某某与五通桥区社会保险事务中心劳动和社会保障行政管理(劳动、社会保障)一审行政判决书

四川省乐山市市中区人民法院 行 政 判 决 书 （2020）川1102行初35号 原告：***,男,1972年2月24日出生,汉族,住四川省乐山市五通桥区。 委托代理人：**，四川追求律师事务所律师。 委托代理人：***，四川追求律师事务所律师。 被告：五通桥区社会保险事务中心。住所地：四川省乐山市五通桥区竹根镇中心路。 法定代表人：***，该中心主任。 委托代理人：**，该中心工作人员。 委托代理人：**，该中心工作人员。 第三人：四川省有线广播电视网络股份有限公司五通桥分公司。住所地:乐山市五通桥区竹根镇文化路1006号。 负责人：**,该公司总经理。 委托代理人：李淀，该公司工作人员。 原告***诉被告五通桥区社会保险事务中心（以下简称五通社保中心）社会保障行政给付一案，于2020年3月18日向本院提起行政诉讼。本院依照法〔2013〕3号《最高人民法院关于开展行政案件相对集中管辖试点工作的通知》和川高法〔2014〕198号《四川省高级人民法院关于乐山市中级人民法院的批复》，于同日立案受理后依法向被告五通社保中心送达了起诉状副本及应诉通知书。因四川省有线广播电视网络股份有限公司五通桥分公司（以下简称广电五通分公司）与被诉行政行为存在利害关系，经原告***申请，本院依法追加广电五通分公司为第三人参加诉讼。本院依法组成合议庭，于2020年4月22日公开开庭审理了本案。原告***，被告五通社保中心的委托代理人**、**，第三人广电五通分公司的委托代理人李淀到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 2020年3月12日，被告五通社保中心就原告***申请的工伤保险待遇作出业务单据号：150481253《伤残待遇核定表》（以下简称《伤残待遇核定表》），载明：***于2018年5月8日因工受伤；2018年6月21日被认定为工伤；2019年12月19日经鉴定为伤残四级，支付非本地初次鉴定费用300元、鉴定检查费用328.5元；一次性伤残补助金计21个月，本人工资6431元；伤残待遇：一次性伤残补助金135051元，第三方支付135051元，一次性伤残补助金实际支付金额0元；伤残津贴每月4296.91元。备注：据（2019）川1112民初965号民事判决第三方已赔付伤残赔偿金305587.20元，一次性伤残补助金补差支付为0元，伤残津贴补差支付每月扣减526.34元。 原告***诉称：原告系第三人营业厅经理，第三人依法为原告缴纳了工伤保险。2018年5月8日，原告在西坝至桫椤沟路段处作业，一辆由西坝方向沿西坝至桫椤沟路往桫椤沟方向行驶的轻型货车与掉落在公路上方的广电钢绳发生擦挂，弹起的钢绳又与正在道路边作业的原告发生擦挂，造成原告颈部及胸部受伤。该起事故经乐山市公安局五通桥区公安分局交通警察大队认定：***负此次事故主要责任，广电五通分公司负此次事故次要责任，原告不负事故责任。事故发生后，原告被送往五通桥区人民医院救治，随后被送往乐山市人民医院入院治疗，2018年6月4日出院。住院27天，出院医嘱：建议休息三月，部分护理依赖……。2019年7月25日，原告前往乐山市人民医院入院去除内固定，同年8月1日出院，住院7天，出院医嘱：休息1月，小部分护理依赖……，共计住院34天。原告于2018年6月21日被认定为工伤，于2019年12月19日被鉴定为伤残四级。2019年10月24日，原告向五通桥区人民法院提起民事诉讼，该院作出（2019）川1112民初965号民事判决，判决：一、中国人民财产保险股份有限公司乐山市分公司（以下简称中国财保乐山分公司）在交强险及商业三者险责任限额内赔偿***损失432040.1元；二、中国财保乐山分公司支付芦群垫付的费用10000元；三、广电五通分公司赔偿***损失83010.02元；四、驳回***的其他诉讼请求。之后，中国财保乐山分公司提出上诉，在乐山市中级人民法院的主持下，各方当事人达成调解协议，乐山市中级人民法院以（2020）川11民终68号民事调解书确认了该调解协议。原告向被告申请工伤保险待遇，依法向被告提交了申请材料，其中包括原告在向人民法院起诉交通事故一案后因此次交通事故伤害另行持续产生的医疗费用票据、报告单及处方笺等。被告于2020年3月12日向原告送达《伤残待遇核定表》，载明：非本地初次鉴定费用核定为300元，鉴定检查费用核定为328.5元，一次性伤残补助金核定为135051元，伤残津贴核定为4296.91元/月，据（2019）川1112民初965号民事判决第三方已赔付伤残赔偿金305587.2元，一次性伤残补助金补差支付为0元，伤残津贴补差支付每月扣减526.34元。原告认为被告作出的上述行政行为无法律依据，遂诉至法院，请求判决：1.撤销被告作出的《伤残待遇核定表》;2责令被告立即核定原告***的工伤保险待遇中的医疗待遇;3.责令被告立即重新核定原告依法享有的工伤保险待遇中的伤残津贴;4.责令被告立即向原告***支付已经核定的一次性伤残补助金135051元、鉴定费用300元、鉴定检查费用328.5元共计135679.5元;5.本案件全部诉讼费由被告承担。 被告五通社保中心辩称：原告提交的申请工伤保险待遇的资料显示，原告因交通事故发生工伤，涉及第三方支付。原告所提交的（2020）川11民终68号民事调解书和（2019）川1112民初965号民事判决书已经清楚表明原告已获得第三方民事赔偿。根据川府发〔2003〕42号《四川省人民政府关于贯彻〈工伤保险条例〉的实施意见》（以下简称川府发〔2003〕42号文件）第十条的规定，被告应扣减第三方责任赔偿部分后再补足工伤保险相关待遇，故被告作出的《伤残待遇核定表》事实认定清楚，适用法律正确，程序合法，请求法院判决驳回原告的诉讼请求。 第三人广电五通分公司述称：原告系第三人职工，2002年3月到第三人处工作至今，第三人为原告缴纳工伤保险。原告系在工伤保险期间受伤，应依法享受工伤保险待遇。请求法院依法支持原告的诉讼请求。 经审理查明，原告***自2002年3月至今在第三人广电五通分公司工作，广电五通分公司在工作期间为其参加工伤保险并缴费。 2018年5月8日，***驾驶川Ｌ×××××号轻型普通货车，由西坝方向沿西坝至桫椤沟路往桫椤沟方向行驶，8时30分许，车行驶至西坝镇民权村乐宜高速天桥桥头时，与掉落在公路上方的广电钢绳发生挂擦，挂擦后钢绳与站在道路边作业的广电职工***发生擦挂，造成***倒地受伤的交通事故。2018年5月17日，乐山市公安局五通桥区分局交通警察大队以第511112120180000024号《道路交通事故认定书》认定案外人***负此次事故的主要责任，广电五通分公司负此次事故次要责任，***不负事故责任。2018年6月21日，乐山市人力资源和社会保障局作出乐人社工伤决定（五通桥区）〔2018〕0110号《认定工伤决定书》，认定***受到的此次事故伤害为工伤。2019年12月19日，乐山市劳动能力鉴定委员会作出四川省乐山市劳鉴2019年1996号《初次鉴定结论书》，对***的伤残情况鉴定为伤残四级。 2020年3月6日，五通社保中心收到***提交的要求享受工伤保险待遇的申报材料，对***提交的乐山市人民医院出院证明书、住院病历、费用清单、住院发票、门诊发票、报告单等申报材料未予接收，并对***申报的工伤医疗待遇未予核定。同年3月12日，五通社保中心作出《伤残待遇核定表》，并于当日向***送达。 另查明，2019年10月24日，四川省乐山市五通桥区人民法院受理原告***诉***、芦群、中国财保乐山分公司、广电五通分公司机动车交通事故责任纠纷一案，并于2019年11月28日作出（2019）川1112民初965号民事判决，载明：事故发生后，***被送往五通桥区人民医院进行救治，随后被送往乐山市人民医院住院治疗，2018年6月4日出院，住院27天。……2019年7月25日，***前往乐山市人民医院住院去除内固定，2019年8月1日出院，住院7天。***受伤后，产生的住院费用：乐山市人民医院第一次住院费用：159058.97元；乐山市人民医院第二次住院费用：12379.85元；合计171438.82元；门诊费用：乐山市人民医院门诊费用4603.83元，五通桥区人民医院门诊费用2001.45元，乐山市中医医院门诊费用：2923.33元。其他门诊费用：3175.81元，合计18245.08元；***共产生医疗费189692.90元。本次交通事故给***造成的损失为：一、医疗费项：1.医疗费：189692.90元；2.住院伙食补助费：34天×25元／天＝850元；3.续医费：4000元；4.营养费酌定2000元；合计196542.90元；二、伤残赔偿金项：1.护理费：住院期间护理费：34天×150.38元／天＝5112.92元；2.出院后的护理费：90天×150.38元／天×50%＝6767.10元；3.伤残赔偿金：33216元／年×20年×46%＝305587.20元；4.精神损害抚慰金：13800元；5.鉴定费：2600元；6.交通费：1000元；7.矫形器：3000元；8.护理用品及充气床垫：640元，合计338507.22元。判决：一、被告中国财保乐山分公司在交强险及商业三者险责任限额内赔偿原告***损失432040.1元；二、被告中国财保乐山分公司支付被告芦群垫付的费用10000元；三、被告广电五通分公司赔偿原告***损失83010.02元；四、驳回原告***的其他诉讼请求。中国财保乐山分公司不服，上诉至乐山市中级人民法院。该案审理中，各方当事人在乐山市中级人民法院主持下达成了调解协议：一、中国财保乐山分公司于2020年3月17日前在交强险和商业第三者责任限额范围内一次性支付***各项损失共计427040元，该款汇至***在乐山三江农村商业银行股份有限公司平羌分理处账号为62×××84的账户；二、广电五通分公司于2020年3月17日前一次性赔偿***的各项损失83914元，该款汇至***在乐山三江农村商业银行股份有限公司平羌分理处账号为62×××84的账户；三、***、芦群不再承担***的任何损失；四、一审案件受理费4519（已减半），由***负担；二、二审案件受理费279.50元（已减半），由中国财保乐山分公司负担。乐山市中级人民法院于2020年2月17日出具（2020）川11民终68号民事调解书，对上述协议予以确认。庭审中，*****（2020）川11民终68号民事调解书载明的金钱给付义务已履行完毕。 再查明，2019年7月8日，乐山市医疗保障局、乐山市人力资源和社会保障局作出乐医保发〔2019〕11号《关于做好工伤保险职责划转工作的通知》，载明原由医保经办机构承担的工伤保险待遇支付管理等工作职责移交划转社保经办机构经办。 上述事实，有被告五通社保中心在举证期限内提交的《伤残待遇核定表》《申请书》《***工伤待遇审核申请提交材料》《认定工伤决定书》《初次鉴定结论书》《道路交通事故认定书》、（2019）川1112民初965号民事判决书、（2020）川11民终68号民事调解书、四川省政府非税收通用票据、四川省医疗卫生单位门诊票据、社保系统截图、《委托授权书》《四川追求律师事务所函》、律师执业资格证、***的身份证和社保卡、乐医保发〔2019〕11号《乐山市医疗保障管理局、乐山市人力资源和社会保障局关于做好工伤保险职责划转工作的通知》，原告提交的鉴定费及门诊检查费票据、中药处方笺、检查报告单、便笺以及当事人的**等证据材料予以证实。 本院认为，根据《中华人民共和国社会保险法》第八条关于“社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作”和《工伤保险条例》第五条第三款关于“社会保险行政部门按照国务院有关规定设立的社会保险经办机构（以下称经办机构）具体承办工伤保险事务”以及第四十六条第四项、第五项关于“经办机构具体承办工伤保险事务，履行下列职责：……（四）按照规定管理工伤保险基金的支出；（五）按照规定核定工伤保险待遇；……”的规定，被告五通社保中心具备核定及支付工伤保险待遇的职责。 根据《工伤保险条例》相关规定，对于用人单位为其职工参加了工伤保险后被认定为工伤的，职工享有按照《工伤保险条例》规定的项目和标准享受工伤保险待遇的权利。本案中，第三人广电五通分公司为原告***参加了工伤保险并缴纳了相应的工伤保险费用，因此原告***依法享有通过工伤保险基金获得工伤保险待遇的权利。 根据《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款关于“职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外”的规定，尽管原告因涉案交通事故已从第三方获得赔偿，但根据上述司法解释，原告应当享受工伤保险待遇（民事赔偿义务人已支付的医疗费除外）。对于被告提出本案应依据川府发〔2003〕42号文件之规定不应再行向原告支付工伤保险待遇的主张，本院认为，鉴于该份文件不属于法律、法规且与前述司法解释不一致，故对被告的该主张，本院依法不予支持。 虽然五通社保中心核定了***的一次性伤残补助金135051元、伤残津贴4296.91元/月、非本地初次鉴定费用300元、鉴定检查费用328.5元，但其按照川府发〔2003〕42号文件以“补差”的方式核定了***的伤残津贴与前述司法解释不一致，且未对***工伤医疗待遇予以核定，属于遗漏核定项目和数额，再则基于被告对于相关工伤保险待遇项目核定尚具有裁量余地，故只能判决被告五通社保中心重新核定原告的工伤保险待遇。 综上事实和理由，被告五通社保中心作出的《伤残待遇核定表》适用法律、法规错误，应当予以撤销，并且应当依法重新核定***的工伤保险待遇。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条第二项关于“行政行为有下列情形之一的，人民法院判决撤销或者部分撤销，并可以判决被告重新作出行政行为：……（二）适用法律、法规错误的；……”的规定，判决如下： 一、撤销被告五通桥区社会保险事务中心于2020年3月12日作出的业务单据号：150481253《伤残待遇核定表》； 二、责令被告五通桥区社会保险事务中心于本判决生效后三十日内依法重新核定原告***的工伤保险待遇。 案件受理费50元，由被告五通桥区社会保险事务中心负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省乐山市中级人民法院。 审　判　长　　万　敏 人民陪审员　　*** 人民陪审员　　潘　莉 二〇二〇年五月十四日 书　记　员　　田　萌