江苏原野建筑安装工程有限公司、紫金财产保险股份有限公司泰州中心支公司人身保险合同纠纷民事一审民事判决书

江苏省泰州市海陵区人民法院

民 事 判 决 书

（2021）苏1202民初5526号

原告：江苏原野建筑安装工程有限公司，统一社会信用代码91321200608735646J，住所地泰州市海陵区南通路30号。

法定代表人:袁文柏，董事长。

委托诉讼代理人：刘冬，江苏众成信律师事务所律师。

被告：紫金财产保险股份有限公司泰州中心支公司，统一社会信用代码91321200554654532B，住所地泰州市海陵区鼓楼南路398号。

负责人：胥新斌，总经理。

委托诉讼代理人：周**，男，被告员工。

委托诉讼代理人：曹骥，男，被告员工。

原告江苏原野建筑安装工程有限公司（以下简称“原野建筑公司”）与被告紫金财产保险股份有限公司泰州中心支公司（以下简称“紫金财险公司”）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年10月27日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人刘冬及被告委托诉讼代理人周**、曹骥到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告向本院提出诉讼请求：1.判令被告在责任范围内赔付原告赔偿金181235元；2.判令本案诉讼费由被告承担。事实和理由：杨某某于2019年11月底经人介绍到原告的工地上班，在原告承建的海棠湾项目部从事木匠工作。2020年1月14日，杨某某工作时不慎被反弹的钉子刺伤左眼，后经泰州市人民医院治疗出院。原告于2020年1月17日提出工伤申请，社保局于2020年4月17日作出认定工伤的决定书。2020年9月1日社保局作出六级伤残的决定。事故发生后，原告积极抢救伤者，抢救的费用原告垫付27072.6元。原告后与杨某某达成协议，总计赔偿杨某某260000元(包含社保赔付、商业保险赔付等），杨某某自愿将保险公司的理赔款全额给付原告。后社保局通过工伤保险将相关医疗费予以报销，由杨某某领取约24000余元。另查，原告在被告处投保了建筑工程施工人员人身意外伤害险，保险金额每人420000元，保险生效日期自2019年9月27日至2020年7月16日。原告向被告申请理赔，被告认为杨某某的鉴定标准和保险合同要求的鉴定标准不一致，故杨某某于2021年4月15日申请伤残等级鉴定，鉴定机构适用《人身保险伤残评定标准》，鉴定杨某某的伤情构成七级伤残，鉴定费用1235元由原告支付。鉴定后原告申请理赔，要求被告在附加意外伤害医疗保险责任限额范围内赔偿20000元、在建筑工程施工人员人身意外伤害保险责任范围内赔偿160000元、鉴定费1235元，合计181235元，但是被告迟迟不予理赔，故原告特具此状，请求人民法院依法判如所请。

被告辩称，对原告所述的杨某某是其单位员工、杨某某因工受伤及治疗的情况无异议。意外伤害医疗保险条款保险责任第5条规定：保险公司按照被保险人从其他医疗保险取得赔偿后的剩余部分扣减免赔额100元后，按照80%赔付医疗保险金，最高不超过20000元。杨某某的医疗费已至社保局报销，我司不能重复理赔。对意外伤害保险金160000元金额无异议，但投保单特别约定第3条约定：在发生意外伤害出险理赔时需要提供建筑安全主管部门出具的与确认保险事故的性质、原因等有关的其它证明及材料，投保单经原告盖章予以确认，如原告不能提供建筑安全主管部门出具的相关证明材料，我司不予理赔。鉴定费我司不承担。

针对被告辩称，原告补充陈述，投保单是被告公司的格式合同，特别约定第3条也是格式条款，被告没有对条款履行提示义务，且该条后面有一句“其它证明和资料”，即建筑安全主管部门的证明不是必须的，社保局出具的相关事故证明也应可以采纳。经与原告核实，我方并未收到意外伤害医疗保险条款，对于免赔额及免赔率我方认可，对于被告辩称的不可重复理赔的意见不予认可，既然在保险单中没有约定医疗费不可以重复赔偿，应当按合同约定赔偿保险金。

当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据本院确认的证据及当事人陈述，本案认定事实如下：

2019年，原告为杨某某在内的100名员工在被告处投保意外伤害保险和附加意外伤害医疗保险，被告根据原告的投保意愿制作投保单，投保人声明栏载明：“兹我单位申请投保上述保险，贵公司已向我司提交了保险条款并详细说明了条款内容，特别是保险条款中及相关产品说明书中关于免除保险人责任、投保人及被保险人义务部分的内容做了明确说明，我方已完全知悉其涵义，自愿投保并愿意遵守保险条款及特别约定”。原告于投保人声明栏下方加盖公章。后被告向原告签发单号为1100120000289826的保险单，载明：“建筑工程施工人员人身意外伤害保险”保险金额400000元/人、“附加意外伤害医疗保险”保险金额20000元/人，保险生效日期自2019年9月27日起至2020年7月16日。保险单续页特别约定第5条载明：“本保单意外伤害身故或残疾出险理赔时须提供建筑安全主管部门出具的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料”。第6条载明：“附加意外医疗保险每次事故扣除100元后按80%赔付”。“建筑工程施工人员人身意外伤害保险条款”第十八条载明：“保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的，应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。（一）身故保险金申请……（二）残疾保险金申请。（1）保险金给付申请书……（5）建筑安全主管部门出具的与确认保险事故的性质、原因等有关的事故调查报告或其他证明和资料”。“附加意外伤害医疗保险条款”第五条载明：“在本附加保险合同期间内，且在主险合同有效的前提下，被保险人因遭受主险合同约定的意外伤害事故，保险人承担下列保险责任：被保险人因遭受意外伤害并在保险人指定或认可医院治疗，保险人对被保险人自意外伤害事故发生之日起一百八十日以内（含一百八十日）所支出的合理医疗费用，在扣除保险单约定的免赔额之后，按保险单约定的赔付比例给付意外医疗保险金，最高以保险单中载明的保险金额为限。若因意外伤害所致医疗费用可依法律及政府之规定而有所补偿，或从其他福利计划或医疗保险计划（包括社会医疗保险种从个人医疗账户中扣减部分）取得部分或全部补偿，保险人仅负责补偿剩余部分，并以保险金额为限”。

2020年1月14日，杨某某工作时不慎被反弹的钉子刺伤左眼，被送至泰州市人民医院治疗，原告为其垫付门诊医疗费12元、22元及住院医疗费22783.41元、4255.19元，合计27072.6元。2020年4月17日，经泰州市人力资源和社会保障局认定杨某某本次受伤为工伤。2020年9月1日，泰州市劳动能力鉴定委员会出具泰劳鉴工初（2020）348号“泰州市劳动能力鉴定结论通知书”，认定杨某某劳动功能障碍程度为伤残六级。2021年5月15日，被告委托泰州市人民医院司法鉴定所对杨某某进行伤残等级鉴定，泰州市人民医院司法鉴定所作出泰人医司鉴所（2021）临鉴字第171号“司法鉴定书”，鉴定标准适用《人身保险伤残评定标准》，评定杨某某为七级伤残。原告为此支出鉴定费用1235元。

另查明，原告为杨某某垫付的医疗费，杨某某已自工伤保险基金理赔26159.18元。杨某某向泰州市劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁，要求原告支付其停工留薪期工资、一次性伤残补助金等。2021年8月6日，泰州市劳动人事争议仲裁委员会作出泰劳人仲案字（2021）第206号仲裁调解书，确认双方达成如下调解协议：“一、被申请人于2021年9月15日前一次性支付给申请人交通食宿费、停工留薪期工资……。二、申请人配合被申请办理紫金人寿保险股份有限公司的商业保险理赔手续，因办理理赔所产生的鉴定费用1235元由被申请人承担，该费用由被申请人直接转账至申请人中国建设银行账户，但申请人自愿将紫金人寿保险股份有限公司的理赔款全额给付被申请人……”2021年9月11日，杨某某出具收条，载明：“今收到洪万勤付给杨某某的医疗费、误工费、营养费、护理费等一切费用，共计贰拾陆万元整（现金转账）。杨某某收到该款后，与洪万勤及江苏原野建筑安装工程有限公司解除一切劳务、经济等关系”。

以上事实有保险单、保险条款、考勤表、工伤决定书、劳动能力鉴定结论通知书、入院记录、出院记录、手术记录、医疗费发票、鉴定费发票、人民医院办卡成功凭单、司法鉴定书、仲裁调解书、收条、投保单及当事人陈述在卷佐证。

本院认为，原告为杨某某在内的员工向被告投保意外伤害保险、附加意外伤害医疗保险，被告向其签发保险单，双方之间依法成立保险合同关系。事故发生后，被告应当按照保险合同的约定履行给付保险金义务。

关于意外伤害保险金。被告对原告主张的金额160000元无异议，但认为原告未能提供建筑安全主管部门出具的相关证明材料，故不予理赔。根据保险单续页特别约定第5条及建筑工程施工人员人身意外伤害保险条款第十八条约定内容可知，之所以要求保险金申请人提供建筑安全主管部门出具的相关证明材料，系保险人为了确认保险事故的性质、原因，如保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实理赔申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。现原告提供的工伤决定书、劳动能力鉴定结论通知书及司法鉴定书，被告均无异议，上述证据已经能够证明杨某某在从事建筑施工过程中因遭受意外伤害事故导致伤残的事实，无论原告是否提供建筑安全主管部门出具的相关证明材料，均并不影响被告对保险事故的性质及原因的判断，故被告依据保险条款第十八条要求免除责任的理由不能成立，其应当赔偿原告意外伤害保险金160000元。

关于附加意外医疗保险金。原告否认收到附加意外伤害医疗保险条款，但未能提供相反证据反驳其加盖公章的投保单，依据投保单所载内容，被告已将保险条款交付原告并就相关条款履行明确说明义务，意外伤害医疗保险条款能够作为本案认定事实的依据，对原告发生法律效力。该条款第五条对保险责任作出约定，第五款载明：“若因意外伤害所致医疗费用可依法律及政府之规定而有所补偿，或从其他福利计划或医疗保险计划（包括社会医疗保险种从个人医疗账户中扣减部分）取得部分或全部补偿，保险人仅负责补偿剩余部分，并以保险金额为限”。依据上述约定，原告为杨某某垫付的医疗费27072.6元扣减自工伤保险报销部分26159.18元后的剩余部分913.42元，由被告依据保险单续页特别约定第6条约定的扣除100元后按80%赔付意外医疗保险金，即650.74元。

事故发生后，保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。为确定杨某某伤残等级，原告支付的鉴定费1235元应由被告负担。综上，被告应当赔付原告建筑工程施工人员人身意外伤害保险金160000元、附加意外伤害医疗保险金650.74元、鉴定费1235元，合计161885.74元。对原告超出该金额的诉讼请求，本院予以驳回。据此，依照《中华人民共和国保险法》第二十三条、第六十四条规定，判决如下：

一、被告紫金财产保险股份有限公司泰州中心支公司于本判决生效后十日内给付原告江苏原野建筑安装工程有限公司保险金161885.74元；

二、驳回原告江苏原野建筑安装工程有限公司的其他诉讼请求。

如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

本案受理费1962元（已减半收取），由原告负担193元、被告负担1769元（原告已预交，被告应负担部分于本判决生效后十日内迳交原告）。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于江苏省泰州市中级人民法院。

审 判 员　张朵花

二〇二一年十二月二十九日

法官助理　潘　蓉

书 记 员　邓　洁