某某与富邦财产保险有限公司锦州中心支公司人身保险合同纠纷一审民事判决书

辽宁省义县人民法院

民 事 判 决 书

（2020）辽0727民初111号

原告：***，男，1981年7月4日出生，汉族，司机，户籍地，现住。

委托诉讼代理人：于福旭，系辽宁燕郡律师事务所律师。

被告：富邦财产保险有限公司锦州中心支公司，住所地负责人：陈贵军，系该公司总经理。

委托诉讼代理人：袁咏煦，男，1993年1月17日出生，汉族，公司职员，住。

第三人：锦州广建建设安装有限公司，住所地法定代表人：高野，系该公司董事长。

委托诉讼代理人：范永明，男，1971年4月17日出生，满族，个体业者，住。

原告***与被告富邦财产保险有限公司锦州中心支公司、第三人锦州广建建设安装有限公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年1月13日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告***的委托诉讼代理人于福旭、被告富邦财产保险有限公司锦州中心支公司的委托诉讼代理人袁咏煦、第三人锦州广建建设安装有限公司的委托诉讼代理人范永明到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告***向本院提出诉讼请求：1、请依法判令被告按保险合同约定赔偿原告医疗费人民币40000元；2、按将来鉴定标准判令被告按照城镇标准赔偿原告残疾补助金；3、被告承担此案的全部诉讼费用。诉讼过程中，原告变更诉讼请求为：1、请依法判令被告按保险合同约定赔偿原告医疗费人民币40000元；2、请依法判令被告赔偿原告伤残保险金人民币329061.90元及鉴定相关费用人民币1418元；3、被告承担此案的全部诉讼费用。事实和理由：原告***于2019年4月1日受雇于第三人锦州广建建设安装有限公司，并签订了劳动合同，其主要职责在建设工地开铲车运送建设施工所需的建设材料。2019年7月9日16时许，原告开铲车在施工建设义县义州镇舒馨豪苑C区23号楼过程中，在完成筛沙机内装沙后，从车上坠落，造成原告左手腕受伤。原告受伤后在义县人民医院治疗19天，花医疗费7万余元，后续还有治疗费用及其他损失，同时也因此次受伤给原告造成终身残疾，还有残疾补助金等损失。原告受雇单位即本案第三人，在被告保险公司投保了团体意外伤害险，其受益人包括原告在内的30人，该保险合同约定：每次保险事故每人医疗费赔偿额为人民币40000元，伤残和死亡保险金额为每人赔偿限额为人民币600000元。此次事故是在保险期间内，但出险后被告却以各种理由拒绝赔偿，故原告诉至法院，请依法判决支持原告的诉讼请求。

被告富邦财产保险有限公司锦州中心支公司辩称，1、关于医疗费的异议。保单中约定每人医疗费责任限额为人民币40000元，对于超出的医疗费、后续治疗费、二次手术费等其他费用被告不负责赔偿；2、关于残疾保险金的异议。保单中免赔额的特殊约定中第二条及保险条款中第二十五条的规定，在发生死亡、伤残保险事故索赔时，须提供建筑安全监督部门出具的意外事故证明，否则保险人不承担赔偿责任。但被保险人一直未提供，被告不承担赔偿伤残保险金的赔偿责任。3、关于伤残保险金赔偿标准的异议。保单中免赔额的特殊约定及保险条款中的约定本保单使用伤残等级10级281项，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%，本保单死亡、伤残费用每人责任限额为60万元，如果原告的伤残程度是十级，保险金给付应为60万元×10%=6万元。4、关于诉讼费、鉴定费的异议。诉讼费、鉴定费等并未在被告投保，且本案诉讼是因为被保险人无法提供索赔所需的相应证据，故被告不予承担。

第三人锦州广建建设安装有限公司述称，我公司在被告处投保了团体意外伤害险，应由被告保险公司进行赔偿，我公司不赔偿任何费用。

原告围绕自己的诉讼请求向本院提交了建筑工程施工人员团体意外伤害保险单、事故证明、劳动合同书、出勤表、驾驶证、舒馨豪苑C区项目施工框架协议、义县人民医院住院病案、医疗费票据、费用明细表、诊断书、锦州市建设工程安全生产监督管理站的锦建安站发（2017）28号关于不再出具有关意外伤害保险类证明的通知、辽宁大学司法鉴定中心辽大司鉴（2020）法临鉴字第135号司法鉴定意见书、鉴定费发票、住宿费及交通费票据，被告富邦财产保险有限公司锦州中心支公司向本院提交了建筑工程施工人员团体意外伤害保险单、建筑工程施工人员团体意外伤害保险条款、人身保险伤残评定标准及代码，上述证据已经开庭质证和本院审查，可以采信。本院经审理认定事实如下：原告***在第三人锦州广建建设安装有限公司承包的义县舒馨豪苑C区工程中从事铲车司机工作，双方签订了劳动合同书。2019年4月1日，第三人锦州广建建设安装有限公司与被告富邦财产保险有限公司锦州中心支公司所属的义县支公司签订建筑工程施工人员团体意外伤害保险单并附有保险条款，该保险单约定：投保的施工工程名称是义县舒馨豪苑C区23#，投保的主险是建筑工程施工人员团体意外伤害险，死亡/伤残费用每人责任限额为人民币600000元，附加险意外伤害医疗保险，每人责任限额为人民币40000元。被保险人为包括原告***在内的30人，保险期间自2019年4月2日零时起至2020年4月1日24时止。同时保险条款约定，每一被保险人每次事故的意外伤害医疗保险金，就其事故发生之日起180日内，在中华人民共和国境内二级（含）以上医院治疗，对符合基本医疗保险范围内的医疗费用在扣除100元的绝对免赔额后按80%给付。在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因致保险合同所附《人身保险伤残评定标准与代码》所列伤残项目（本保单项下使用伤残等级10级281项，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%），保险人依照该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以基本保险金额给付意外残疾保险金。同日，第三人锦州广建建设安装有限公司依约缴纳了保险费人民币25302.90元。2019年7月9日16时许，原告***在施工建设义县舒馨豪苑C区23#过程中，不慎从铲车上跌落受伤。原告受伤后被送往义县人民医院住院治疗19天，从2019年7月9日至2019年7月27日，被诊断为：“左尺桡骨开放骨折”,花医疗费人民币63392.85元。2020年1月15日，原告向本院提出申请要求对其伤残等级进行鉴定。后经双方当事人一致同意由辽宁大学司法鉴定中心依照保险合同约定的《人身保险伤残评定标准》对原告的伤残等级进行鉴定。3月17日，辽宁大学司法鉴定中心出具了辽大司鉴（2020）法临鉴字第135号司法鉴定意见书，鉴定结论为：“被鉴定人***左腕部损伤评定为八级伤残”，花费鉴定费人民币1020元，同时原告因此次鉴定花费住宿费人民币368元，交通费人民币30元。

另查，2017年9月22日，锦州市建设工程安全生产监督管理站印发了锦建安站发（2017）28号关于不再出具有关意外伤害保险类证明的通知，该通知载明：从即日起施工企业为施工人员缴纳意外伤害保险费完全属企业自愿的市场行为，我站不再监管，也不再开具任何有关证明材料。

本院认为，保险合同是投保人按照保险合同的约定支付保险费，在保险事故发生后，由保险人按照合同的约定承担赔偿或者给付保险金的协议。订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，被告与第三人签订了建筑工程施工人员团体意外伤害保险单，系双方真实意思表示，内容不违反法律法规的强制性规定，合法有效，依法应予保护。合同成立后，双方当事人应依照约定全面履行各自的义务。原告所受意外伤害属保险合同约定的保险事故，被告应按照保险合同约定承担赔偿责任。故原告要求被告按照保险合同约定给付医疗费、残疾保险金，有事实与法律依据，本院予以支持。被告虽抗辩保单中免赔额中特别约定在发生死亡、伤残保险事故索赔时，须提供建筑安全监督部门出具的意外事故证明，否则保险人不承担赔偿责任的意见，因保险法规定免责条款需以保险人在投保人投保时对其尽到“提示和明确说明义务”为生效之前提，即保险人应当对免责条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式作出明确说明，本案被告未在保单中对其免责条款进行加粗加黑，亦未提供证据证明其以书面或者口头形式向第三人作出明确说明，且安监部门已发出通知不再出具意外事故证明，故本院对被告的该项辩解意见不予采信。关于原告***主张的医疗费问题，原告的医疗费根据保险合同中约定的本保险每次事故每人医疗费用免赔额100元、按80％比例赔付的标准为人民币50634.28元〔（63392.85元-100元）×80%=50634.28元〕，但因保险合同约定的附加险意外伤害医疗保险每人责任限额为人民币40000元，且原告主张的医疗费未超过该项约定，故本院对原告主张的医疗费人民币40000元予以支持。关于原告***主张的意外伤残保险金问题。原告的左腕部损伤经辽宁大学司法鉴定中心按照保险合同约定的《人身保险伤残评定标准》评定为八级伤残，原告应获得的意外伤残保险金为人民币180000元（600000元×30%=180000元），故本院对原告主张的意外伤残保险金180000元予以支持，对超出部分，本院不予支持。关于原告主张的鉴定费及因鉴定事宜产生的住宿费、交通费的问题，因上述费用的支出，系被告保险公司拒绝赔偿所致，故上述费用也应由被告承担。被告虽抗辩该项费用未投保、其无过错，但依法无据，故本院对被告的该项意见不予采信。综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十四条、第十七条、第二十三条、第五十五条的规定，判决如下：

一、被告富邦财产保险有限公司锦州中心支公司于判决生效后十五日内赔偿原告***医疗费人民币40000元、意外伤残保险金人民币180000元、鉴定费人民币1020元、住宿费及交通费人民币398元，共计人民币221418元；

二、驳回原告***的其他诉讼请求。

如未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费人民币6857.20元，减半收取人民币3428.60元，由被告富邦财产保险有限公司锦州中心支公司负担人民币2310.64元，由原告***负担人民币1117.96元。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提交上诉状副本，上诉于辽宁省锦州市中级人民法院。

审判员　　杨春丽

二〇二〇年五月十五日

书记员　　白　鸽