2189常州市武进第二造船有限公司与都邦财产保险股份有限公司常州中心支公司意外伤害保险合同纠纷一审民事判决书

常州市新北区人民法院

民 事 判 决 书

（2020）苏0411民初2189号

原告：常州市武进第二造船有限公司，住所地常州市武进区礼嘉镇秦巷村，统一社会信用代码91320412250893112Y。

法定代表人：殷祖元，该公司总经理。

委托诉讼代理人：陈轶斌，江苏东鼎律师事务所律师。

被告：都邦财产保险股份有限公司常州中心支公司，住所地常州市新北区通江中路266号浩源大厦2502室、2501室，统一社会信用代码91320400799082077P。

负责人：汤松，该公司经理。

委托诉讼代理人：陶律，男，该公司员工。

原告常州市武进第二造船有限公司（以下简称第二造船公司）诉被告都邦财产保险股份有限公司常州中心支公司（以下简称都邦常州公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年5月12日立案受理后，依法适用简易程序于2020年6月23日公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人陈轶斌、被告的委托诉讼代理人陶律到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告第二造船公司诉称，原告作为被保险人为其公司员工在被告处投保了雇主责任险，保险期限自2018年9月24日0时起至2019年9月23日24时止。2019年4月8日，原告公司员工朱全彬在工作时受伤，致右侧第8、9肋骨骨折、L2右侧横突骨折、T4椎体压缩性骨折。经常州市武进区人力资源和社会保障局武人社工认字[2019]第2873号认定工伤决定书认定为工伤，经常州市劳动能力鉴定委员会常劳鉴（初）通[2019]33061号鉴定结论通知书评定伤残等级为九级。2020年1月15日，经常州市武进区礼嘉镇劳动人事争议调解中心调解，原告支付朱全彬各项工伤待遇107000元。工伤事故发生后，原告通知保险公司。现被告无故不依据双方之间的保险合同履行理赔义务，遂提起诉讼，要求被告立即赔偿保险金100000及医疗费3996.09元，并承担本案的诉讼费用。

被告都邦常州公司辩称，被保险人报案时间为2019年6月10日14点43分，距员工受伤时间已两月有余。根据保单特别约定第6条，发生保险事故后被保险人需要在24小时内拨打95××6电话报案，及时通知都邦保险公司，否则增加50%的免赔率。原告在员工受伤时并未及时报案，首先会导致事故无法得到核实，并且对于工伤的认定申报时间也为2019年7月31日，并没有具体事故查勘及核实，并不能确定事故存在于工伤期间。

经审理查明，2018年9月，原、被告签订雇主责任保险保单一份，原告第二造船公司为被保险人，雇员名单涵盖55人，双方约定在保险期间内凡被保险人的雇员，在其雇佣期间因从事保险单载明的被保险人的工作而遭受意外事故或患与工作有关的国家规定的职业性疾病所致伤、残或死亡，在约定的赔偿限额内予以赔偿，其中死亡伤残每人的赔偿限额为500000元，医疗费用赔偿限额为20000元。此外双方对保险条款进行了特别约定，九级伤残的赔付标准为20%，每次事故的医疗费免赔200元；发生保险事故后，被保险人必须在24小时内拨打95××6电话报案，及时通知保险人，否则增加50%的免赔率。上述保险期限自2018年9月24日0时起至2019年9月23日24时止。该保险单签订同时，原告出具保险合同签收回执一份，上面在“保险公司业务员是否已对保险条款内容，尤其是被保险人所需承担的义务以及免责条款内容做出明确说明”和“投保人是否已经充分理解保险人提供的保险合同（投保单、保险条款、保险单、批单和特别约定）内容，尤其是被保险人的义务以及免除保险人责任条款的内容，并对此无异议”项上均勾选了“是”，并加盖公章。

另查明，2019年4月8日，原告公司员工朱全彬在工作时受伤，致右侧第8、9肋骨骨折、L2右侧横突骨折、T4椎体压缩性骨折，支出医疗费4196.09元。原告于2019年6月10日向被告报案。经常州市武进区人力资源和社会保障局武人社工认字[2019]第2873号认定工伤决定书认定为工伤，经常州市劳动能力鉴定委员会常劳鉴（初）通[2019]33061号鉴定结论通知书评定伤残等级为九级。2020年1月15日，经常州市武进区礼嘉镇劳动人事争议调解中心调解，原告支付朱全彬各项工伤待遇107000元。

以上事实，有原告提供的保险单、病历本、疾病诊断证明、医疗费发票、工伤认定书、劳动能力鉴定通知书、劳动合同、调解协议书、收条、银行电子凭证和被告提供的签收回执、员工名单、报案电脑系统记录等证据以及原、被告双方的当庭陈述予以证实。

本院认为，原、被告签订的保险合同成立并合法有效，双方均应按约全面履行。该份雇主责任保险保单中对报案时间和免赔情况做出了明确约定，上述条款应为有效条款，原因如下：首先，原、被告双方在雇主责任保险的通用条款外作了仅适用于本案双方的特别约定，上述条款的约定在特别约定事项之内，应当是原、被告互相商定的内容；其次，原告作为一家正规公司，在保险合同签收回执上加盖公章应视为对该回执上载明内容的认可，被告应当已由公司业务员对原告就免责条款做出了明确说明；最后，及时报案也有利于被告尽快确定受伤事实，迟延报案可能进一步扩大损失并增加保险人的风险，增加免赔率符合情理。故根据该特别约定条款，被告都邦常州公司对于被保险人迟延报案的可另增加50%的免赔率。结合伤者支出的医疗费用和伤残等级，本院确认被告都邦常州公司应支付的保险金额为51998元。对于被告都邦常州公司的其他抗辩主张，本院不予采纳。关于诉讼支出的必要费用，应当按照谁败诉谁承担的原则予以处理。依照《中华人民共和国保险法》第二十三条之规定，判决如下之规定，判决如下：

一、被告都邦财产保险股份有限公司常州中心支公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告常州市武进第二造船有限公司保险金51998元。

二、驳回原告常州市武进第二造船有限公司的其他诉讼请求。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费2300元，减半收取1150元，由原告第二造船公司负担552元，被告都邦常州公司负担598元。（原告同意由被告承担的诉讼费，由被告于本判决生效之日起十日内直接向其支付，本院不再退还）。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状及副本二份，上诉于江苏省常州市中级人民法院。同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向该院预交上诉案件受理费。

审判员　　顾文杰

二〇二〇年六月二十八日

书记员　　王玮珏