平安养老保险股份有限公司**分公司、**省浩禹建筑工程有限责任公司人身保险合同纠纷民事二审民事判决书

**省**市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2023）吉02民终1579号 上诉人（原审被告）：平安养老保险股份有限公司**分公司，住所地**省长春市朝阳区人民大街4111号兆丰国际大厦6楼。 负责人：**，总经理。 委托诉讼代理人：***，该公司综合管理部法律合规室职员。 委托诉讼代理人：李志强，该公司综合管理部法律合规室职员。 被上诉人（原审原告）：**省浩禹建筑工程有限责任公司，住所地**省长春市榆树市八号镇街道东侧（税务局北侧20米）。 法定代表人：**，总经理。 委托诉讼代理人：***，**全策律师事务律师。 委托诉讼代理人：***，**全策律师事务所实习律师。 原审第三人：桦甸**医院有限责任公司，住所地**省桦甸市桦甸大街1001号。 负责人：***，执行董事。 委托诉讼代理人：***，该医院副院长。 委托诉讼代理人：***，该医院医生。 上诉人平安养老保险股份有限公司**分公司（以下简称平安保险**分公司）因与被上诉人**省浩禹建筑工程有限责任公司（以下简称浩禹建筑公司）、原审第三人桦甸**医院有限责任公司（以下简称**医院）人身保险合同纠纷一案，不服**省桦甸市人民法院（2023）吉0282民初586号民事判决，向本院提起上诉。本院于2023年6月7日立案后，依法由审判员独任进行了审理，上诉人（原审被告）平安保险**分公司的委托诉讼代理人***、李志强，浩禹建筑公司的委托诉讼代理人***、***，原审第三人**医院的委托诉讼代理人***、***到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 平安保险**分公司上诉请求：1．依法撤销**省桦甸市人民法院（2023）吉0282民初586号民事判决，发回重审或改判驳回浩禹建筑公司一审的全部诉讼请求。2．依法判令本案一审、二审的诉讼费用由浩禹建筑公司承担。事实和理由：一、原审法院事实认定不清，本案浩禹建筑公司并未取得案涉保险合同的保险金请求权。本案浩禹建筑公司并未获得案涉团体人身保险合同的保险金请求权，浩禹建筑公司将办理其他保险的材料用于本案，属于虚构证据。原审法院对案涉保险被保险人的受益人是否转让保险金请求权并未进行核实，浩禹建筑公司也未申请案涉保险被保险人的受益人出庭。***建筑公司已取得案涉团体人身保险的保险金请求权，完全可以要求案涉被保险人继承人作为证人或第三人出庭。但如此简单、直接的方式，浩禹建筑公司却并未采取，原审法院也并未进行核实。另外，浩禹建筑公司主张无对价获取本属于被保险人继承人自身的保险赔偿金请求权，涉及严重损害被保险人继承人的合法权益。原审法院仅凭浩禹建筑公司提交的无第三方见证且无法辨别真假的证据材料，就认定浩禹建筑公司取得了保险金请求权，属于事实认定不清。同时，原审法院以被保险人身份证复印件及村委会出具的《证明》（身份关系证明）印证《***》的真实性，以证人证言印证《债权转让通知书》的真实性，属于事实认定不清，缺乏法律依据。身份证复印件及村委会出具的身份关系证明，仅能证明被保险人受益人身份的合法性，无法印证被保险人受益人对保险金请求权转让的意思表示是否真实。庭审中，证人作证内容亦并不涉及《债权转让通知书》的任何内容，上述二组证据与原审法院所认定的证据间无任何关联，无法相互印证。孙占有身故，浩禹建筑公司对孙占有存在工伤赔偿责任，浩禹建筑公司对孙占有继承人的赔付，与本案所涉团体人身保险无任何关联，浩禹建筑公司向孙占有继承人赔付与否，不构成浩禹建筑公司取得案涉团体人身保险保险金请求权的基础，原审法院以工伤赔偿来认定团体人身保险金请求权转让，缺乏法律依据，事实认定存在错误。二、本案原审第三人出具的“居民死亡医学（推断）证明书”，明确记载孙占有属于急性心梗身故，急性心梗身故属于疾病身故，不属于案涉团体人身保险的责任范围，平安保险**分公司不应给付保险金。原审法院认定孙占有属于意外身故，缺乏事实依据，存在错误。1．本案所涉保险保障的是意外身故责任，本案原审第三人经诊治出具“居民死亡医学（推断）证明书”，明确孙占有死亡原因为急性心梗，“居民死亡医学（推断）证明书”是诊疗机构根据诊疗情况出具的具有法律效力的医疗文书，足以明确本案被保险人孙占有死亡原因。2．原审法院以第三人后期为“死者家属及用工单位保险理赔使用”出具的证明，就认定被保险人孙占有属于意外事故，明显存在错误。本案原审第三人出具的证明，虽然加盖第三人公章，但却缺少救治医生、护士签字，在证据要素上不完整，且在存在门诊就诊手册情况下，此证明明显属于第三人后做出的，其内容不能真实反应孙占有急诊时的查体情况，不能作为认定孙占有死亡原因的依据。孙占有急诊就诊时第三人形成的门诊手册明确写明，被保险人随从人员主诉其有既往冠心病史，同时并未记载孙占有存在大量出血情况，也没有针对大量出血的应急治疗措施（证明上也没有显示针对出血的治疗措施）。没有针对止血的治疗措施，从客观上反应孙占有在就诊时并不存在大量出血。另外，案涉保险合同明确载明意外事故是指“外来的、突发的、不可预见的、非本意的和非疾病的导致被保险人的身体受到伤害的客观事件”，结合原审第三人出具的《居民死亡医学证明（推断）书》明确记载的“急性心梗”死亡原因及门诊就诊手册记载的主诉冠心病史，可以明确看出被保险人死亡原因为疾病导致。但原审法院却排除孙占有急诊时形成的门诊就诊手册查体记录等内容，忽略保险合同对意外事故“非疾病原因导致”的明确规定，仅凭原审第三人出具的《证明》认定被保险人系意外事故死亡，缺乏事实依据及法律依据。3．原审法院关于孙占有被钢膜板砸中的认定，没有事实依据。本案无任何材料或现场照片能够反应孙占有受伤情况，孙占有急诊就诊室为急诊内科，与孙占有急性心梗对应，由此说**占有是急性心梗入院急诊，外伤治疗根本不能挂内科号，原审第三人结合诊疗情况出具的“居民死亡医学（推断）证明书”能够明确孙占有死亡原因为急性心梗，原审法院仅以“不能排除意外原因导致孙占有死亡”认定我公司应承担保险责任，缺乏事实、法律依据。被保险人继承人在递交理赔申请材料前将孙占有遗体火化，导致无法对孙占有尸检，其产生的不利后果应由被保险人继承人承担。4．本案所涉证人证言不能作为认定案件事实的依据。原审出庭的证人与浩禹建筑公司存在雇佣关系，其关系足以影响证言真实性，且上述证人并未跟进被保险人孙占有诊疗过程，不是孙占有身故的现场证人，对被保险人孙占有事故原因、身体健康状况，身故的原因等出具的证言，证人均是主观推断并在浩禹建筑公司诱导下做出的，不能认定真实性，关于孙占有是疾病就诊还是意外就诊证人并不能明确。综上，原审法院事实认定不清，浩禹建筑公司未取得本案所涉团体人身保险请求权，孙占有属疾病身故，请求二审法院在查清事实基础上发回重审或依法改判，以维护平安保险**分公司的合法权益。 浩禹建筑公司辩称，一、关于浩禹建筑公司诉讼主体是否适格的问题。首先，被保险人孙占有的保险事故发生的时间为2022年8月21日，事故发生后浩禹建筑公司非常重视此事，事故发生的第二天即2022年8月22日就对孙占有的家属进行赔偿。2022年**省的死亡赔偿金标准是70万左右，因双方是劳务合同关系，浩禹建筑公司在未划分双方责任的前提下即对孙占有家属赔偿人民币100万元，当日即将100万元支付至孙占有妻子**美银行账户。浩禹建筑公司的诚意和效率，让孙占有的家属非常感动，这是孙占有继承人愿意将本案的保险请求权无偿转让给浩禹建筑公司的原因。当日，孙占有继承人**、**、**美即***建筑公司出具本案保险理赔请求权转让的***，***明确了关于孙占有的保险理赔权利全部***建筑公司所有，家属配合履行理赔手续。其次，在本案中孙占有的继承人在签订2023年3月16日债权转让通知书时明确在通知书中表示委***建筑公司代其进行通知，在这次通知中，**、**、**美属于委托人，浩禹建筑公司为受托人，而委托合同属于民法典合同编中十九种有名合同之一，受法律保护。浩禹建筑公司接受委托后于2023年3月22日代孙占有的继承人对平安保险**分公司进行了现场通知，并于当日向平安保险**分公司又邮寄了一份同样的债权转让通知书，此份邮寄通知已经于2023年3月23日早上9点经平安保险**分公司签收，此份通知已经生效。再次，浩禹建筑公司在一审时提交了债权转让通知书的原件，该份证据原件有孙占有三位继承人的签字并捺手印。平安保险**分公司对此提出异议但没有申请法院对该证据中三位继承人的签字、手印的真实性进行鉴定，根据证据规则应当认定该份通知书的真实性，即认定债权转让行为的真实性。退一步讲即便是通过诉讼的方式进行了债权转让通知也是完全合法有效的。最后，浩禹建筑公司已经通过现场、邮寄、诉讼多达三种方式对平安保险**分公司进行了通知，而在之前的保险合同以及保险理赔申请中均预留有孙占有家属**的电话号码，平安保险**分公司对之前的保险理赔申请进行了拒赔，说明平安保险**分公司收到过保险理赔文件。平安保险**分公司在收到债权转让通知书时完全可以通过电话与孙占有儿子**进行核实，对此简单的事实平安保险**分公司没有自行进行核实而是通过上诉的方式解决，纯粹属于浪费二审法院的司法资源，这种做法不应提倡。因此，浩禹建筑公司依据保险法司法解释三第13条关于保险理赔请求权转让的规定，既有事实依据也有法律依据，浩禹建筑公司起诉主体资格适格。二、关于孙占有是否属于意外事故死亡的问题。首先，孙占有是因工作期间在驾驶设备的过程中意外侧翻，导致被钢模压迫并致严重外伤，这一事实正符合合同中8.4条关于“意外事故”**中约定的突发的、外来的、不可预见的、非本意的意外事件。不符合该章8.5条的关于“猝死”的**，即指表面健康的人因潜在疾病、机能障碍在出现症状后24小时内发生的非暴力性突然死亡。其次，关于孙占有真正的死因我们可以从桦甸市**医院的诊断和证明中明确确认系因外伤所导致。诊断和证明中明确写明“兹有伤病人员孙占有因外伤来我院急诊，当时查体时病人昏迷，头部和胸部大量出血、皮肤湿冷、瞳孔散大。血压测不清……”结合证人***、***等四位证人的证言，也证**占有因车辆侧翻导致严重外伤，身体多处出血，在送医的路上即发生昏迷……综合全案证据明显可知孙占有系因意外事故导致死亡。再次，从医院的用药、抢救方式上看出与普通的急性心梗抢救有明显不同，一般临床上抢救急性心梗多使用溶栓类药物如阿司匹林，单硝酸异山梨酯、硝酸甘油等药物配合心脏支架进行抢救，而孙占有抢救过程中完全没有出现使用类似药物的记录，更没有试图采用心脏支架等方式，孙占有使用的可拉明和***属于一般性呼吸中枢大抢救的常用药，是两种非常强力的呼吸兴奋剂，主要治疗作用是升压、促进呼吸的药物，在抢救急性心梗病人时一般不会用到。即便认为最终导致孙占有死亡的原因是急性心梗，也无法排除其是因外伤导致疼痛后血管痉挛，进而引发的急性心梗并死亡，且合同中约定的猝死事项仅包含了病理性的猝死，不包括非病理性的猝死。最后，居民死亡医学推断书不是专业的医学鉴定，只是医院证**占有死亡的结论推断。虽然孙占有的《医学死亡证明（推断）书》中对孙占有的死亡原因载明为“急性心梗”，但该书证毕竟为“推断书”并不能否认孙占有的死因系由外伤引起的“急性心梗”不管是从一般社会观念来看还是从医学专业来看，其根本死亡原因仍为外伤导致的意外事故。至于孙占有所挂内科急诊是否适当的问题，浩禹建筑公司认为，孙占有挂内科急诊是完全正确的，并无不当。对于一个生命垂危的病人，医院首先考虑的是抢救病人的生命，而不是治疗表面的外伤，这是正确的医疗选择，先抢救生命然后抢救成功后转让外科治疗或联合治疗是科学的，正所谓两权相衡取其轻，而不应头痛医头脚痛医脚，这不符合现场情况和统筹原理。如果如平安保险**分公司在上诉理由中所讲应该先治疗外伤，属于治标不治本，甚至会造成严重的医疗事故，因此其该理由也不能成立。故平安保险**分公司关于孙占有系自身疾病急性心梗的上诉理由不能成立。三、浩禹建筑公司自2021年开始在平安保险**分公司投保团体意外责任保险，共计缴纳保险费670,232.99元。保险期间内共发生两起保险理赔事故，即孙占有案，另有单保发人身受损案，两起保险事故均遭到平安保险**分公司的拒赔。平安保险**分公司仅在承揽保险、收取保费时积极外，一旦发生保险理赔事故就露出保险公司惯常的表现拒赔。因此，平安保险**分公司毫无契约精神，更无诚实信用，这与我国建立诚信社会的国家方针严重相悖，这种行为也不能得到法院的支持。 **医院述称，孙占有来医院时已经处于昏迷状态，瞳孔散大，呼吸微弱，经过诊断处于病危状态，进行抢救吸氧，用可拉明、***进行抢救，孙占有头面部出血，胸部有出血点，呼吸微弱，经抢救10分钟后心跳呼吸停止。急性心梗属于医学推断。 浩禹建筑公司向一审法院起诉请求：1．判令平安保险**分公司支付保险金60万元；2．本案诉讼费、保全费由平安保险**分公司承担。 一审法院认定事实：孙占有系浩禹建筑公司地面工人。2022年8月23日，浩禹建筑公司在平安保险**分公司投保团体人身保险，保险期间为2022年8月17日零时至2023年8月16日贰拾肆时，保险项目包括附加意外医疗、附加现金补贴、意外伤害，其中意外伤害保险金额为60万元，受益人为法定，如被保险人遭受和约定的意外事故，并自事故发生之日起180日内因该事故身故的，平安保险**分公司按约定的意外伤害保险金额扣除已给付的意外伤残保险金后的余额给付意外身故保险金，对该被保险人的保险责任终止，投保人或受益人应当在知道保险事故后10日内通知保险公司，保险合同约定的意外事故是指外来的、突发的、不可预见的、非本意的和非疾病的导致被保险人的身体受到伤害的客观事件，孙占有系团体人身保险中被保险人之一。2022年8月21日上午，孙占有在施工场内进行转运钢模板作业时，设备发生侧翻，孙占有被钢模板砸中，事故发生后，孙占有被送至**医院。2022年8月21日，**医院出具《证明》，载明：“2022年8月21日11时12分，兹有伤病人员孙占有因外伤来我院急诊，当时查体时病人昏迷，头部和胸部大量出血、皮肤湿冷、血压测不清、瞳孔散大、颈动脉搏动微弱摸不清、心音弱听不清，立即开通静脉通路、吸氧、给予付肾上腺素2mg静推，可拉明、***各2支静推，病情无好转。11时20分再次付肾上腺素2mg、可拉明3支、***3支静推，11时20分左右心跳停止、呼吸停止。继续抢救10分钟后无呼吸心跳复苏，11点30分宣告临床死亡”，**医院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》中载**占有的死亡原因为急性心梗。平安保险**分公司于2022年8月25日接到报案，于2022年9月27日结案并出具《理赔拒付通知书》，决定不予给付保险金。2022年8月22日，浩禹建筑公司与孙占有妻子**美、儿子**、女儿**签订《赔偿协议书》，浩禹建筑公司一次性给付**美、**、**各项赔偿金100万元。同日，**美、**、**出具《***》，**美、**、**与浩禹建筑公司因孙占有死亡一事达成赔偿和解协议，**美、**、**收到赔偿金100万元后，浩禹建筑公司不再承担任何责任，保险赔偿***建筑公司所有。2023年3月16日，**美、**、**出具《债权转让通知书》，将保险金请求权转让给浩禹建筑公司。 另查明，孙占有父亲***于1994年死亡，孙占有母亲***于1967年死亡。 一审法院认为，本案争议焦点为：1．孙占有的死亡是否属于意外事故；2．浩禹建筑公司作为原告主体是否适格。针对本案争议焦点，法院评析如下：关于孙占有的死亡是否属于意外事故，孙占有在施工现场进行施工作业时受伤，伤后被送至**医院救治，**医院出具的《证明》载明了孙占有被送至医院时系昏迷状态、头部和胸部大量出血，后抢救无效死亡。**医院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》中虽载**占有的死亡原因为急性心梗，但该死亡原因仅是医院根据抢救经过及观察表象作出的一种推断性描述，不能排除意外原因导致孙占有死亡。保险合同约定的意外事故是指“外来的、突发的、不可预见的、非本意的和非疾病的导致被保险人的身体受到伤害的客观事件”，结合**医院出具的《证明》，可以认定孙占有系因意外事故死亡。法院对平安保险**分公司关于孙占有因疾病死亡不予理赔的抗辩主张不予采纳。孙占有死亡发生在保险期间内，平安保险**分公司应按合同约定给付保险金60万元。关于浩禹建筑公司作为原告主体是否适格，案涉保险合同中约定的受益人为法定，按照《中华人民共和国保险法》的规定，没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的，被保险人死亡后，保险金作为被保险人的遗产，由保险人按照继承法律的规定履行给付保险金的义务。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十三条规定：“保险事故发生后，受益人将与本次保险事故相对应的全部或者部分保险金请求权转让给第三人，当事人主张该转让行为有效的，人民法院应予支持，但根据合同性质、当事人约定或者法律规定不得转让的除外。”本案中，孙占有的父母***、***已经先于孙占有死亡，现孙占有的第一顺序继承人为妻子**美、儿子**、女儿**，孙占有死亡后，浩禹建筑公司与**美、**、**就赔偿事宜达成协议且已实际给付款项，**美、**、**出具书面材料，将保险金请求权转让给浩禹建筑公司，该转让行为不违反法律规定，故浩禹建筑公司作为本案原告主体适格，有权利向平安保险**分公司主张保险金。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条、第四十二条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十三条规定，判决如下：平安养老保险股份有限公司**分公司于判决生效之日给付**省浩禹建筑工程有限责任公司保险金60万元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4900元，由平安养老保险股份有限公司**分公司负担。 本院二审期间，双方当事人未向本院提交新证据，本院查明的事实与一审法院一致。另查明，孙占有门诊就医手册主诉部分载明：“11点12分病人因外伤来院急诊，当时随从人员叙述病史，病人有冠心病史”。 本院认为，一审过***禹建筑公司提供的孙占有保险事故法定受益人的债权转让通知书原件、各受益人身份证及受益人手举债权转让通知书的照片及各受益人所在村委会的证明，能够证明案涉保险金请求权的转让系各受益人真实意思表示，一审法院依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十三条的规定确认案涉保险金请求权转让有效，事实和法律依据充分，应予维持，浩禹建筑公司有权依据前述债权转让通知书向平安保险**分公司主张给付保险金。孙占有门诊就医手册主诉部分载明：“11点12分病人因外伤来院急诊”；**医院2022年8月21日证明中体现的就医过程；证明中用药可拉明、***、肾上腺素均为急性抢救用药。综合考量前述事实，可以认定孙占有系因外伤入院治疗，平安保险**分公司主**占有系因病死亡不属于案涉保险合同的保险责任范围的上诉请求，无事实依据，不予支持。 综上所述，平安保险公司**分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费9800元，由平安养老保险股份有限公司**分公司负担（已交纳）。 本判决为终审判决。 审判员　张　铁 二〇二三年七月十九日 书记员　***