时止。保险项目为团体意外伤害保险B型（2014版）每人保额300000元、附加意外伤害医疗保险每人保额30000元，特别约定：附加意外伤害医疗保险免赔额100元，赔付比例80%。2019年10月23日，原告在施工地点被石头砸伤，到宽甸县中心医院住院治疗，产生医疗费用共计44228.22元。经丹东市中心医院法医司法鉴定所鉴定，根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准，原告**和右腓骨远端骨折，构成九级伤残。 一审法院认为：原告系涉案团体意外伤害保险合同的被保险人，保险条款约定残疾保险金受益人为被保险人本人，事故发生在保险期内，故本案原告作为被保险人在工作中受到意外伤害应当根据保险合同约定获得赔偿。被告应当按合同约定对原告予以理赔。原告医疗费损失共计44228.22元，扣除免赔额100元后，按80%比例赔付额计算超过保险合同约定的30000元意外伤害医疗保险保额，被告应当按30000元予以赔付原告医疗费用。原告九级伤残，根据保险合同约定，被告应赔付原告15000元（300000元×5%）。 一审法院判决：一、被告中华联合财产保险股份有限公司丹东中心支公司于本判决生效后十五日内赔付原告**和45000元；二、驳回原告其他诉讼请求。案件受理费1692元，由被告负担，鉴定费1130.6元，由被告负担。 二审期间，各方当事人均未提供新证据。 本院审理查明的事实除与一审法院查明的事实相同外，另查明案外人***为被上诉人垫付医疗费8000元。 本院认为，关于上诉人主张的被上诉人医疗费问题，经本院核查，被上诉人认可已收到案外人***给付的医疗费8000元，本院依法予以扣减。被上诉人花费的医疗费共计44228.22元，扣除免赔额100元，再扣除案外人垫付的8000元，按80%比例赔付额为28902.58元，故上诉人应当赔付被上诉人的医疗费为28902.58元。上诉人该主张合理，本院予以支持。一审认定有误，本院予以纠正。 关于上诉人主张被上诉人与第三人不存在雇佣关系一节，因上诉人作为投保人的《团体意外伤害保险》B型（2014）版中，已明确约定了被保险人包括被上诉人，该约定与被上诉人的身份关系无关联性，故对上诉人该主张，本院不予支持。至于上诉人对被上诉人发生人身伤害是否属于保险赔偿范围的异议，上诉人未提供证据予以证明，本院不予支持。 关于上诉人主张的鉴定标准问题。因中华人民共和国劳动和社会保障部、卫生部于2014年9月3日共同发布的《劳动能力鉴定职工工伤于职业病致残等级》GB/T16180-2014，已代替2006年11月2日发布的GB/T16180-2006，鉴定部门按照新标准进行鉴定并无不当，故对上诉人该主张，本院不予支持。 综上，联合财险公司的上诉请求部分成立，本院依照《中华人民共和国保险法》第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百七十七条第一款第三项规定，判决如下： 一、撤销辽宁省宽甸满族自治县人民法院（2021）辽0624民初2002号民事判决； 二、中华联合财产保险股份有限公司丹东中心支公司于本判决生效后十五日内赔付**和43902.58元； 三、驳回**和其他诉讼请求； 四、驳回中华联合财产保险股份有限公司丹东中心支公司其他上诉请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费1692元，由**和负担41元，由中华联合财产保险股份有限公司丹东中心支公司负担1651元；鉴定费1130.6元，由中华联合财产保险股份有限公司丹东中心支公司负担。二审案件受理费1692元，由**和负担41元，由中华联合财产保险股份有限公司丹东中心支公司负担1651元。 本判决为终审判决。 审 判 长　*** 审 判 员　关　爽 审 判 员　*** 二〇二二年二月十八日 法官助理　王　杨 书 记 员　***