攀枝花钢城机电工程有限责任公司、中国人民财产保险股份有限公司西宁市大通支公司人身保险合同纠纷民事一审民事判决书

青海省大通回族土族自治县人民法院 民事判决书 （2023）青0121民初4182号 原告：攀枝花钢城机电工程有限责任公司，住所地：攀枝花市东区。 法定代表人：***，该公司执行董事兼总经理。 委托诉讼代理人：***，男，该公司员工。 委托诉讼代理人：***，女，青海雷占有律师事务所律师。 被告：中国人民财产保险股份有限公司西宁市大通支公司，住所地：青海省西宁市大通县桥头镇。 负责人：***，该公司经理。 委托诉讼代理人：***，男，青海鑫辰律师事务所律师。 原告攀枝花钢城机电工程有限责任公司与被告中国人民财产保险股份有限公司西宁市大通支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2023年8月1日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理，原告攀枝花钢城机电工程有限责任公司的委托诉讼代理人***、***，被告中国人民财产保险股份有限公司西宁市大通支公司的委托诉讼代理人***到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告攀枝花钢城机电工程有限责任公司向本院提出诉讼请求：1．请求法院判令被告向原告给付医疗费用184793.57元；2．请求法院判令被告向原告给付伤残费300000元；（以上暂合计为人民币484793.57元）；3．请求法院判令被告承担本案诉讼费用。 事实和理由：原告曾向被告投保安全生产责任保险，保单号为PZIT202163010000000266，被告与原告约定以平安版本（平安和人保共保）的形式承保，若发生事故，则按照平安版本赔付，根据两人工伤鉴定8级，则应该每人150000元的标准赔付，原告已按约以平安版本缴纳保费。但因被告内部原因，导致原告的保单从平安和人保共保变为了人保独家承保，只能以每人50000元的标准赔付。因系被告失误导致保单出错，原告有权要求被告按约向原告以每人150000元的标准赔付并赔付原告所支出的医疗费184,793.57元。截至起诉之日，被告仍未按约向原告支付前述费用。原告多次要求被告履行赔付义务，被告均以各种理由推诿拒绝履行。综上所述，现原告为维护自身的合法权益，根据《中华人民共和国民事诉讼法》等相关法律规定，特诉至贵院，望判如所请。 被告中国人民财产保险股份有限公司西宁市大通支公司辩称，一、本案中被答辩人在答辩人处投保《安全生产责任保险》和《安全生产责任保险附加医疗费用责任保险》，保险期限为2021年7月6日零时至2022年7月5日二十四时，保障内容为：安全生产从业人员责任险，每次事故责任限额200万元，每人伤亡责任限额50万元，投保人数50人；安全生产责任附加医疗费用责任，每次事故责医疗费用责任限额为250万元，每次事故每人医疗费用限额为25万元。二、如果被答辩人员工在进行生产工作时负伤情况和伤残等级结果属实，那么根据《中国人民财产保险股份有限公司安全生产责任保险条款》条款第三十五条第二款约定：“发生人员伤亡的，由二级以上医疗机构或者司法机构依据《职业工伤与职业病致残程度鉴定》标准鉴定残疾程度，保险人按照本保险合同所附残疾赔偿比例表规定的百分比乘以每人伤亡责任限额赔付”，本案中每人伤亡责任限额为50万元，如果被答辩人伤残等级属实，八级伤残对应系数为10％，赔付金额为：50万元×10％=5万元。那么我公司愿意在该赔偿范围内承担赔付责任。三、关于原告主张的医疗费184793.57元，答辩人需要核实相关费用票据，并且根据《中国人民财产保险股份有限公司安全生产责任保险附加医疗费用责任保险条款》第六条规定：“第六条发生本附加险约定的保险事故时，被保险人对其工作人员、第三者依法应承担的符合按照本保险合同签发地政府颁布的工伤保险报销范围的下列医疗费用，保险人在扣除每次事故每人医疗费用免赔额后在每人医疗费用责任限额内据实赔偿，医疗费用包括：（一）挂号费、治疗费、手术费、检查费、医药费；（二）住院期间的床位费、陪护费、伙食费、取暖费、空调费；（三）就（转）诊交通费、急救车费；（四）安装假肢、假牙、假眼和残疾用具费用。除紧急抢救外，受伤工作人员均应在二级以上（含二级）医院或保险人认可的医疗机构就诊。”因此答辩人在医疗费用每人每次事故限额范围和青海省工伤保险报销范围内进行赔付。四、关于被答辩人主张的案件诉讼费，该费用不是保险赔付范围，故答辩人不予承担。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据的交换与质证。对当事人无异议的《安全生产责任保险单》，《中国人民财产保险股份有限公司安全生产责任保险附加医疗费用责任保险条款》本院予以确认并在卷佐证。对有异议的证据本院认定如下：对原告提交的《情况说明》被告对其三性和证明方向均不认可，本院认为，该证据有中国人民财产保险股份有限公司西宁市大通支公司的公章，也有该支公司负责人的签名，结合证人证言，本院对该证据予以认可；对原告提交的《青海省安全生产责任保险统保示范项目框架协议》，被告对三性和证明方向均不认可，认为来源不明，而且本案中是否适用该协议看不出来，本案是否适用该协议看不出来，该协议中附平安条款，没有明确约定必须要使用平安条款标准赔付，该协议无各方盖章确认，也不能证明原告的证明方向。本院认为该证据结合原告提交的情况说明及证人证言，本院对该证据予以采信；对原告提交的《收条》的真实性和证明方向不予认可，认为我们没有看见付款凭证，医疗费不应该直接支付给员工，而是支付给医院的，所以该收条只是为了诉讼或者理赔出具的，不能证明原告给受伤的员工进行了赔付，本院认为该证据真实、合法、与本案有关联，本院对该证据予以采信；对原告申请出庭的证人证言证明方向不予认可，本院认为该证人证言真实、合法与本案有关联，故对该证人证言予以采信。被告提交的《保单抄件》原告对其三性认可，但对证明方向中的保险载明本保险使用条款为《中国人民财产保险股份有限公司安全生产责任保险条款》不认可，因为原告投保时，被告承诺按平安标准赔付，不是人保条款。本院对该证据的真实性予以认可，结合原告提交的证据，本院对被告该证据的证明方向中的保险载明本保险使用条款为《中国人民财产保险股份有限公司安全生产责任保险条款》不予采信；被告提交的《中国人民财产保险股份有限公司安全生产责任保险条款》原告对该证据法人真实性、合法性予以认可，但对证明方向不认可，认为原告方在投保时，被告承诺以平安保险条例的比例赔付，比例是30％，一人是150000元，而不是人保的比例进行赔付，本院结合原告提交的证据，对被告该证据的证明方向不予采信； 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2021年7月5日，原告在被告处投保了《安全生产责任保险》和《安全生产责任保险附加医疗费用责任保险》，合同约定：“安全生产责任保险条款：安全生产从业人员责任，保险费￥27055元，每次事故责任限额：￥2000000元，每人伤亡责任限额：￥500000元，投保人数：50人。安全生产责任保险附加医疗费用责任保险条款：安全生产责任附加医疗费用责任，保险费￥875元，每次事故医疗费用责任限额：￥250000元，每人医疗费用责任限额：￥250000元，医疗费用累计责任限额：￥2000000元，每次事故从业人员每人医疗费用责任限额：￥250000元，投保人数：50人；总保额：￥2000000元，总保费27930元。保险期间：自2021年7月6日零时起至2022年7月5日二十四时止。”《安全生产责任保险》是被告独家承保。被告的保险代理人***承诺以中国平安财产保险股份有限公司（平安）青海安全生产责任保险条款的赔偿标准给原告赔偿。2021年11月30日，被告公司的人员***、***发生了事故，报案人为原告公司职工。2023年3月15日原告赔付***工伤医疗费135828.75元、门诊费369元、误工费3420元、护理费3420元，伙食费1710元、残疾金150000元，原告赔付***工伤医疗费48965.82元，门诊费682元、误工费1260元、护理费1260元、伙食费630元，残疾金1500000元。 另查明，江泰保险经纪股份有限公司将安全生产责任保险业务代理给原告及中国平安财产保险股份有限公司青海分公司等几家公司，几家公司共同承保安全生产责任保险业务，每家公司在青海的市场份额不等。 本案争议的焦点是：被告赔偿給付原告医疗费、伤残费金额的问题？ 本院认为，原、被告之间的《安全生产责任保险》《安全生产责任保险附加医疗费用责任保险》是双方真实意思表示，合法有效，双方应按照合同约定履行各自义务。根据本案查明的事实及认定的证据，被告按照中国平安财产保险股份有限公司青海分公司的安全生产责任保险赔偿标准对原告购买的《安全生产责任保险》进行赔偿，故原告要求***、***两人按500000×30％×2=300000元，八级伤残30％的比例赔偿本院予以支持；原告主张被告給付的医疗费184793.57元诉求由于原告未向本院提供医疗费发票，故对原告的该项诉求本院不予支持。依照《中华人民共和国民法典》第五百零九条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十四条、第二十二条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十七条、第一百四十五条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下： 一、被告中国人民财产保险股份有限公司西宁市大通支公司于本判决生效之日起十日内给付原告攀枝花钢城机电工程有限责任公司代为赔付***、***的伤残费300000元； 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 二、驳回原告攀枝花钢城机电工程有限责任公司的其他诉讼请求； 案件受理费8572元，减半收取计4286元，由原告攀枝花钢城机电工程有限责任公司负担2568元，由被告中国人民财产保险股份有限公司西宁市大通支公司负担1628元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于青海省西宁市中级人民法院；也可以在判决书送达之日起十五日内，向青海省西宁市中级人民法院在线提交上诉状。 审判员*** 二〇二三年十月三十一日 法官助理*** 书记员*** 根据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百四十六条的规定，申请执行的期限为二年。 附：相关法律条文 《中华人民共和国民法典》 第五百零九条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。 当事人应当遵循诚信原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。 当事人在履行合同过程中，应当避免浪费资源、污染环境和破坏生态。 《中华人民共和国保险法》 第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。 投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。 保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。 第十二条人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。 财产保险的被保险人在保险事故发生时，对保险标的应当具有保险利益。 人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。 财产保险是以财产及其有关利益为保险标的的保险。 被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。投保人可以为被保险人。 保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益。 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第二十二条保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。 保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》 第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。 在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十七条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。 人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。 第一百四十五条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。