某某与阳光财产保险股份有限公司四川省分公司意外伤害保险合同纠纷一审民事判决书

四川省乐山市市中区人民法院

民 事 判 决 书

(2020)川1102民初6274号

原告：***,男,汉族,1973年2月22日出生，住所地:四川省乐山市市中区××镇××村××组××号。

委托诉讼代理人：陈建，四川金顶律师事务所律师。

委托诉讼代理人：何国林，四川金顶律师事务所实习律师。

被告：阳光财产保险股份有限公司四川省分公司,住所地:成都市锦江区东大街上东大街段**阳光保险大厦第**,统一社会信用代码：91510000793975712E。

负责人:刘涛,经理。

委托诉讼代理人：汤凯伦，男，1992年4月27日出生，汉族，公司员工。

委托诉讼代理人：张天豪，四川经纬通律师事务所律师。

第三人：四川省乐山市盛源建筑工程有限公司,住,住所地四川省乐山市五通桥区竹根镇中心路一社会信用代码:915111127348725299。

法定代表人:李顶全,经理。

委托诉讼代理人：张强，男，1974年11月24日出生，汉族，公司员工，住四川省乐山市五通桥区。

委托诉讼代理人：候桥佳，四川追求律师事务所律师。

原告***与被告阳光财产保险股份有限公司四川省分公司、第三人四川省乐山市盛源建筑有限公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年11月3日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告***的委托诉讼代理人陈建,被告阳光财产保险股份有限公司四川省分公司的委托诉讼代理人张天豪、第三人四川省乐山市盛源建筑有限公司委托诉讼代理人张强到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告***向本院提出诉讼请求：1．依法判决被告阳光财产保险股份有限公司四川省分公司支付原告残疾赔偿金60000元，医疗费6872.94元，合计66872.94元；2．本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2019年11月9日,郭富林驾驶川ＬＢ××××号小型普通客车,由五通向乐山方向行驶,18时16分,行驶至省道104线（乐山-五通桥）148公里000米处,在变更车道超越同向右侧***驾驶的川ＬＤ××××号普通二轮摩托车（车上乘坐张小林、祝清华）发生碰撞,造成***、张小林、祝清华受伤,双方车辆受伤的交通事故。2019年11月12日由五通桥区公安分局交通警察大队作出第511112420190002561号交通事故认定书：认定郭富林负主要责任，***负次要责任，张小林、祝清华无责任。原告受伤后立即送往五通桥中医医院救治，2019年11月11日因病情转院至乐山市市中区中医医院治疗后于2019年12月30日出院。出院医嘱:1、继续门诊治疗,建议休息2月,加强营养,右胸第4-6肋骨骨折内固定手术费用约8000元。2、防凉保暖防外伤,暂禁体力劳动,在医生指导下功能锻炼。3、出院后每隔一月定期复查ＤＲ片,了解骨折愈合情况。4、若有不适,门诊随访。2020年7月2日经乐山科信司法鉴定中心鉴定为人身保险伤残程度十级。原告系第三人的员工,2019年11月9日在下班途中发生交通事故,负次要责任;第三人在被告处投保了建筑工程团体意外伤害保险,主险建筑工程团体意外伤害保险Ｂ款条款（2017版）（三）上下班途中意外伤害残疾每人保额60万元,附加险意外伤害医疗,每人保额6万元,事故发生在保险期内。原被告未对赔偿事宜达成一致意见,为了维护原告合法权益,依据相关法律法规，特诉至贵院，望判如诉请。庭审中，原告将医疗费调整为5375.37元。

被告阳光财产保险股份有限公司四川省分公司辩称，第三人在其处投保了团体意外伤害保险，由于本案原告发生事故时未向其报案，且没有客观证据证实原告为第三人的工作人员以及事故是在上下班途中发生，因此不能认定原告受伤属于保险责任，其不承担本案赔偿。对原告主张的保险金的计算标准均无异议，但医疗保险金在原告计算标准的基础上需依照保险合同特别约定第4条先扣除100元免赔额，剩余应赔偿部分按照80%的比例计算。

第三人四川省乐山市盛源建筑有限公司辩称，原告是其员工，其在被告处购买了保险，原告要求的损失由保险公司赔偿；对保险金的计算依据及标准同保险公司的意见一致。

本院经审理认定事实如下：2019年11月9日，彭富林驾驶川ＬＢ××××号小型普通客车，由五通向乐山方向行驶，18时16分，行驶至省道104线（乐山—五通桥）148公里000米处，在变更车道超越同向右侧***驾驶的川ＬＤ××××号普通二轮摩托车（车上乘坐张小林、祝清华）发生碰撞，造成***、张小林、祝清华受伤、双方车辆受损的交通事故。原告被送往乐山市五通桥区中医医院住院治疗，2019年11月11日转入乐山市市中区中医医院住院治疗，同年12月30日出院，产生住院治疗费共27917.89元。出院医嘱：1.继续门诊治疗，建议休息2月，加强营养，右胸第4-6肋骨骨折内固定取出手术费用约8000元；2.防凉保暖防外伤，暂禁体力劳动，在医生指导下行功能锻炼；3.出院后每隔一月定期复查ＤＲ片，了解骨折愈合情况；4.若有不适，门诊随诊。2020年5月6日，***以彭富林、余晓容、中国平安财产保险股份有限公司乐山市五通桥区支公司为被告向乐山市五通桥区人民法院提起机动车交通事故责任纠纷一案，2020年5月27日，该院作出（2020）川1112民初413号民事调解书，调解内容为：一、被告中国平安财产保险股份有限公司乐山市五通桥区支公司于2020年6月25日前支付原告***医疗费、后续治疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、误工费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、摩托车维修费、交通费共计96262.36元（已扣除中国平安财产保险股份有限公司乐山市五通桥区支公司垫付的10000.00元医疗费）……2020年7月3日，乐山科信司法鉴定中心作出乐科司法鉴定中心［2020］临鉴字第1245号司法鉴定意见书，鉴定意见为***的保险伤残程度评定为10级伤残。

另查明，第三人于2019年5月8日取得牛华镇置邦·花溪印象1、2、3、4、11、12、13、14、15栋工程的建筑工程施工许可证，工期为2019年4月30日至2020年4月30日。2019年5月30日，原告与第三人签订《建筑领域农民工劳动合同书》，约定劳动期限自2019年5月30日起到完成花溪印象项目止，工种是砌砖。2020年1月，第三人通过中国工商银行以转账形式向原告发放了工资，原告与第三人确认是2019年9月至事故发生时的工资。

再查明，第三人为牛华镇置邦·花溪印象3栋、4栋、14栋、15栋工程在被告处投保了建筑工程团体意外伤害保险。保险单载明：保险期间自2019年7月3日0时起至2019年12月26日24时止，主险建筑工程团体意外伤害保险B款条款（2017版）可选部分（三）上下班途中意外伤害残疾每人保额600000元；附加险建筑工程团体意外伤害保险医疗保险条款（2010版）意外伤害医疗每人保额60000元，给付比例80%，免赔额100元，特别约定：……3.在保险合同中载明意外伤害医疗赔偿限额内，保险公司对一次事故中100元以内（含100元）的医疗费用不承担保险责任，对于一次事故中100元以上部分的医疗费用按照80%比例在保险金额内予以补偿……《建筑工程团体意外伤害保险B款条款（2017版）》载明：凡年龄在16周岁（含）至65周岁（含）之间，身体健康、能正常生活、工作和劳动的、在建筑工程施工现场从事管理和作业的自然人，可作为本保险合同的被保险人；残疾保险金受益人，除另有约定外，本保险合同的残疾保险金的受益人为被保险人本人；上下班途中意外伤害残疾保险责任，在本保险合同保险期间内，被保险人在上下班途中遭受意外伤害事故导致残疾的，保险人按《给付表》所列给付比例乘以保险单所载的保险金给付意外伤害残疾保险金。《给付表》载明残疾等级十级给付比例为10%。第十九条：发生本保险合同保险责任范围内的事故后，投保人、被保险人或保险金受益人应于知道保险事故发生之日起及时通知保险人。投保人、被保险人或受益人故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。上述约定，不包括因不可抗力导致的延迟。其中，“投保人、被保险人或受益人故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，”为加黑字体。第三人陈述没有见过保险条款。

审理中，原告陈述居住在其户籍地乐山市市中区××镇××村××组××号，每天骑摩托车上下班；第三人认可原告是在下班途中发生的交通事故，原告负责在牛华镇置邦·花溪印象3栋、4栋砌砖，属于案涉保险的被保险人。各方当事人对乐山市五通桥区牛华镇置邦·花溪印象工程工地到乐山市市中区××镇××村××组××号会经过事故发生地省道104线（乐山—五通桥）148公里000米处无异议，本院予以确认。此外，被告陈述事故发生时原告未向被告报案理赔，原告陈述因本次事故先以交通事故责任纠纷案进行索赔后才向被告提出理赔，第三人陈述原告住院几天后他们才知道，不知道什么时候向被告提出理赔的。庭审中，被告确认原告的损失计算标准为意外伤害残疾保险金60000元，意外伤害医疗保险金4220.29元，但以本案事故不属于保险事故为由认为其不承担赔偿责任。

以上事实，有当事人身份信息、事故认定书、出院证、出院证明书、医疗费票据、（2020）川1112民初413号民事调解书、鉴定意见书、《建筑领域农民工劳动合同书》及其附件、《建筑工程施工许可证》、中国工商银行明细清单、保单、保险条款、及当事人陈述等证据予以证实。

本院认为，第三人在被告处投保了建筑工程施工人员意外伤害保险、附加意外伤害医疗保险，被告应按合同约定和法律规定承担保险责任。关于原告是否系第三人工作人员的问题。当事人提交了《建筑领域农民工劳动合同书》及其附件、《建筑工程施工许可证》、中国工商银行明细清单等证据形成证据锁链，能够证明原告在第三人处务工。关于本次事故是否发生在下班途中问题。庭审中，各方均认可牛华镇置邦·花溪印象工地到乐山市市中区××镇××村××组××号××道××线（乐山—五通桥）148公里000米处，本院予以确认；原告陈述其一直居住在其户籍所在地乐山市市中区××镇××村××组××号，事故发生时从置邦·花溪印象工地下班回家，第三人陈述原告当日的确系下班回家途中发生交通事故，被告虽不认可但并未提出反驳证据予以反驳，且事故发生时间为18时16分，符合日常生活经验，故本院认定原告系下班途中发生交通事故，根据合同约定，本案事故属于保险事故。此外，被告主张事故发生后，投保人、被保险人未向保险公司报案，导致本次事故的性质、原因无法确定，依照保险条款第19条约定，不承担保险责任。因对这种免除和限制其责任的格式条款，被告并未举证证明采取了合理方式对投保人尽了提示说明义务；另，该条约定系未报案导致事故的性质、原因无法确定，结合本案案涉交通事故的性质、原因，并未因当事人未向保险公司报案而无法查清，故其主张不予支持。根据事实、证据和法律规定，及各方当事人的确认，确认原告的损失如下：意外伤害残疾保险金60000元，意外伤害医疗保险金4220.29元。

综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第三十九条、第四十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，判决如下：

一、被告阳光财产保险股份有限公司四川省分公司在本判决生效之日起十日内支付原告***保险金64220.29元；

二、驳回原告***的其他诉讼请求。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

本案案件受理费减半收取为736元，由原告***负担29元，由被告阳光财产保险股份有限公司四川省分公司负担707元。

如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于四川省乐山市中级人民法院。

审判员　　汪文倩

二〇二〇年十二月十八日

书记员　　郭　文