浙江鼎厦建设工程有限公司、长安责任保险股份有限公司淳安支公司保险纠纷一审民事判决书

.MsoNormal{margin-top:0cm;margin-bottom:0px}.MsoNormal{margin-top:0cm;margin-bottom:0px} 浙江省淳安县人民法院 民事判决书 （2021）浙0127民初4039号 原告：浙江鼎厦建设工程有限公司（统一社会信用代码91330127557939584C），住所地杭州市淳安县千岛湖镇开发路437号（汇景酒店）二楼。 法定代表人：***，公司执行董事。 委托诉讼代理人：***，浙江泽道律师事务所律师，特别授权。 被告：长安责任保险股份有限公司淳安支公司（统一社会信用代码91330127697089155Q），住所地杭州市淳安县千岛湖镇阳光路532号1－2层。 负责人：***。 委托诉讼代理人：**，长安责任保险股份有限公司杭州中心支公司职工，特别授权。 原告浙江鼎厦建设工程有限公司（以下简称鼎厦公司）与被告长安责任保险股份有限公司淳安支公司（以下简称长安保险淳安支公司）保险合同纠纷一案，本院于2021年10月9日立案后，依法适用简易诉讼程序，于2021年11月8日公开开庭进行审理。原告鼎厦公司的委托诉讼代理人***、被告长安保险淳安支公司的委托诉讼代理人**到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：1．判令被告支付医疗费50000元；2．判令被告支付伤残费用280891.5元；3、本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2018年5月29日，原告因承建杭州千岛湖镇原纤维板厂1#、2#地块沿山边边坡挡墙灾害治理工程，为工地工人向被告投保了一份建筑工程团体意外险，保险单号NO：0000100974，保险费为6910.24元，保险险种为意外伤害医疗：50000元，意外身故、伤残：500000元。2018年11月4日，该工地上的工人***在作业时，不慎从脚手架上摔下受伤，被送往淳安县第一人民医院治疗，产生医疗费用69573.23元，经浙江大学司法鉴定中心鉴定，***构成一项八级伤残、一项十级伤残。***诉鼎厦公司提供劳务者受害责任纠纷一案，经淳安县人民法院调解结案，且鼎厦公司已付清全部赔偿款25万元。在该案的调解过程中，***已同意将人身保险的相关权益全部转让给鼎厦公司，**厦公司向被告主张。 被告辩称：原、被告于2018年5月29日签订了建筑工程团体意外险合同，合同的原件由原告持有。该合同由合同使用条款：《长安建筑工程施工人员团体意外伤害保险条款（2014版）》、《长安建筑工程施工人员团体意外伤害医疗保险（2010版）》，保单，人身险保单抄件等共同组成。原告在起诉时只提供了保单，未能提供合同的全部组成材料，是不完整的合同。原告的诉讼请求有诸多不合理之处：1、根据《长安建筑工程施工人员团体意外伤害保险条款（2014版）》的规定，被保险人的伤残等级应依据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》来评定，不能依据《人身损伤致残程度分级》标准来评定。故对原告提交的按《人身损伤致残程度分级》标准，评定***伤残等级的鉴定意见，不予认可。认可原告提交的按《人身保险伤残评定标准（行业标准）》评定***构成九级伤残的鉴定意见。同时该保险条款也规定了伤残费用的计算标准及计算方法，即按评定结果所对应的给付比例与意外伤残保险金额的乘积给付意外伤残保险金。原告诉请按人身损害赔偿标准计算伤残赔偿金，没有合同依据。2、根据保单中的特别约定：本保单被保险人因意外伤害事故发生之日起180日内支付的必要的、合理的、符合保单签发地基本医疗保险主管部门规定的医疗费用（每次事故门、急诊检查费以300元为限），每次事故每人医疗费用须扣除200元免赔额后，并剔除被保险人已从其他福利计划或医疗保险计划（包括社会医疗保险中从个人医疗账户中扣减部分）取得部分或全部补偿，按照剩余金额的80％赔付。根据该特别约定，原、被告在庭前对***的全部医疗费69573.23元进行审核，并达成一致意见：其中非医保用药8236.65元（不符合理赔条件），保险公司认可61336.58元。3、根据人身险保单抄件的规定：如发生保险事故，应当在48小时内及时通知保险人并拨打报案电话95592，如果超时报案加扣给付金额的10％。如故意或者重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金责任。本次保险事故发生后，***或原告均未在48小时内通知保险人或拨打报案电话报案，而是由被告的员工在了解情况后，于2019年3月14日代为报案的，故应加扣给付金额的10％。4、根据人身险保单抄件的规定：申请人意外身故／伤残理赔时，须提供出险当地安监部门的事故证明，否则保险人不承担赔付保险金责任。原告未能提供当地安监部门的事故证明，故被告有权拒赔。 针对被告的答辩，原告补充称，1、原告由于搬家等原因，已无法提供被告所称的保险合同原件的完整版，被告的原经办人郑彬在法庭主持的庭前调解中，说合同原件保险公司均有，只是因存档的原因不便于向法庭提供，但会在开庭前由双方完成复印件与原件的核对工作，因其已离职，此项工作未在开庭前完成。原告认可被告提供的《长安建筑工程施工人员团体意外伤害保险条款（2014版）》、《长安建筑工程施工人员团体意外伤害医疗保险（2010版）》等样板件的内容。2、在理赔过程中，***已根据被告的指定，重新到杭州**司法鉴定中心桐庐分所依据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》进行伤残司法鉴定，该鉴定中心于2020年12月17日综合评定***为“人身保险”9级伤残，对该鉴定意见，原告予以认可。也认可被告提出的关于***伤残费用的计算标准及计算方法。3、认可被告提出的符合理赔条件的医疗费用为61336.58元。4、被告提供的人身险保单抄件，该抄件中关于：如发生保险事故，应当在48小时内及时通知保险人并拨打报案电话，如超时报案加扣给付金额的10％的理赔款；申请意外身故／伤残理赔时，须提供出险当地安监部门的事故证明，否则保险人不承担赔付保险金责任。该抄件的内容是减轻或免除保险人责任的特别约定，被告应予特别提醒或说明，因被告在签订合同时没有对原告进行特别提醒或说明，故不能成为被告减轻或免除保险责任的依据。 本院经审理查明：2018年5月29日，原告因承建杭州千岛湖镇原纤维板厂1#、2#地块沿山边边坡挡墙灾害治理工程，为工地工人向被告投保了一份长安建筑工程施工人员团体意外伤害保险，保险单载明，保险单号NO：0000100974；保险费为6910.24元；保险期间自2018年5月30日0时至2018年11月29日24时止；保险责任：意外伤害医疗，意外身故、伤残，保额分别为50000元／人、500000元／人；本保险合同使用条款：《长安建筑工程施工人员团体意外伤害保险条款（2014版）》、《长安附加建筑工程施工人员团体意外伤害医疗保险（2010版）》；特别约定：本保单被保险人因意外伤害事故发生之日起180日内支付的必要的、合理的、符合保单签发地基本医疗保险主管部门规定的医疗费用（每次事故门、急诊检查费以300元为限），每次事故每人医疗费用须扣除200元免赔额后，并剔除被保险人已从其他福利计划或医疗保险计划（包括社会医疗保险中从个人医疗账户中扣减部分）取得部分或全部补偿，按照剩余金额的80％赔付；告知事项：1、本合同由保险单、保险条款、声明、批注及与本保险合同有关的投保单、清单、变更申请、体检报告及书面约定共同构成。2、请收到保险合同后，仔细核对，如有错漏或与投保实际不符，请立即通知本公司进行书面更正，其他方式的更正无效。3、请详细阅读所附保险条款，尤其是保险责任、责任免除、被保险人权利和义务部分。4、若发生保险事故，请在保险条款或本保险合同固定的时间内通知本公司等。对保险事故发生后未及时通知保险人的后果，二份保险条款均规定：故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金责任。申请理赔时申请人未能提供有关材料的后果，二份保险条款均规定：保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金责任。同日原告付清了保险费用。2018年11月4日，该工地上的工人***在作业时，不慎从脚手架上摔下受伤，被送往淳安县第一人民医院治疗，产生医疗费用69573.23元，经原、被告核实，其中符合理赔条件的费用为61336.58元。保险事故发生后，***及原告未在48小时内通知保险人或拨打报案电话报案，而是由被告的员工在了解情况后，于2019年3月14日代为报案。在理赔过程中，***已根据被告的指定，重新到杭州**司法鉴定中心桐庐分所依据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》进行伤残司法鉴定，该鉴定中心于2020年12月17日综合评定***为“人身保险”9级伤残，对该鉴定意见，原告、被告均予以认可。***诉鼎厦公司提供劳务者受害责任纠纷一案，经淳安县人民法院于2020年12月1日调解结案，且鼎厦公司已付清全部赔偿款25万元；在该案的调解过程中，***已同意将人身保险的相关权益全部转让给鼎厦公司，**厦公司向保险公司主张。 本案争执的焦点是被告提交的“人身险保单抄件”中特别约定的内容是否属保险合同的内容，被告可否据此减轻或免除保险责任。本院认为，第一，《长安建筑工程施工人员团体意外伤害保险条款（2014版）》、《长安建筑工程施工人员团体意外伤害医疗保险（2010版）》第一条均规定：本保险合同由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等组成。凡涉及本保险合同的约定，均应采用书面形式。被告在本案中没能提供证据证明该“人身险保单抄件”系双方协商一致后形成的书面约定。第二，被告虽辩称，人身险保单抄件属保险合同的组成部分，原告提交的保险合同是不完整的。原、被告系保险合同的双方当事人，均负有提供完整的保险合同的责任；被告系专业从事保险业务的机构，更具有提供完整的保险合同的便利条件；且要求减轻或免除保险人保险责任系被告提出的主张，被告对此负有证明该“人身险保单抄件”系保险合同的组成部分、属双方应共同遵守的合同条款的举证责任，但被告未能举证证明。第三，在本案中，原告存在迟延报案、在申请理赔时未能提供有关材料的事实，但被告未主张、也未举证证明因原告的前述原因致损失程度难以确定、致保险人无法核实申请的真实性等后果的产生。故对被告的该辩论意见，本院不予采纳。原告诉请被告赔付医疗费保险金、伤残费保险金中合理的部分，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下： 一、被告长安责任保险有限公司淳安支公司于本判决生效之日起十日内支付原告浙江鼎厦建设工程有限公司保险金合计149069元（其中医疗保险金61336.58元＊80％＝49069元，伤残保险金500000元＊20％＝100000元） 二、驳回原告浙江鼎厦建设工程有限公司的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付***行期间的债务利息。 案件受理费6264元，减半收取3132元，由原告浙江鼎厦建设工程有限公司负担1692元、被告长安责任保险有限公司淳安支公司负担1440元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于杭州市中级人民法院。并向杭州市中级人民法院指定账号预交上诉案件受理费。对财产案件提起上诉的，案件受理费按照不服一审判决部分的上诉请求预交。在收到《上诉费用交纳通知书》次日起七日内仍未交纳的，按自动撤回上诉处理。 审判员汪早发 二○二一年十一月十八日 书记员*** 本案引用的法律条文 《中华人民共和国保险法》 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 浙江省淳安县人民法院 自动履行指引及拒不履行后果预告书 发生法律效力的法律文书，当事人必须履行。一方当事人自动履行的，人民法院将对其予以正向激励；一方当事人未履行的，对方当事人可以依法向第一审人民法院或与该院同级的被执行财产所在地人民法院申请执行。被执行人未履行生效法律文书确定的义务，人民法院将依法对其采取强制措施和间接执行措施。 一、自动履行可获得正向激励 法律文书生效后，一方当事人自动履行的，可直接向对方当事人履行，也可联系审理法官履行。一方当事人要求履行的，审理法官应及时告知收款账号，并在收款后及时发还对方当事人。 对自动履行完毕、不需进入执行程序的案件当事人，人民法院可通过出具自动履行证明、发布诚信履行名单等方式进行正向激励。 二、拒不履行的将依法承担不利的法律后果 当事人依法向人民法院申请执行的，对于符合执前督促条件的，人民法院可先行执前督促其履行，通过自动发送短信、语音智能外呼、人工干预介入等方式执前督促履行。执前督促不履行的，进入强制执行程序。 案件进入执行程序后，被执行人未履行生效法律文书确定的义务，人民法院将采取以下措施： （一）要求支付***行期间债务利息或***行金； （二）查封、扣押、冻结应当履行义务部分的财产； （三）根据情节轻重，实施拘传、罚款、拘留措施； （四）联合信用惩戒。包括纳入失信名单、限制消费、限制出境等，不得乘坐飞机、列车软卧、轮船二等以上舱位，不得在星级以上宾馆、酒店、夜总会、***球场等场所进行高消费，不得参团旅游，子女不得就读高收费私立学校，不得乘坐G字头动车组列车全部座位、其他动车作列车一等以上座位等高消费及非生活和工作必需的消费行为。被执行人为单位的，被执行人及其法定代表人、主要负责人、影响债务履行的直接责任人员、实际控制人，不得实施前述行为。 人民法院可以在征信系统记录、通过媒体公布不履行义务信息以及法律规定的其他措施，还可以将被执行人不履行或不完全履行义务的信息向其所在单位、征信机构以及其他相关机构通报。 （五）对构成非法处置查封、扣押、冻结的财产罪，妨害公务罪，拒不执行判决、裁定罪的，依法追究刑事责任。 诚实守信是最好的通行证，失信违法者将寸步难行。