四川众能建筑工程有限公司、中国人民财产保险股份有限公司宜昌市分公司人身保险合同纠纷民事一审民事判决书

湖北省长阳土家族自治县人民法院

民 事 判 决 书

（2022）鄂0528民初279号

原告：四川众能建筑工程有限公司，住所：成都市武侯区武兴五路355号西部智谷A区2栋6层1号。统一社会信用代码：915100005564118094。

法定代表人：张小坤，该公司总经理。

委托诉讼代理人：周清华，长阳土家族自治县清江法律服务所法律工作者。特别授权代理权限。

被告：中国人民财产保险股份有限公司宜昌市分公司，营业场所：宜昌市沿江大道80-A号。统一社会信用代码：91420500879173358Y。

负责人：战昌胜，该公司经理。

委托诉讼代理人：杨才平，湖北仁辉律师事务所律师。特别授权代理权限。

原告四川众能建筑工程有限公司（以下简称四川众能公司）诉被告中国人民财产保险股份有限公司宜昌市分公司（以下简称人保财险宜昌分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2022年2月28日立案受理后，依法适用简易程序，由审判员吕舒婷独任审判，于2022年3月25日公开开庭进行了审理。原告四川众能公司的委托诉讼代理人周清华、被告人保财险宜昌分公司的委托诉讼代理人杨才平到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。

原告四川众能公司向本院提出诉讼请求：请求被告人保财险宜昌分公司支付保险赔款人民币105845.99元并承担本案诉讼费。事实和理由：原告因工程建设需要，为了安全生产经营，2018年3月28日在被告处购买建筑施工人员团体意外伤害保险，被告向原告出具保险单，保单号：ＰＥＣＪ20184205000000××××，保险生效期限：从2018年3月30日0时起至2020年9月29日24时止。每人伤亡责任限额为100万元，每次意外伤害限额20万元。2020年11月21日下午3时许，工人周光宝在Ｓ324道路改建工程（长阳鸭子口至××段××段）Ｋ5＋300Ｍ路段装土石方时，被高边坡滚落的石头砸伤面部，经医院诊断闭合性颅脑损伤中型、左颌面部外伤。出院经清江司法所鉴定为十级伤残。2021年9月3日，原告与其工人周光宝协商共赔付医疗费及各项经济损失115251.46元，之后，被告向原告申请理赔，被告在2021年11月23日给原告赔付9405.47元。原告认为，被告的免赔条款未对原告进行特别说明和明确告知，被告理应按照原告遭受的经济损失进行赔付，故依法提起诉讼。

被告人保财险宜昌分公司辩称：1、原告在我公司投保了团体建筑施工人员意外伤害保险，同时投保有附加建筑施工人员意外伤害医疗保险，本案原告的工人受伤后向保险公司提出理赔申请，保险公司经过审核，周光宝的伤情不符合建筑施工人员意外伤害保险的条款，按照条款约定，我公司承担的是两项责任，一是身故保险责任，二是残疾赔偿责任，但原告单位职工周光宝的伤情按照人身保险残疾程度评估标准，构不成伤残，所以保险公司无须承担理赔责任。2、周光宝受伤后住院治疗，花费的部分医疗费符合附加建筑施工人员意外伤害医疗保险的条款的理赔条件，医疗费总共花费11856.84元，我公司按照合同约定已经赔偿了9405.47元，医疗责任限额内已赔偿完毕。原告要求我公司按原告给周光宝赔偿的数额进行理赔，没有事实和法律依据，请法院予以驳回。

经审理查明：2018年3月15日，原告四川众能公司以川众建[2018]003号、006号的文号发出“关于‘成立长阳S324省道鸭子口至资丘段改建工程一标段项目部’的文件”及“关于我公司成立长阳县分公司的函”，决定成立标段项目部、分公司，并授权启用相关人员及公章。

2018年3月28日，原告四川众能公司因生产需要，在被告人保财险宜昌分公司购买建筑施工人员团体意外伤害保险，保险公司向原告签发保单号为ＰＥＣＪ20184205000000××××的保险单，保险期间为2018年3月30日零时起至2020年9月29日二十四时止，保障内容为：“1、按照《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》，保障项目：意外身故、残疾给付，每人保险金额￥1000000.00元，每次意外伤害限额：￥2000000.00元；2、按照《附加建筑施工人员意外伤害医疗保险条款（2012版）》，保障项目：意外医疗费用补偿，每人保险金额￥50000.00元，每次事故免赔额：￥100.00元，给付比例80.00%”，在该保险投保单“投保人声明”中载明：“保险人所提供的投保险已附投保险种所适用的条款，并且向本人详细介绍了条款，尤其是对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务、保险金申请与给付等），以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人作了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据。上述所填写内容及其他本人所填投保资料（包括被保险人及受益人名单等）为保险合同的重要组成部分，均属事实”；《客户权益保障确认书（非车险）》注明：“……2、对于保险合同条款中保险人责任免除部分，向您作了明确说明并提请您注意……”，原告四川众能公司在相关内容后面的括号中划“√”，在投保单、保险条款及相应“客户（投保人）签名”处加盖四川众能建筑工程有限公司324省道鸭子口到资丘段改造工程资料专用章。

被告人保财险宜昌分公司提供的《中国人民财产保险股份有限公司团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》第2.1.2条对“残疾保险责任”约定“在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（释义见8.3）（简称《评定标准》）所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金，如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行伤残评定，并据此给付残疾保险金。……”；《中国人民财产保险股份有限公司附加建筑施工人员意外伤害医疗保险条款（2012版）》第2.1条对“保险责任”约定“在保险期间内，被保险人遭受主险合同约定的意外伤害（释义见4.1），并在中华人民共和国境内（不包括港、澳、台地区）二级或二级以上医院或保险人认可的医疗机构（释义见4.2）进行治疗，保险人按下列约定给付意外医疗保险金：（1）对于被保险人在每次意外伤害中所支出的必要且合理的，符合本保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的医疗费用，保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）已经补偿或给付部分以及本附加保险合同约定的免赔额后，对其余额按本附加保险合同约定的给付比例和门、急诊限额给付意外医疗保险金。免赔额、赔付比例和门、急诊限额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。……”

2020年8月19日，经投保人申请，被告人保财险宜昌分公司将案涉保单终止日期由2020年9月29日24时改为2020年12月29日24时。

2020年3月1日，周光宝与四川众能公司长阳分公司签订《临时用工协议书》；2020年11月21日下午3点左右，周光宝在324省道鸭子口至资丘改建工程K5+300路段装运土石方时，被滚落石子砸伤面部，经住院治疗后经鉴定被评定为十级伤残。2021年9月3日，四川众能公司长阳分公司与周光宝签订《协议书》，约定由该公司向周光宝支付，除已垫付的医疗费12751.46元和住院期间护理费4500元外，另支付误工费、伤残补偿金等费用共计98000元，2021年9月19日，该款项汇入周光宝指定账户并由其于次日出具《收据》，确认收到赔偿款98000元。

同时查明，原告四川众能公司向被告人保财险宜昌分公司提出理赔，被告根据其规定的计算方式，向原告四川众能公司支付理赔款9405.47元。

上述事实，有当事人陈述、《保险单》、《投保单》、《投保声明书》、《客户权益保障确认书》、《保险条款》、《协议书》、银行账户交易明细、保险公司费用计算书等证据在卷佐证。

本院认为：原告四川众能公司下设工程项目部在被告人保财险宜昌分公司投保“建筑施工人员团体意外伤害保险”，保险公司向其签发“保险单”，双方形成了保险合同关系，双方当事人均应按照合同约定履行义务，原告四川众能公司有权主张相关权利。对于双方当事人争议的关于被告赔付金额问题实际涉及的是被告人保财险宜昌分公司在形成合同关系的过程中是否尽到了免责条款的告知义务，依据《中华人民共和国保险法》第十七条规定“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。本案中，被告人保财险宜昌分公司主张应按“中国人民财产保险股份有限公司团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）”中2.1.2条载明的“……本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（释义见8.3）（简称《评定标准》）所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金，……”和《中国人民财产保险股份有限公司附加建筑施工人员意外伤害医疗保险条款（2012版）》第2.1条载明的核减及免赔内容系免除保险人责任的条款，却未归入责任免除章节，且以较小字体（未加粗提示）记载于条款章节中。原告四川众能公司虽然在《投保单》、《客户权益保障确认书》中签字盖章及划“√”，但不足以证明被告人保财险宜昌分公司与原告四川众能公司订立保险合同时，对参照何种标准进行残疾等级认定、赔付比例的概念及法律后果、医疗费中不承担赔偿的费用等事宜向原告四川众能公司做出了口头或书面的明确说明，故该部分条款对原告四川众能公司不产生约束力。

关于具体赔付金额的认定问题。原告四川众能公司支付周光宝住院期间的医疗费12751.46元及护理费4500元，就误工费、伤残补偿金等损失与周光宝协商一致并已按协商金额即98000元全部履行完毕，被告人保财险宜昌分公司应以此作为计算理赔的依据，故本院认定被告人保财险宜昌分公司应支付的理赔款数额为：12751.46元+4500元+98000元－已赔付9405.47元，还应支付105845.99元。

综上，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第三十条、第一百一十四条第二款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款之规定，判决如下：

被告中国人民财产保险股份有限公司宜昌市分公司支付原告四川众能建筑工程有限公司保险金105845.99元，限判决生效后十日内履行。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

本案诉讼费减半后收取1209元，本院决定由被告中国人民财产保险股份有限公司宜昌市分公司负担。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省宜昌市中级人民法院。

审判员　　吕舒婷

二〇二二年四月七日

书记员　　匡家慧