安徽龙安消防工程有限责任公司、中国人民财产保险股份有限公司滁州市分公司保险纠纷二审民事判决书

安徽省滁州市中级人民法院

民 事 判 决 书

（2019)皖11民终2394号

上诉人(原审原告)：安徽龙安消防工程有限责任公司，住所地安徽省铜陵市。

法定代表人：童有良，该公司董事长。

委托诉讼代理人：鲍克群,安徽克群律师事务所律师。

被上诉人(原审被告)：中国人民财产保险股份有限公司滁州市分公司,住所地安徽省滁州市。

负责人：蓝田玉，该分公司总经理。

委托诉讼代理人：魏玮，安徽知秋律师事务所律师。

上诉人安徽龙安消防工程有限责任公司（以下简称龙安消防公司）因与被上诉人中国人民财产保险股份有限公司滁州市分公司（以下简称财险滁州分公司）保险纠纷一案，不服安徽省滁州市琅琊区人民法院（2019）皖1102民初2427号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年8月16日立案受理后依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。

龙安消防公司上诉请求：一、撤销一审判决；二、改判财险滁州分公司赔付其保险赔偿款85942.98元；三、本案一、二审诉讼费均由财险滁州分公司承担。事实与理由：一审法院认定“投保人龙安消防公司在投保单的声明处及投保声明书中明确声明，保险人已向其提供雇主责任保险条款（2015版）并详细介绍了该条款，并对免责条款包括但不限于责任免除双方的义务，赔偿处理等事项作出了详细介绍，投保人龙安消防公司明确表示已充分理解并自愿投保本保险。因此龙安消防公司辩称财险滁州分公司没有送达保险条款及没有相关条款特别是免责等条款尽到提示或者说明义务的意见不予采信”错误。根据《保险法》第十七条第一款、第十八条的规定：“保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容。保险合同中的有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。”据此，保险人在订立合同时必须向投保人就责任免除条款作明确说明，该义务是法定义务，也是特别告知义务，该义务不仅指具有从事保险资格的保险人在保险单上提示投保人特别注意，更重要的是要对有关免责条款内容做出明确解释，如合同当事人对保险人就保险合同的免责条款是否明确说明发生争议，保险人应当负有举证责任，即保险人还必须提供其对有关免责条款内容做出明确解释的相关证据，否则该条款不产生效力。就如何认定保险人已尽提示义务，《最高人民法院关于适用〈适用中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条作出进一步解释，即：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志做出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人做出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”根据上述规定，龙安消防公司认为，要达到法定的提示义务，必须满足以下两个条件，一是形式上免责条款必须以足以引起注意的文字、字体或者备注特殊符号的形式出现在保险条款中；二是内容上保险人要对免责条款的概念、内容以及法律后果做出解释，而且这种解释要通俗易懂，常人能够理解。而本案中，案件涉及的免责条款系《雇主责任保险条款（2015版）》第二十六条，该免责条款字体与其他免责条款不同，没有使用加粗字体，没有标注特殊符号，毫无识别度。财险滁州分公司提交的投保声明以及投保声明书的内容并没有对争议条款的具体内容作出明确解释，不能证明财险滁州分公司向龙安消防公司陈述了“最终鉴定为残疾的，保险人对残疾赔偿金与误工费用的赔偿金额之和，以本条第（二）款计算的责任限额为限”，因此该条款不能发生“残疾赔偿金与误工费，择一赔偿”的法律效力。财险滁州分公司无论是在形式要件上，还是实质要件上，都没有尽到法律规定的提示义务，因此案涉的《雇主责任保险条款（2015版）》第二十六条应当作出对财险滁州分公司不利的解释，即伤残赔偿金与误工费应当同时赔偿。

财险滁州分公司答辩称，在投保单、申请书中已经明确申明，保险人已经向龙安消防公司提供了《雇主责任保险条款（2015版）》，已经详细介绍了该条款，并且对免责条款包括但不限于责任免除双方的义务赔偿等事项作出了详细的说明，投保人也明确表示已经充分理解并自愿投保保险。财险滁州分公司已经尽到了法律规定的提示及解释义务。请求驳回上诉，维持原判。

龙安消防公司向一审法院起诉请求：判令财险滁州分公司赔付龙安消防公司保险赔偿款85942.98元，并承担本案诉讼费用。

一审法院认定事实：2017年4月27日，龙安消防公司在财险滁州分公司处购买一份雇主责任保险（2015版），投保人数329人，其中人身伤亡责任每人限额为100万元，保险费共计287875元；医疗费用每次事故每人医疗费用免赔额100元，每人医疗费用责任限额10万元，保险费共计41125元，龙安消防公司交纳了保险费总计为32.9万元，保险期间共12个月即自2017年4月27日零时起至2018年4月26日二十四时止。同时双方在保险单上有特别约定：本保单扩展附加误工费赔偿标准调整保险条款，住院期间补助400元每天，其中含误工费每天200元，住院津贴200元每天，无其他额外费用，最长住院赔付不超过180天；雇员静养期间误工补助200元每天，无住院津贴及其他额外补助，需提供误工延期及其他相关证明等。2017年5月13日，龙安消防公司员工王红岩在合肥原尚物流工地维修消防管道时因管道爆裂，致其从脚手架跌落致伤。财险滁州分公司就王红岩第一次住院期间向龙安消防公司理赔了王红岩的医疗费74050元、误工费24800元，住院津贴6800元，共计105650元。2018年4月24日至2018年5月14日，王红岩入住合肥市第一人民医院行内固定取出手术，住院21天，花去医疗费（票据1张）15463.72元，出院后医嘱建议休息三个月。2018年5月14日王红岩在合肥市第一人民医院门诊花去医疗费（拍片，票据2张）189元；6月21日王红岩在该院门诊花去医疗费（拍片，票据2张）1246元；6月23日-7月3日王红岩在合肥市第一人民医院治疗花去医疗费（票据1张）1763.22元，7月5日王红岩在合肥市第一人民医院门诊花去医疗费（拍片，票据2张）618元；7月5日王红岩在中国人民解放军第一0五医院门诊花去医疗费（拍片，票据1张）264元，以上医疗费合计19543.94元。2018年6月19日王红岩所受伤害被认定为工伤，2018年7月27日王红岩劳动功能障碍程度鉴定为九级。2018年9月25日，王红岩的工伤赔偿待遇由合肥经济技术开发区劳动人事争议仲裁委员会作出仲裁裁决，后双方劳动争议案经铜陵市铜官区人民法院调解结案。龙安消防公司本案主张的赔偿款85942.98元，包括医疗费19542.98元、残疾补助费100万元×4%=4万元、住院津贴21天×200元/天=4200元、误工费（21天+90天）×200元/天=22200元。

另查，本案涉及的《雇主责任保险条款（2015版）》中的赔偿处理条款第二十六条中约定：…，（二）、雇员残疾的…，保险人按照本保险合同所附伤残赔偿比例表规定的百分比，乘以每人伤亡责任限额赔偿；（三）、…，如鉴定为残疾的，保险人对残疾赔偿金与误工费用的赔偿金额之和，以本条第（二）款计算的责任限额为限…。在该保险条款的附表伤残赔偿比例表中写明“九级伤残百分比为4%”。在投保单的特别约定中写明误工费及住院津贴每天分别赔偿金额为200元，最长住院赔付不超过180天。龙安消防公司在投保单的投保人声明处声明：“保险人已向本人提供并详细介绍了《雇主责任保险条款（2015版）》，并对其中的免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务、赔偿处理、其他事项等），以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人做了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据，自愿投保本保险。龙安消防公司在投保人签名处盖章，2017年4月26日”。2017年5月3日龙安消防公司向财险滁州分公司出具了一份“投保声明书”，在该声明书中明确表明：“保险人已将被保险人必须表示同意并知悉保险事宜的相关法律条文、保险合同的条款内容及有关事项向其单位经办人做了详细说明，…，被保险人已同意以投保单及相应条款的约定为准投保相应保险。…。”。

一审法院确定本案争议的焦点是：龙安消防公司主张的保险赔偿款85942.98元是否予以支持。

一审院认为，《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。投保人龙安消防公司在投保单的声明处及投保声明书中明确声明，保险人已向其提供雇主责任保险条款（2015版）并详细介绍了该条款，并对免责条款包括但不限于责任免除、双方的义务、赔偿处理等事项作出了详细介绍，投保人龙安消防公司明确表明已充分理解并自愿投保本保险。因此，龙安消防公司辩称财险滁州分公司没有送达保险条款及没有对相关条款特别是免责等条款尽到提示或者明确说明义务的意见不予采信。龙安消防公司与财险滁州分公司签订的雇主责任保险（2015版）有保险单为证合法有效，双方理应遵守并履行。龙安消防公司主张的医疗费19542.98元，该院予以认定，该医疗费用未超出赔偿总额（已赔74050元，限额10万元），财险滁州分公司应当再予以赔偿，财险滁州分公司辩解应当扣除非医保用药部分无充分证据证实，该院不予支持。龙安消防公司的员工王红岩在第二次治疗中实际误工天数111天（住院21天、医嘱休息3个月），保险人王红岩的伤残等级为九级，残疾赔偿金与误工费用的赔偿金额之和按双方约定的赔偿比例赔偿总额应为4万元，财险滁州分公司已赔龙安消防公司误工费24800元，因此财险滁州分公司应按双方约定还要赔偿误工费15200元，龙安消防公司主张的残疾补助费、误工费超出15200元的部分，该院依法不予支持。龙安消防公司主张的住院津贴21天×200元/天=4200元，本该院依法予以支持。综上，财险滁州分公司应予赔偿龙安消防公司共计38942.98元（医疗费19542.98元、误工费15200元、住院津贴4200元）。

综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：一、被告中国人民财产保险股份有限公司滁州市分公司于判决生效后十日内一次性支付原告安徽龙安消防工程有限责任公司保险赔偿款38942.98元；二、驳回原告安徽龙安消防工程有限责任公司的其他诉讼请求。案件受理费1950元，减半收取975元，由原告安徽龙安消防工程有限责任公司负担535元，由被告中国人民财产保险股份有限公司滁州市分公司负担440元。

二审中，当事人没有提交新证据。

二审查明的事实与一审一致，对一审法院查明的事实，本院予以确认。

本院认为，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款的规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。根据上述规定，本案中的《雇主责任险条款（2015）版》第二十六条属于《保险法》第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。龙安消防公司在投保单上盖章确认的内容为“保险人已向本人提供并详细介绍了中国人民财产保险雇主责任保险条款（2015版），并对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务、赔偿处理、其他事项等），以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人做了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据，自愿投保本保险。上述所填写的内容均属实”，该表述较为笼统。而《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条第二款对保险人的明确说明义务提出了具体要求，即“对免除责任条款的概念、内容及其法律后果作出常人能够理解的解释说明”。本案《雇主责任险条款（2015）版》保险合同第二十六条第二、三项并未明属于责任免除条款，而是在赔偿处理部分，其条文本身亦未采用加黑、加粗、加大、颜色有异或其他足以引起投保人注意的方式进行载明，使其有别于其他普通内容，即保险人未对该免除保险人责任的条款履行提示义务，涉案合同中的投保单投保人签章处虽有龙安消防公司单位公章，但财险滁州分公司对保险格式条款中第二十六条并未作出明显标志提示，无法证明其对该条款尽到提示义务，涉案合同中约定的该条款对龙安消防公司不产生效力。

本案中的《伤残赔偿比例表》附在《雇主责任保险条款（2015版）》之后，属于保险条款的组成部分。雇员王红岩通过鉴定认定为劳动能力功能障碍程度为九级，对应保险合同《伤残赔偿比例表》对九伤残约定的赔付比例为4%，十级伤残约定的赔付比例为1%，对比人身损害赔偿案件中对于残疾赔偿金计算的方式，保险条款中规定的残疾赔偿计算比例在一定程度上降低了残疾赔偿金的赔付比例，加重了投保人、被保险人的责任。《保险法》第十九条第一款规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、保险人责任的”龙安消防公司向财险滁州分公司投保雇主责任险，其目的在于其雇员在遭受意外事故或患有职业性疾病时，依法应当由其承担的赔偿责任通过保险公司的理赔而得到部分或者全部的补偿。本案龙安消防公司为投保雇主责任险向财险滁州分公司交纳了高达32.9万元的高额保险费，但按照合同条款第二十六条及合同附件《伤残赔偿比例表》的约定，王红岩构成九级伤残，残疾赔偿金与误工费用的赔偿金额之和仅能获得责任限额的4%即4万元的理赔款，龙安消防公司作为投保人，其合同权利和义务明显失衡，而财险滁州分公司通过按比例赔付的合同条款和附件内容，免除了其依法应当承担的主要合同义务，使得龙安消防公司订立保险合同的目的不能实现。《伤残赔偿比例表》免除了财险滁州分公司应承担的责任，依照《中华人民共和国保险法》第十九条的规定，上述按比例赔付的条款亦无效。

一审法院认定《雇主责任保险条款（2015版）》第二十六条及《伤残赔偿比例表》有效不当，应予以纠正。因《雇主责任保险条款（2015版）》第二十六条及《伤残赔偿比例表》不生效，故龙安消防公司请求财险滁州分公司给付保险赔偿款85942.98元的请求，应予支持。

综上所述，一审判决认定事实清楚，适用法律不当，应予纠正。依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项，《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）》第九条、第十一条的规定，判决如下：

一、撤销安徽省滁州市琅琊区人民法院（2019）皖1102民初2427号民事判决；

二、被上诉人中国人民财产保险股份有限公司滁州市分公司于判决生效后十日内一次性支付上诉人安徽龙安消防工程有限责任公司保险赔偿款85942.98元。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

一审案件受理费1950元，减半收取975元，由被上诉人中国人民财产保险股份有限公司滁州市分公司负担。二审案件受理费1950元，由被上诉人中国人民财产保险股份有限公司滁州市分公司负担。

本判决为终审判决。

审判长　杨　达

审判员　葛敬荣

审判员　田　祥

二〇一九年九月二十六日

书记员　王倩倩

附相关法条：

《中华人民共和国保险法》

第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。

对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

第十九条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：

（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；

（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。

《中华人民共和国民事诉讼法》

第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：

（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；

（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；

（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；

（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。

原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。

最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）

第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。

第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。

保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。