丽江川江建筑有限公司、中国大地财产保险股份有限公司丽江中心支公司等意外伤害保险合同纠纷民事一审民事判决书

云南省丽江市古城区人民法院 民事判决书 （2021）云0702民初698号 原告：丽江川江建筑有限公司，统一社会信用代码915307007755460411，住所地云南省丽江市古域区太和西路—源商厦五楼。 法定代表人：***。 委托代理人：***、***，云南滇西北律师事务所律师，代理权限为特别授权代理。 被告：中国大地财产保险股份有限公司丽江中心支公司，统一社会信用代码91530700797202936F，营业场所云南省丽江市古域区雪山路丽水丹霞二期雪景苑9幢102、103商铺。 负责人：***。 委托代理人：***、***，云南三仪律师事务所律师，代理权限为特别授权代理。 第三人：***，男，汉族，1989年10月4日生，居民身份证住址云南省丽江市宁蒗彝族自治县。 原告丽江川江建筑有限公司与被告中国大地财产保险股份有限公司丽江中心支公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2021年3月30日立案后，依法适用普通程序，于2021年6月15日公开开庭进行了审理。原告丽江川江建筑有限公司的委托代理人***、***，被告中国大地财产保险股份有限公司丽江中心支公司的委托代理人***、***到庭参加诉讼。庭审中，被告申请追加***为第三人参加诉讼并申请对其伤残程度进行评定，本院审查后均予以准许。2021年10月13日，本院再次组成合议庭公开开庭审理了本案。原告丽江川江建筑有限公司的委托代理人***、***，被告中国大地财产保险股份有限公司丽江中心支公司的委托代理人***、***到庭参加诉讼，第三人***经传票传唤未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：1.请求判令被告向原告支付保险理赔款22万元；2.本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2019年7月19日，原告向被告投保“大地建筑施工人员团体险”。保险单中载明，原告工程名称为颐养泰和苑一期建设工程，工程地址位于丽江市古域区××路东侧，保险期间为2014年7月20日0时至2019年8月30日24时。该保险单含两类保险，一是建筑工程施工人员团体意外伤害保险，最高赔付额为50万元；二是大地附加建筑工程施工人员团体意外伤害医疗保险，最高赔付额为4万元。原告在签订合同时按约定向被告缴纳了保费。 2019年7月27日下午14时许，原告公司员工***在颐养泰和苑一期5号楼外架进行拆除过程中，不慎被钢管弹伤面部。事故发生后，原告立即将受伤员工***送往医院医治，向被告公司报案，被告公司当即派员到场并口头表示可以理赔。因原告为员工***缴纳了工伤保险，原告也向丽江市社保局申请了工伤认定。经丽江市社保局于2019年8月6日作出《认定工伤决定书》，认定***的伤属于工伤。***出院后申请了劳动能力鉴定，丽江市劳动能力鉴定委员会于2020年10月21日出具《劳动能力鉴定结论书》，鉴定结果为伤残六级。后***向丽江市社保局进行工伤理赔，丽江市社保局对***的医疗费进行了全额报销，并根据规定赔付了一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金等费用，原告也根据与***的协商结果向其赔付了一次性伤残就业补助金等费用22万元，并约定原告在向***赔付费用后由原告向被告进行理赔。 原告向***进行赔付后，找到被告要求按照保险合同约定，对其员工遭受六级伤残的保险事故逬行理赔，但被告称原告资料不齐全，不予理赔。原告认为，其已按照《保险合同》的约定提交了全部资料，被告不予理赔的行为违反了其合同义务。在被告不予理赔的情况下，原告只能诉至法院以求公断。 根据上述事实与理由，依据《保险法》《民事诉讼法》的有关规定，特向贵院提起民事诉讼，敬请贵院依法判决，维护原告的合法权益。 被告辩称，丽江川江建筑有限公司作为原告起诉被告系主体不适格请法庭依法裁定驳回起诉，理由如下：一、丽江川江建筑有限公司系本案案涉合同的投保人，投保的是“大地建筑施工人员团体险”。根据《保险条款》第二条约定，本案的被保险人系与丽江川江建筑有限公司存在合法的劳动关系，并且系在颐养泰和苑一期建设工程施工现场从事工作和劳动的管理人员和作业的人员。另根据《保险条款》第四条约定，保险合同的受益人为被保险人本人。因此，本案中，丽江川江建筑有限公司仅仅是投保人，并非被保险人，也非受益人，那么其不能向被告主张保险理赔款的支付。二、根据《保险法》第三十九条规定“投保人为其有劳动关系的劳动者投保人身保险，不得指定被保险人及近亲属以外的人为受益人”。本案属于人身保险，根据前述规定，作为劳动者的***不能将保险金请求权转让给丽江川江建筑有限公司，那么丽江川江建筑有限公司在诉状中称其与***的约定其可向被告进行理赔系违反法律强制性规定，系无效的。丽江川江建筑有限公司直接以原告的身份起提起诉讼缺乏事实及法律依据。综上，丽江川江建筑有限公司仅系投保人而非被保险人，其作为原告起诉被告系主体不适格，并且缺乏事实及法律依据，请法庭依法裁定驳回起诉。 第三人述称，丽江川江建筑有限公司已经向我作了赔偿，不管保险公司赔偿给建筑公司多少钱，我都不再向保险公司要求赔偿，现在我把索赔的权利转移给丽江川江建筑有限公司。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据即：1.原告提交的《云南省农民工劳动合同》《工伤赔偿合同书》；2.被告提交的《团体人身保险投保单（特别业务适用）》；3.云南弘诚司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》。本院认为，1.《云南省农民工劳动合同》在形式上确有瑕疵；但是，结合被告无异议的《工伤认定决定书》等证据可以证实，原告与第三人存在合法的劳动关系，故本院对《云南省农民工劳动合同》予以确认。《工伤赔偿合同书》在内容上确有瑕疵；但是，根据第三人在参加诉讼后接受本院询问时“丽江川江建筑有限公司已经向我作了赔偿，不管保险公司赔偿给建筑公司多少钱，我都不再向保险公司要求赔偿，现在我把索赔的权利转移给丽江川江建筑有限公司”的表示，本院确认其与原告在《工伤赔偿合同书》约定的“甲方若在商业保险公司为乙方投保了有效职工意外伤害保险，该保险赔偿（如有）全部归甲方所有”实际上是第三人将索赔的权利转移给原告，故本院对《工伤赔偿合同书》予以确认。2.被告提交的《团体人身保险投保单（特别业务适用）》非原件，系从电脑中下载打印的彩印件，上面仅有原告的公章，无经办人签字及日期；但原告认可了作为《团体人身保险投保单（特别业务适用）》组成部分的《大地建筑施工人员保险单抄件》《建筑工程施工人员团体意外伤害保险条款（C款）》，故本院对《团体人身保险投保单（特别业务适用）》的真实性、合法性及关联性均予以确认；但是，前述证据不能证明被告已将免责事项向原告作了如实告知。3.因被告对原告提交的《劳动能力鉴定结论书》与本案的关联性有异议，认为该结论书中根据《劳动能力鉴定-职工工伤与职业病致残等级》鉴定第三人的伤残等级为伤残六级与原、被告在保险合同中约定的标准不符，申请按行业标准对第三人伤残等级进行鉴定，原告亦同意按被告主张的标准进行鉴定。原、被告共同选定的云南弘诚司法鉴定中心根据《人身保险伤残评定标准》对第三人的伤残等级进行鉴定后，出具的《司法鉴定意见书》结论为“双侧颞下颌关节强直，张口困难III度，达6级伤残”。被告对意见书的真实性、与本案的关联性提出异议。本院将被告的异议函告云南弘诚司法鉴定中心后，该中心在向本院出具的《回复函》中对鉴定依据的规范、鉴定过程再次作了详尽说明，认为：因***此次损伤致张口受限III度，根据《人身保险伤残评定标准》7神经肌肉骨骼和运动有关的结构和功能中7.2头部颈部关节功能障碍“双侧颞下颌关节强直，张口困难III度”之规定，被鉴定人双侧颞下颌关节强直，张口困难III度，达6级伤残。对此，被告仍有异议，认为第三人的伤残达不到6级伤残，鉴定意见是错误的，并申请重新鉴定。对此，本院认为，本院委托云南弘诚司法鉴定中心进行鉴定程序合法，该机构及鉴定人员资质合格，鉴定过程及依据的标准合法；同时，被告未提交证据对意见书的真实性予以否定；况且，《司法鉴定意见书》与丽江市劳动能力鉴定委员会根据《劳动能力鉴定-职工工伤与职业病致残等级》作出的《劳动能力鉴定结论书》结论一致，故本院对被告重新鉴定的申请不予采纳。故本院对《司法鉴定意见书》予以采信。同时，本院对原告提交的、被告认为与本案无关联性的证据与本案的关联性一并予以确认。 综合当事人陈述及本院采信的证据，本院认定法律事实如下：2019年7月19日，原告向被告投保“大地建筑施工人员团体险”，原告投保时提交的《团体人身保险投保单（特别业务适用）》上面仅有原告的公章，无经办人签字及日期。被告出具的《大地建筑施工人员团体保险单》中载明：工程名称为颐养泰和苑一期建设工程；工程地址位于丽江市古域区××路东侧；投保险种为“建筑工程施工人员团体意外伤害保险条款（Ｃ款）”，保险责任为意外伤害，每人保额为50万元及“大地附加建筑工程施工人员团体意外伤害医疗保险条款”，保险责任为意外医疗，每人保额为4万元；保险期间为2014年7月20日0时至2019年8月30日24时。原告在签订合同时按约定向被告缴纳了保费。 2019年7月27日下午14时许，原告员工即第三人***在颐养泰和苑一期5号楼外架进行拆除过程中，不慎被钢管弹伤面部。事故发生后，原告立即将第三人送往医院医治，并向被告报案，被告当即派员到场并口头表示可以理赔。因原告参加了工伤保险，故在事故发生后向丽江市人力资源和社会保障局申请工伤认定。该局于2019年8月6日作出《认定工伤决定书》，认定第三人的伤属于工伤。第三人出院后申请劳动能力鉴定，丽江市劳动能力鉴定委员会于2020年10月21日作出《劳动能力鉴定结论书》，鉴定结论为伤残六级。在第三人向丽江市社会保险局申请工伤理赔后，该局对第三人的医疗费作了全额报销，并根据规定赔付了一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金等费用。原告与第三人进行协商后，向其赔付了一次性伤残就业补助金等费用共计22万元。同时，双方签订《工伤赔偿合同书》，约定“甲方若在商业保险公司为乙方投保了有效职工意外伤害保险，该保险赔偿（如有）全部归甲方所有”。原告要求被告按保险合同进行赔付后，双方产生争议。 诉讼过程中，经被告申请，原、被告共同选定了云南弘诚司法鉴定中心对第三人的伤残等级进行鉴定，该中心根据被告主张的《人身保险伤残评定标准》对第三人的伤残等级进行了鉴定，出具的《司法鉴定意见书》结论为：双侧颞下颌关节强直，张口困难III度，达6级伤残。 在原、被告委托代理人在场的情况下，本院对第三人进行了询问，其表示：丽江川江建筑有限公司已经向我作了赔偿，不管保险公司赔偿给建筑公司多少钱，我都不再向保险公司要求赔偿，现在我把索赔的权利转移给丽江川江建筑有限公司。 本院认为，本案争议的焦点是：一、原告是否是本案适格的当事人？二、被告是否应当按照第三人的伤残等级进行赔付？对于争议一，根据《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（三）》第十三条“保险事故发生后，受益人将与本次保险事故相对应的全部或者部分保险金请求权转让给第三人，当事人主张该转让行为有效的，人民法院应予支持，但根据合同性质、当事人约定或者法律规定不得转让的除外”的规定，在本案中，第三人在已经取得六级伤残的一次性伤残就业补助金等费用22万元的前提下，将与本次保险事故相对应的22万元保险金请求权转让给案涉保险合同的投保人原告，没有损害自身及被告的利益，亦没有违反《中华人民共和国保险法》第三十九条“投保人为与其有劳动关系的劳动者投保人身保险，不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人”的规定，第三人的行为合法有效。所以，原告是本案适格的当事人，故被告的抗辩理由本院不予采信。对于争议二，按本院采信的《司法鉴定意见书》结论计算，第三人六级伤残对应的赔付标准为25万元，现原告仅主张自己实际支付给第三人的22万元，故被告应当赔付。 综上所述，依照《中华人民共和国民法典》第一百四十三条、第五百零九条、《中华人民共和国保险法》第二条、第十八条、第三十一条、《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（三）》第十三条及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，判决如下： 一、由被告中国大地财产保险股份有限公司丽江中心支公司在本判决生效之日起三十日内赔付原告丽江川江建筑有限公司保险金22万元； 二、鉴定费1000元，由被告中国大地财产保险股份有限公司丽江中心支公司负担。 如果未按照本判决指定的期间给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费4600元，由被告中国大地财产保险股份有限公司丽江中心支公司负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于云南省丽江市中级人民法院。 审判长*** 人民陪审员*** 人民陪审员*** 二〇二一年十二月十七日 书记员*** 【本判决生效后，若负有履行义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在判决规定的履行期限届满后两年内向本院申请强制执行】