衢州市柯达消防工程有限公司与阳光财产保险股份有限公司衢州中心支公司意外伤害保险合同纠纷一审民事判决书

浙江省江山市人民法院

民 事 判 决 书

（2020）浙0881民初2129号

原告：衢州市柯达消防工程有限公司，住所地衢州市亭川东路**。统一社会信用代码：9133080014775208XM。

法定代表人：郑永祥，执行董事兼总经理。

委托诉讼代理人：邱建华，浙江远图律师事务所律师。

委托诉讼代理人：郑飞亮，浙江远图律师事务所律师。

被告：阳光财产保险股份有限公司衢州中心支公司，住所地，住所地衢州市三衢路南侧************会信用代码：91330802663928395P。

负责人：张贤勇，总经理。

委托诉讼代理人：陈国庆，浙江中桥律师事务所律师。

原告衢州市柯达消防工程有限公司（以下简称衢州柯达消防公司）与被告阳光财产保险股份有限公司衢州中心支公司（以下简称衢州阳光财保公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年7月9日立案后，依法适用简易程序，于2020年7月30日公开开庭进行了审理。原告衢州柯达消防公司的委托诉讼代理人郑飞亮、被告衢州阳光财保公司的委托诉讼代理人陈国庆到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告向本院提出诉讼请求：1.被告在承保的意外伤害残疾保险责任范围内向原告支付理赔款80000元；2.被告在承保的意外伤害医疗保险责任范围内向原告支付理赔款68275.56元；3.本案诉讼费用由被告负担。事实与理由：2019年4月3日，原告向被告投保了《建筑工程团体意外伤害保险》，包括意外伤害身故险、意外伤害残疾险和意外伤害医疗险。原告参保的工程名为（江山市）城北旅游休闲综合体1#、2#楼消防工程及人防工程；保险范围为被保险人在指定的施工区域和生活区域内发生的意外伤害事故；保险期间为2019年4月4日0时起至2020年5月2日24时竣工之日止；保费合计8640元。2019年7月14日，原告的工人刘永标在参保工程2#楼安装消防指示灯时意外摔伤，经江山市人民医院诊断为左颞部硬膜外血肿，脑挫伤，颅骨骨折等，住院治疗27天，发生医疗费用68275.56元，另经浙江光华司法鉴定中心衢州（光大）所按保险合同约定的伤残标准评定，刘永标的损伤构成十级伤残。鉴于被告拒绝向刘永标直接进行保险理赔，原告向刘永标就其所受伤害进行赔偿，为此刘永标将其因该次意外受伤按照《建筑工程团体意外伤害保险合同》约定享有对被告的全部索赔权益转让给原告。原告为维护自己权益，特此本案诉讼，望判令所求。

被告辩称，1.对原告诉称双方保险合同的客观真实性情况予以认可，对刘永标事故发生的事实经过不予认可。本案中原告未提供涉案人员刘永标受伤事故经过的证据，根据双方签订的《建筑工程团体意外伤害保险A款条款（2014版）》第二十条第（二）款第5项的规定，被保险人需提供国家安全生产监督管理部门或其他安全主管部门出具的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料，在原告未提供相关证明资料的情况下，被告对原告陈述的事故真实性、事故经过不予认可。2.被告对刘永标所涉的理赔事宜予以拒赔。首先，根据双方所签订的保险合同特别约定第4点：未取得对应的特种行业操作证进行特种操作引起的意外伤害事故，保险公司不承担保险责任。特种作业的相关定义以国家《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》（以下简称《规定》）为准。根据该规定附件规定，电工是需要操作证的特种行业。对此，刘永标本人知情也认可的（其以前就具有电工操作证，但已过期）。其次，根据保险合同第六条：因下列原因造成被保险人身故、残疾的，保险人不承担给付保险金责任……第（十七）项规定，被保险人违法施工、无有效资质操作施工设备，该免责条款保险公司已经做了明确提示和说明，该免责条款生效。本案中，根据原告提供的劳工合同，刘永标从事消防电安装，结合《规定》附件规定，刘永标应具备低压电工作业证，但本案事故发生时，刘永标未取得低压电工作业证（已过期）。因此，被告对刘永标所涉的理赔事宜予以拒赔，即不承担保险责任。再次，原告方所主张本案系特低压安全电压作业，操作人员无需持电工操作证作业的观点是错误的。（1）根据规定附件，1千伏以下的低压电器设备安装、调试、运行操作等作业均要求操作人员取得低压电工操作证，并不存在安全电压不需要电工证一说。（2）根据原告所提供的施工合同附件（主要材料表及图例说明），本案所涉电器的安装并非纯粹的24V电压应急灯或标志灯的安装，其绝大部分是涉及220V直流电的安装。（3）并非所有所谓的安全电压作业就不需要取得电工操作证的人员安装为标准，电工是一个系统的作业，其需要对布线、安装等进行学习，只要涉及电器的安装就必须要取得电工作业证的人员方能进行，这是出于工程整体安全的需要。3.原告诉讼请求中存在不合法、不合理部分。根据双方签订《附加建筑工程团体意外伤害医疗保险条款（2010版）》第六条、第七条第五款及第十七条第二款规定，医疗费中有非医保用药5334.43元及外购药18060元，根据保险条款及司法惯例，不属于保险理赔范围，而且对于医疗费的赔付比例为80%，并非全额赔付。综上，请求驳回原告的诉讼请求。

本案当事人针对各自主张依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对于双方有争议的证据，本院认定如下：1.对合同书、劳工合同，被告认为真实性无法确认，本院认为该两份证据均为原件，均由所涉及的当事人签名或盖章，符合证据形式要件，故对该两份证据本身所反映的内容予以认定，对其他证明对象结合争议焦点阐述；2.医疗费发票、增值税发票、费用清单、处方笺、医院长期医嘱，被告对真实性无异议，但认为自费药物需要处方笺才可作为合理用药，本院认为自费购买的药物用量与医院长期医嘱单载明时间用量一致，故本院对该部分自费药物合理性均予以认定。3.工程主要材料表及图例说明，被告认为真实性无法确认，本院认为该图例说明系由江山市华达房地产有限公司提供，该公司也在该图纸上盖章确认，结合原告与华达公司所签订合同书以及图纸上所载明的内容，可以认定该图系原告所承包工程的图示，刘永标在施工中受害，故该图纸与本案事实有关联，可以作为认定案件事实的依据，故对该图纸上所载明的内容予以认定。4.证人证言，被告对证人所述在安装电灯受伤事实无异议，本院认为根据两名证人陈述，可以认定刘永标是在安装消防应急指示灯时摔倒受伤。5.特种作业人员培训考核规定及附件、保险条款，原告对真实性无异议，认为刘永标未违法施工，所从事的非特种作业，不认可被告主张的非医保费用金额，本院结合争议焦点予以阐述。

根据当事人陈述和无异议的证据，本院认定事实如下：

2017年8月20日，原告与江山市华达房地产有限公司就城北旅游休闲综合体1#、2#楼消防及人防设施工程采购、安装、调试等签订合同书，约定工程内容为城北旅游休闲综合体1#、2#楼火灾自动报警系统、应急照明及疏散指示、防火卷帘门、室内消火栓系统、消防水喷淋系统、通风防排烟系统、人防工程。

2019年4月3日，原告就（江山市）城北旅游休闲综合体1#、2#楼消防工程及人防工程向被告投保了建筑工程团体意外伤害保险，包括意外伤害身故保险（保险金额800000元）、意外伤害残疾保险（保险金额800000元，给付比例100%，免赔额0元）、意外伤害医疗保险（保险金额80000元，给付比例80%,免赔额100元）。原告按约缴纳了保费8640元，双方约定保险期间自2019年4月4日0时起至2020年5月2日24时止，保险范围为被保险人在指定的施工区域和生活区域内发生的意外伤害事故，并特别约定未取得对应的特种作业操作证进行特种操作引起的意外伤害事故，保险公司不承担保险责任，特种作业的相关定义以国家《规定》为准。同日，被告向原告签发了《建筑工程团体意外伤害保险A款（2014版）保险单》。

2019年7月10日，原告作为用人单位与案外人刘永标签订《临时工（季节工）劳工合同》，约定刘永标根据原告生产（工作）需要，从事消防电安装工作，工作地点为江山市城北旅游休闲综合体2号楼建设工程（江山市锦绣大道北侧）。2019年7月14日，刘永标在该工作地点安装消防应急指示灯时意外摔伤，先后在江山市贝林医院及江山市人民医院就诊，并诊断为左颞部硬膜外血肿、脑挫伤、颅骨骨折等，开支医疗费68275.56元（其中非医保费用5334.43元）。次日，原告就该事故向被告报案。刘永标的伤情经浙江光华司法鉴定中心衢州（光大）所鉴定构成10级伤残。2020年3月10日，被告以此次发生的事故不属于保单条款规定的保险责任为由不予受理刘永标2019年7月14日工作意外受伤的报案，并出具了不予受理通知书。

2020年5月10日，刘永标（甲方）与原告（乙方）签订《意外伤害赔偿协议书》1份，约定乙方同意向甲方赔偿因本次意外事故造成的医疗费、误工费、护理费、营养费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、交通费等各项经济损失共计人民币160000元，甲方在协议签订后将住院病历、医疗费发票等原始凭证以及甲方的身份信息复印件交付乙方用于向保险公司办理理赔手续，保险公司理赔所得款项由乙方领取，与甲方无关。2020年5月11日，刘永标（甲方、转让方）与原告（乙方、受让方）签订《索赔权益转让协议书》1份，约定甲方自愿将其因该次受伤按照建筑工程团体意外伤害保险合同约定享有的对保险公司的全部索赔权益转让给乙方，由乙方自行向保险公司办理索赔事务或提起诉讼，甲方不再享有向保险公司的索赔权益。

另查明，被保险人刘永标在安装消防应急指示灯摔倒当时其原持有的安装维修电工作业证已于2016年10月27日过期。

本院认为，原、被告之间的保险合同合法有效。原告在投保案涉的保险时就应当清楚保险单中特别约定第4条规定特种操作的工作人员需要取得对应的特种作业操作证，而且原告所承建的工程范围涵盖了火灾自动报警系统、应急照明及疏散指示、防火卷帘门、室内消火栓系统、消防水喷淋系统、通风防排烟系统、人防工程，原告作为施工人也应该清楚从事某项特定工作的作业人员是否需要特定的工作资质，对相关作业人员的作业资质审查也更加的方便。根据《规定》附件特种作业目录1.2低压电工作业是指1千伏（kV）以下的低压电器设备进行安装、调试、运行操作、维护、检修、改造施工和试验的作业，可见本案中即使原告所主张的消防电安装的电压仅有24V，也属于低压电工作业，根据《规定》属于特种操作也应当取得电工作业证方可上岗。本案中，被保险人刘永标虽然曾取得安装维修电工作业证，但已于2016年10月27日因过期而失效，其在安装消防应急指示灯而摔倒当时属于未取得电工作业证状态。因此，被保险人刘永标在安装消防应急指示灯过程中摔伤所产生的各项损失均不在涉案保险合同约定的理赔范围内，原告的诉讼请求本院不予支持。

依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条第一款、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：

驳回原告衢州市柯达消防工程有限公司的诉讼请求。

案件受理费3266元，减半收取1633元，由原告衢州市柯达消防工程有限公司负担。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省衢州市中级人民法院。

审 判 员　　邱　强

二〇二〇年九月二十日

代书记员　　王建双

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