中国太平洋财产保险股份有限公司轮台支公司、轮台县群星建筑有限责任公司保险纠纷民事二审民事判决书

新疆维吾尔自治区巴音郭楞蒙古自治州中级人民法院 民 事 判 决 书 （2023）新28民终303号 上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司轮台支公司，住所地新疆维吾尔自治区巴音郭楞蒙古自治州轮台县团结东路天润公路佳苑1号楼114号。 负责人：***，系该公司经理。 委托诉讼代理人：其***·如则，新疆***律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：轮台县群星建筑有限责任公司，住所地新疆维吾尔自治区巴音郭楞蒙古自治州轮台县文化北路群星建筑有限责任公司新1栋6层603室。 法定代表人：***，系该公司董事长。 委托诉讼代理人：万书宏，系该公司员工。 委托诉讼代理人：***，新疆恒秉律师事务所律师。 上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司轮台支公司（以下简称太平洋保险轮台支公司）因与被上诉人轮台县群星建筑有限责任公司（以下简称群星公司）保险纠纷一案，不服新疆维吾尔自治区轮台县人民法院（2022）新2822民初700号民事判决，向本院提起上诉。本院于2023年4月7日立案后，依法组成合议庭，于2023年4月24日公开开庭进行了审理。上诉人太平洋保险轮台支公司的委托诉讼代理人其***·如则，被上诉人群星公司的委托诉讼代理人万书宏、***到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 太平洋保险轮台支公司上诉请求：1．依法撤销轮台县人民法院（2022）新2822民初700号民事判决，依法改判或发回重审；2．请求依法判令被上诉人承担本案上诉费。事实和理由：一、一审法院未查明“在工作地点因工作原因”的事实，就视同工伤情形的认定错误。首先，从一审的证据来看，没有任何相关证据显示死者属于工伤，或者满足视同工伤的情形。被上诉人作为雇主，以及作为雇主责任险的投保人，并没有提供相关证实死者在工作地点在做工作相关事宜时因意外事故或职业病导致死亡。反观本案，死者下班后在宿舍休息期间因其自身固有疾病导致死亡，这一点在上诉人与死者家属签订的《协议》中明确记载。在上诉人并未完成其举证责任证实涉案事故属于保险事故范围，且其提供的证据反证涉案事故并不满足“工作地点工作时间”的构成要件，不符合理赔条件的情形下，一审法院默认涉案事故属于保险责任范围，且错误的将上诉人关于保险责任范围的抗辩意见认定为免责抗辩，系事实认定错误。其次，死者情况明显未达到在工作时间和工作岗位突发疾病死亡或者在工作时间和工作岗位突发疾病需送医院抢救的程度。死者休息的宿舍由公司安排，离工作地点不远，是实践中常见的建筑企业因大量使用外地人员，根据实际用工情况临时提供的职工工作之余用于吃饭、休息的生活住处，其本质上与当地职工下班后回的家庭住所并无区别。死者系建筑工人，且有相对固定的工作时间，不可能在工地宿舍内履行工作职责，故死者休息的工地宿舍不属于工作岗位的合理延伸，死者的死亡不属于《工伤保险条例》第十五条第一款第（一）项规定的视同工伤的情形。二、一审法院将是否属保险责任范围的约定认定为免责条款，并援引相关的法律条款，系法律适用错误。上诉人与被上诉人签订的《雇主责任保险条款》第三条约定：“在保险期间内，被保险人的工作人员在中华人民共和国境内因下列情形导致伤残或死亡，依照中华人民共和国法律（不含香港、澳门特别行政区和台湾地区法律，下同）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；（二）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；（三）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；（四）被诊断、鉴定为职业病；（五）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；（六）在上下班途中，受到机动车事故伤害的；（七）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的；（八）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的；（九）被保险职员原在军队服役，因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到被保险人处工作后旧伤复发的；（十）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。”本案中，被上诉人在上诉人处投保了雇主责任险，双方签订的保险合同内容包括保险赔付范围、保险期限、保费数额等。上述条款系双方就保险责任范围进行的约定，通过列举的形式明确了保险人理赔的具体情形。对于此条款保险公司无需向投保人尽到明确说明的义务。免责条款系在本属于保险责任的范围内，因为出现了约定的特殊情形，保险公司限制、减轻、免除承担责任的条款。《中华人民共和国保险法》第十七条规定了保险人就保险合同中的“免除保险人责任的条款”应当对投保人履行明确说明义务。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”，即保险责任范围条款并不在保险人应当明确说明的范畴之内。一审中，上诉人援引涉案事故不属于保险条款列明的保险责任事故而非援引保险免责条款拒赔，这属于保险责任范围争议。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条的规定，不属于保险免责条款的范围，无需以保险人履行了免责条款明确说明义务才能拒赔。保险责任范围与免责条款之间的关系不限于包含关系。被保险人或受益人以相关免责条款不产生效力为由要求保险人赔付或者给付保险金的，人民法院应当审查保险条款关于保险责任范围的具体规定，以确定事故是否属于保险责任范围。事故不属于保险责任范围的，无须审查事故是否属于免责范围以及相关免责条款的效力；事故属于保险责任范围的，应进一步审查是否属于免责条款规定的情形，以及免责条款是否有效。综上，涉案事故并不属于双方约定的保险责任范围，无论保险公司是否尽到免责条款的说明义务，涉案事故在保险合同约定的保险赔偿责任范围之外，保险公司可不予赔付。一审判决未查明本案关键事实，且事实认定错误，法律适用不当，请二审法院查明事实，依法予以改判。 群星公司辩称，1．上诉人在投保时没有向被上诉人提供保险条款或者保险合同，更没有就保险条款向上诉人做任何的解释说明，根据上诉人宣传的雇主责任险，只要是公司雇佣的人员发生伤残死亡均可理赔。2．投保时上诉人没有讲是以被认定为工伤为前提，如果以认定工伤为前提，在现实中被上诉人就无需再购买该保险，直接购买工伤保险即可，增加企业的诉讼等成本，完全不符合被上诉人购买该保险的初衷。3．死者***在保险期间内死亡，原因是在工作中因身体不适返回宿舍死亡，当即报120急救，同时向保险公司报案，从发病到死亡就几个小时，事发后由上诉人协助调解与死者达成了赔偿协议，协议内容也是由上诉人相关工作人员审核后签订，并办理了退赔手续。退一步讲，该协议约定为非在工作中因工作原因死亡，但确实在工作中发病，回到宿舍后死亡。即便上诉人未提供的保险条款存在，也符合理赔条件，因为协议中约定的非因工作，而是因病死亡却是事实，但发生发病时是在工作中，且被上诉人与死者之间约定不当然对上诉人有约束力，也不能免除上诉人的保险责任，被上诉人也依约支付了补偿，被上诉人也未因此而获利。综上，上诉人的上诉请求及理由不能成立，请求驳回。 群星公司向一审法院起诉请求：1．请求依法判令被告给付原告保险理赔金200000元；2．本案诉讼费由被告承担。 一审法院认定事实：死者***系原告群星公司雇佣的工作人员，其在工作期间，原告群星公司统一为死者***在内的148名工作人员购买了一份雇主责任保险，交纳保险费共计37，148元，其中，死亡赔偿责任金额为200000元。保险期间自2021年4月11日至2022年4月10日。投保单共计五页，最后一页投保人声明处加盖了原告群星公司的公章。2022年3月5日20时46分，***在塔中一号公路道班宿舍中突然失去意识，被他人发现后拨打了120急救电话，在送往医院途中经抢救无效死亡。2022年3月6日，原告群星公司向被告公司报案并申请理赔雇主责任保险，被告公司受理后，进行了现场查勘记录，并向相关人员制作了询问笔录。2022年3月11日，原告群星公司与***的家属达成一份协议，由群星公司出于人道主义给予一次性赔偿230000元，同时支付***的家属路费、伙食费等费用13356元，并约定群星公司投保的任何保险理赔款与***的家属无关。同日，原告群星公司向***的家属银行转账共计243356元。后被告太平洋保险轮台支公司对原告群星公司申请的雇主责任保险未予理赔。 一审法院认为，本案的争议焦点是被告太平洋保险轮台支公司是否应向原告群星公司理赔。本案中，原告群星公司在被告太平洋保险轮台支公司投保了雇主责任保险，被告太平洋保险轮台支公司收取了保险费后为原告群星公司办理了保险，系双方的真实意思表示，不违反法律规定，合法有效，双方均应按照保险合同的约定履行各自的义务。原告群星公司的雇员在保险期间内于工作宿舍突发疾病死亡，被告太平洋保险轮台支公司辩称死者***已超过退休年龄，未与原告群星公司建立劳动关系，且发病时并非工作时间和工作岗位，不属于雇主责任保险条款第五条在工作时间和工作场内，因工作原因受到事故伤害的情形；双方签订保险合同时，被告已尽到对保险条款的提示说明等义务，故不属于涉案保险合同规定的理赔范围等辩解理由，一审法院认为，根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案中，被告太平洋保险轮台支公司的投保单共计五页，仅在最后一页投保人声明处加盖了原告群星公司的公章，没有原告群星公司经办人员及其他相关人员的签名，不能证明被告太平洋保险轮台支公司已向原告群星公司或者具体向原告群星公司的相关人员告知了保险条款的内容及责任免除条款的内容，且投保人声明为单独的一页，无与本案相关的信息，不能证实与本案的关联性。故本案保险责任条款对原告群星公司不发生法律效力，对被告的辩解理由，不予采信。被告太平洋保险轮台支公司应按照保险合同的约定承担给付保险金的责任。本案雇主责任保险金额中死亡赔付的金额为200000元，故对原告群星公司请求被告太平洋保险轮台支公司赔付保险金200000元的诉讼请求，予以支持。遂判决：被告中国太平洋财产保险股份有限公司轮台支公司于判决生效之日起十日内向原告轮台县群星建筑有限责任公司赔付保险金200000元。 二审中，当事人没有提交新证据。 二审查明，上诉人提供的投保单正面内容为投保信息，背面内容为《机动车交通事故责任强制保险单证、标志补办申请书》，投保单最后一页“投保人声明”落款处加盖了群星公司的公章。上诉人认可投保日期由其工作人员填写，群星公司对公章的真实性不持异议，并当庭陈述“我们公司有很多分公司，这个项目是第一分公司项目，买保单有长期合作，业务员买完钱就打了，从来没送过保险合同和保单等”。上诉人称已向投保人送达了保险条款、投保单等，上诉人未提供相应证据。被上诉人否认收到保险条款和投保单的事实。 本院查明的其他事实与一审法院一致，依法予以确认。 本院认为，根据双方当事人的诉辩意见，本案二审争议焦点是上诉人太平洋保险轮台支公司应否向被上诉人群星公司赔偿保险金20万元。本案中，上诉人认为被上诉人没有相关证据显示死者属于工伤，且不满足“工作地点、工作时间”的构成要件，不符合理赔条件的主张。经审理查明，本案为被上诉人在上诉人处投保雇主责任险，该险种是指被保险人所雇佣的员工在受雇过程中从事与保险单所载明的与业务有关的国家规定的职业性疾病，所致伤、残或死亡，由保险人负责赔偿的一种保险，且雇主责任险属于财产保险，***的死亡是否符合工伤情形的认定，并不影响上诉人承担保险责任。另、《中华人民共和国保险法》第十七条的规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”根据上述法律规定可知，上诉人太平洋保险轮台支公司作为保险人，负有向被上诉人群星公司提供保险条款以及对合同内容进行说明的义务，而对于免责条款比一般条款有更严格的要求，即指的是提示或者明确说明义务。从查证的事实来看，上诉人太平洋保险轮台支公司提供的投保单形式上不规范，即背面印有与保险险种无关的内容，而加盖公章的落款处，投保时间为上诉人的工作人员自行填写，其也未提供已向被上诉人送达保险条款或者对内容进行说明的相应证据，故被上诉人对保险条款具体内容并不清楚。上诉人在发生事故后，以不属于“工作地点、工作时间”为由拒赔，但根据权利义务对等的民事原则，在上诉人太平洋保险轮台支公司不能证实其已经履行了法定义务的情况下，依法不享有拒绝赔偿保险金的权利。 综上所述，中国太平洋财产保险股份有限公司轮台支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费4300.00元，由上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司轮台支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长　马　建　忠 审判员　庞　　　龙 审判员　董　　　攀 二〇二三年四月二十七日 书记员　苏克巴特尔