江西友创建设工程有限公司与中国人民财产保险股份有限公司上饶县支公司意外伤害保险合同纠纷一审民事判决书

*西省上饶县人民法院

民事判决书

（2017）赣1121民初1335号

原告：*西友创建设工程有限公司，住所地*西省上饶市上饶县旭日大道209号1幢108室，统一社会信用代码91361121664776602L。

法定代表人：***，公司经理。

委托诉讼代理人：郑孜，*西赣东北律师事务所律师。

被告：中国人民财产保险股份有限公司上饶县支公司，住所地*西省上饶市上饶县旭日大道54号，统一社会信用代码913611218614961402。

主要负责人：***，公司经理。

委托诉讼代理人：***，该公司法律顾问。

委托诉讼代理人：**，该公司法律顾问。

原告*西友创建设工程有限公司（以下简称“友创建设公司”）与被告中国人民财产保险股份有限公司上饶县支公司（以下简称“上饶县人保公司”）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2017年5月10日立案后，依法适用简易程序，分别于2017年6月7日、7月7日两次公开开庭进行了审理。原告友创建设公司委托诉讼代理人郑孜、被告上饶县人保公司委托诉讼代理人***、**到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告友创建设公司向本院提出诉讼请求：要求被告支付原告保险金214,660元（其中意外伤害残疾保险金164,660元，附加意外伤害医疗保险金50,000元）、鉴定费500元。事实和理由：原告友创建设公司因承建***商住小区，于2014年12月5日为该工程的施工人员在被告处投保了《建筑施工人员团体意外伤害保险》。保障项目为：意外身故、残疾给付，每人保险金额700,000元；附加意外医疗费用补偿，每人保险金额50,000元；医疗费绝对免赔额为100元，医疗费按90%赔付，门诊医疗每次不超过500元。保险期间自2014年12月6日0时起至2016年6月15日24时止。原告向被告支付了81,959.85元保费。保险合同约定，身故保险金以外的其它保险金受益人为被保险人本人。2016年1月26日8时30分许，与原告有劳动合同关系的施工人员***在***商住小区施工过程中从6楼摔至4楼受伤，被送往上饶县中医院和上饶市人民医院住院治疗65天，原告支出医疗费219,932.98元（含***本人预交10,000元在内）。2016年8月2日，上饶市人力资源和社会保障局认定***为工伤。2016年9月1日，上饶市劳动能力鉴定委员会做出初次鉴定结论，认定***伤残等级为七级；原告对***的伤残等级申请再次鉴定，同时以***的名义交纳鉴定费500元，*西省劳动能力鉴定委员会于2016年11月15日做出再次鉴定结论：***的伤残等级为七级。2016年12月8日，***向上饶县劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁；经仲裁机构调解，原告与***双方自愿达成了解除劳动合同关系、由原告向***支付相应款项的调解协议。原告已按上饶县劳动人事争议仲裁委员会“饶县劳仲案调字（2016）第231号”调解书规定，向***履行了支付垫付的医疗费用、住院伙食补助费、护理费、停工留薪期工资、交通费、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金、劳动能力鉴定费共计人民币176,000元的给付义务；由于***在治疗过程中自己共垫付医疗费11,340元，故我公司实际支出为164,660元。***作为保险合同的受益人，于2017年4月10日将保险金赔偿请求权及保险利益转让给了原告；原告将受让保险金赔偿请求权及保险利益情况，已于2017年5月9日通知到被告。

被告上饶县人保公司承认原告在本案中所主张的事实，但认为，本案是意外伤害保险合同纠纷：一、保险人依据保险合同，应承担的责任只包括医疗费、意外伤害伤残或身故赔偿金，原告要求被告赔偿鉴定费无合同约定；且该费用是原告与***在劳动工伤争议案件中，为查明伤残等级所产生的费用，跟本案无关联性。二、按工伤评定标准，***构成七级伤残；而保险合同约定适用《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》，该条款2.1.2“残疾保险责任”规定，被保险人遭受意外伤害，应适用《人身保险伤残评定标准》评定伤残等级；对照***的伤情，其伤残等级应为八级。此外，原告与***达成工伤赔偿协议中的赔偿金额，是多个赔偿项目累计，而并非只是伤残赔偿，按合同约定，我司仅对意外伤残部分进行赔偿。

针对被告的上述观点，原告认为，根据保险法第64条规定，为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用应由保险人承担，本案的鉴定费即属于这种性质的费用。《人身保险伤残评定标准》对我方不适用，因为在保险合同特别约定部分并没有适用《人身保险伤残评定标准》的内容，被告方也没有举证证明已经就适用《人身保险伤残评定标准》进行伤残等级评定尽了说明提示的义务。根据仲裁机关调解书载明的金额，剔除被保险人***所垫付医疗费用后的余额为164,660元，原告据此数额向被告提出赔付要求，并未因保险事故牟利；其次按照工伤评定的七级伤残，该数额也远低于被告依照人身伤残评定标准所应给付的保险赔偿金额。

本院认为，被告承认原告友创建设公司在本案中主张的事实，故对原告友创建设公司主张的事实予以确认。原、被告依法签订的保险合同，已发生法律效力，对双方具有约束力。保险期间发生了合同约定之保险事故的，被告上饶县人保公司即应依法履行保险合同约定的赔付义务，即给付意外残疾保险金、意外医疗保险金。施工人员即被保险人***作为合同约定的受益人，将依据合同享有向保险人索取保险金请求权及取得保险利益的权利，一并转让给了原告，原告依法将权利转让情况及时告知了本案被告，故原告有权要求被告支付保险金、同时对取得的保险金享有所有权。由于投保人（即原告）系被保险人（施工人员）的用人单位，被保险人一旦发生保险事故即属工伤，构成伤残的，无疑适用工伤伤残等级标准，保险人（即被告）作为办理建筑施工人员团体意外伤害保险业务的专业机关，对此应当了解，但其在与原告签订的保险合同中，并未明确排除工伤伤残等级的适用；与此同时，被告方提供的《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》，该条款2.1.2“残疾保险责任”规定：“在保险期间内被保险人遭受意外伤害，……因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（释义见8.3）（简称《评定标准》）所列伤残程度之一，保险人按《评定标准》所对应的伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金……”对该条文的具体含义，既可理解为因意外伤害造成伤残，伤残等级的确定须与《评定标准》内容中的伤残程度相对应，即以《评定标准》确定伤残等级，又因其属于“残疾保险责任”项下内容，也可理解为因意外伤害造成伤残的，在被保险人伤残等级已有鉴定结论的情形下，保险人仅按对应的伤残等级所确定给付比例承担残疾保险责任。由于《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》系格式条款，依据我国现行合同法的规定，本院采纳原告提出***伤残等级为七级的主张。被保险人发生保险合同约定的保险事故并构成伤残的，保险人就应当根据相应的伤残等级赔付受益人相应保险金，即保险金的赔付仅与伤残等级挂钩。原、被在保险合同约定意外身故、残疾给付每人保险金额为700,000元，七级伤残对应的保险金额为700,000元×40%=280,000元，原告在本案中仅要求被告赔付意外伤害残疾保险金164,660元，该诉讼请求不违反法律规定及合同约定。关于意外伤害医疗保险金，保险合同约定绝对免赔额为100元，医药费按90%赔付，而***住院治疗费高达219,932.98元，计算结果远远超出保险金额，原告要求被告按照保险合同约定，向其支付意外伤害医疗保险金50,000元的诉讼请求，符合法律规定及合同约定。原告所支出的500元鉴定费，系因在处理劳动工伤争议过程中，对***之前的伤残鉴定结论有异议，申请再次鉴定所致，该费用的支出虽因被保险人发生保险事故而引起的，但不是保险事故发生时，为查明保险标的损失程度所支出的必要、合理费用，被告辩称理由成立。

依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十八条第四款、第六十四条，《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、第一百零七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十三条之规定，判决如下：

一、被告中国人民财产保险股份有限公司上饶县支公司给付原告*西友创建设工程有限公司意外伤害残疾保险金164,660元；

二、被告中国人民财产保险股份有限公司上饶县支公司给付原告*西友创建设工程有限公司意外伤害医疗保险金50,000元；

上述款项合计214,660元，限本判决生效后十日内一次付清。

三、驳回原告*西友创建设工程有限公司要求被告中国人民财产保险股份有限公司上饶县支公司给付500元鉴定费的诉讼请求。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费4,520元，减半收取计2,260元，由被告中国人民财产保险股份有限公司上饶县支公司负担2,200元，原告*西友创建设工程有限公司负担60元。

如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于*西省上饶市中级人民法院。

本案申请执行期限为本判决生效自动履行期满之日起二年内，逾期则丧失申请执行权利。

审判员***

二〇一七年七月七日

书记员林芳

交纳执行款及上诉的告知事项：

判决生效后，请于履行期限届满前将执行款交本院(开户行：上饶银行城西灵山支行，账号：20×××75)。

如不服本判决，在递交上诉状同时向*西省上饶市中级人民法院预交上诉案件受理费（开户行：农业银行*西省上饶市饶东支行，账号：36×××14）；上诉期满后七日内仍未预交，则按自动撤回上诉处理。

法律附页：

《中华人民共和国保险法》

第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。

第十八条第四款保险金额是指保险人承担赔偿或给付保险金责任的最高限额。

第六十四条保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。

《中华人民共和国合同法》

第六十条第一款当事人应当按照约定全面履行自己的义务。

第一百零七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。

《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》

第十三条保险事故发生后，受益人将与本次保险事故相对应的全部或者部分保险金请求权转让给第三人，当事人主张该转让行为有效的，人民法院应予支持，但根据合同性质、当事人约定或者法律规定不得转让的除外。