某某有限责任公司与某某保险股份有限公司宜昌中心支公司保险纠纷一审民事判决书

湖北省五峰土家族自治县人民法院 民事判决书 （2025）鄂0529民初426号 原告：某某有限责任公司，住所地湖北省五峰土家族自治县。 法定代表人：李某。 委托诉讼代理人：***，湖北捷旺律师事务所律师。一般授权代理。 被告：某某保险股份有限公司宜昌中心支公司，住所地湖北省宜昌市伍家岗区。 负责人：彭某。 委托诉讼代理人：***，男，1994年5月25日出生，汉族，住湖北省丹江口市武当山特区，公司员工，特别授权代理。 委托诉讼代理人：***，湖北中和信律师事务所律师。特别授权代理。 原告某某有限责任公司（以下简称某乙公司）与被告某某保险股份有限公司宜昌中心支公司（以下简称某甲公司）保险合同纠纷一案，本院于2025年4月2日立案后，依法适用简易程序，于2025年4月23日公开开庭进行了审理。原告某乙公司委托诉讼代理人***，被告某甲公司委托诉讼代理人***、***到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告某乙公司向本院提出诉讼请求：1.判令某甲公司履行2022年8月与某乙公司签订的《阳光人寿和泰团体综合Ｂ款意外伤害保险》保险合同，并给付一般意外身故项下的50万元保险金；2.判令某甲公司赔偿因未及时履行给付保险金义务给某乙公司造成的损失3万元；3.某甲公司负担本案诉讼费用。事实和理由：2022年8月，某乙公司向某甲公司投保《阳光人寿和泰团体综合Ｂ款意外伤害保险》、《阳光人寿附加团体意外伤害医疗保险》，某甲公司承保，保险合同号80****108。承保某乙公司33名工作人员限额50万元的一般意外伤残／身故保险金的保险、限额5万元团体意外伤害医疗责任的保险，保险期间自2022年8月25日起至2023年8月24日止。***（男，殁年57周岁）系2023年6月经某甲公司确认的雇员，其2023年8月17日在某乙公司承接的五峰县渔洋关镇刘家坪项目进行登杆架线作业时，意外失足发生高坠事故。随后***被送达五峰县某某医院急诊科，后转到神经外科进行手术治疗后转往ＩＣＵ重症监护室，8月18日20时50分左右死亡。2023年8月19日，某乙公司与***的长子***、次子***签订赔偿协议，由某乙公司负担医疗费用、负担丧葬开支，另支付110万元赔偿款。同时，***、***与某乙公司签订《保险合同中权利义务转让的协议书》，约定由某乙公司受让***、***在案涉保险合同中的全部权利义务，由某乙公司直接领取保险金并享有、支配，***、***也签署了《合同权利义务转让通知书》。某乙公司受让涉案保险合同的权利与义务后整理资料向某甲公司索赔未果。为维护自身合法权益，故诉至法院。 被告某甲公司辩称，一、原告主体是否适格，法院依法查明。二、受害人出险时职业为送电配电线路工，职业代码是16070301，意外风险等级是五级，某乙公司投保时向保险公司明确受害人的职业类别是发电机设备安装工，职业代码是16070104，风险等级四级；两个等级所缴纳保险费不同，风险等级为五级的保险费为850元，风险等级为4级的保险费为550元，本案属于不足额投保，依法应按比例赔付，另根据保险条款6.3条的约定，按实际缴纳保费与应缴保费的比例给付保险金。三、保险公司在理赔时愿意按照保险条款6.3条赔付，但某乙公司不同意，且本案保险公司只有给付保险金的义务，无其他义务，原告要求公司承担造成损失三万元、诉讼费用没有依据。 本院经审理认定事实如下：2022年8月23日，某乙公司向某某保险股份有限公司投保团体保险。《团体保险投保单Ａ款》（投保单号：100207000181****）投保须知载明本投保单是保险合同的组成部分，请您务必准确、如实填写，一切与本投保单各事项及保险合同条款不相符的业务员解释、说明或书面承诺均属有效，一切告知均以书面为准。投保人信息一栏载明授权联系人为***，投保保险要约信息一栏载明保障计划类别名称Ａ类（和泰团体综合Ｂ款意外伤害保险每人保险金额50万元、附加团体意外伤害医疗每人保险金额5万元）、保障计划类别名称Ｂ类（和泰团体综合Ｂ款意外伤害保险每人保险金额50万元、附加团体意外伤害医疗每人保险金额5万元），被保险人人数合计33人（每一保障计划的被保险人保障项目详见《人员清单》），保险期间自2022年8月25日零时起至2023年8月24日二十四时止。投保人告知声明书一栏第四点“参加投保的被保险人，是否有职业涉及或接触任何危险物品（易燃易爆物品、危险化学品、放射性物品、有毒物质）、高空作业（距离坠落地2米及以上）、水上作业、潜水或水下作业、隧道坑道或井下作业？”后对应勾选栏勾选“否”。投保人授权及声明一栏第一点载明本投保人已收到贵公司提供的所投保保险的保险合同条款、《职业分类表》，某丙公司已对保险合同的条款内容、有关确认被保险人同意投保团体保险的监管规范履行了说明义务，并对责任免除、职业分类等免除保险人责任的条款履行了明确说明义务。某乙公司在某丁公司印章。同时，某某保险股份有限公司出具的《业务员报告书》载明案涉保险业务员为***、***。某乙公司交纳保险费后，某某保险股份有限公司承保并开具《保险单》（保险单号：80****108）一份，载明投保人、被保险人数、险种名称、保险金额与投保单一致，无特定约定。 2023年6月20日，某某保险股份有限公司出具两份《保全业务批单》，变更内容分别为减少被保险人、新增被保险人，其中所附《新增被保险人人名清单》载明“主被保险人姓名***，险种阳光人寿附加团体意外伤害医疗保险、阳光人寿和泰团体综合Ｂ款意外伤害保险，责任名称团体意外伤害医疗保险责任、一般意外身故和伤残保险金，职业风险等级四级，保额分别为50000元、500000元”。《阳光人寿和泰团体综合Ｂ款意外伤害保险条款》第6.3职业或工种的确定与变更载明“本公司按照事先公布的职业分类表决定被保险人的职业分类，投保人可以通过本公司服务热线或服务场所查询到此表。被保险人变更其职业或工种时，投保人或被保险人应于10日内以书面行驶通知本公司。本公司按照下列方式处理：.....（2）被保险人所变更的职业或工种按照本公司职业分类其危险程度增加时，本公司自接到通知之日起，按变更后的职业分类增收该被保险人的保险费差额；（3）被保险人所变更的职业或工种依照本公司职业分类在本合同拒保范围内的，自本公司接到通知之日起，本合同对该被保险人效力终止，本公司将向投保人退还本合同对该被保险人效力终止时该被保险人的现金价值。被保险人的职业或工种变更之后，依照本公司职业分类其危险程度增加而未依前项约定通知本公司，如发生保险事故的，本公司按该被保险人的实交保险费与应交保险费的比例计算给付保险金.....” 同时查明，***负责某乙公司案涉团体意外伤害保险投保事宜。根据某乙公司提交的微信聊天记录显示，2022年6月***曾与某某保险股份有限公司保险业务员***微信联系投保事宜，***将团体意外伤害保险的负责人***微信名片推荐给***，并由***告知网上操作流程。2022年8月16日，***添加***微信好友并询问续保事宜，***回复“让杨经理把投保单拿贵公司盖章，人员清单盖章。他那里有投保单，拿到您那里去盖章。您把人员清单整理好，也盖章”，并发送人员清单模板。2022年8月19日9时46分，***与***微信联系某乙公司寿险、财险投保事宜，***回复“今天财险的可以弄好，寿险的要下周一，都是24到期，不会误事”。2022年8月22日18时54分，***将某辛公司、某甲公司收款账号、保费金额微信发送给***，***询问“没有纸质资料给我吗？就这个我们财务可能不得打钱”，后***回复“每年都是这么操作的，转账后会马上寄发票过来因为是续保，所以没有纸质合同，纸质合同源（延）用上年度合同，假如客户需要纸质合同，会随发票一起邮寄过来”。2022年8月23日，***回复“改五个地面人员，改成工作负责人。某戊公司内部上班的人改五个”，***回复“我们的工作负责人是要上工地的”，***回复“那就改几个会上工地的人，反正改成工作负责人就行”，后***将更改后的2022年保险名单微信发送给***确认，***将命名为“某壬公司阳光财险保险名单（1）（1）.ｘｌｓｘ”文档发送给***，***将投保名单盖章后拍微信发送给***，***回复“18368元，这个数字进到财险。总保费44700元，这个进到寿险”。2022年8月24日，***将某乙公司向某甲公司、某辛公司的支付保费记录发送给***。2022年8月25日，***联系***更换保险人员名单，***回复人员更换联系***，由***指导网上操作。2022年8月25日，***联系***更换保险人员名单，***回复“您有没有收到阳光保险发的短信，有个账户和密码，是用于更换人员的。打开阳光保险官网，按照这个操作”，并发送命名为“官网保全.ｐｐｔｘ”，后***对***变更人员操作进行了指导。2022年9月5日、9月6日，***联系***将保险合同送达书回执盖章后邮寄至阳光人寿股份有限公司湖北分公司团险部***，后***按照要求邮寄至指定地址。2023年2月28日，***将微信昵称为“@.@”（微信号：***11）推荐给***，并称以后服务工作交接给此人；同日，***添加微信昵称“@.@”好友，并询问“保险金额我不知道看懂了没有，Ａ类赔偿105万元，Ｂ类也是赔偿105万元吗？”微信昵称“@.@”回复“身故或者残疾，保额50万，意外医疗是5万”。2023年6月19日，微信昵称“@.@”询问***“减人Ａ9Ｂ8，加人Ａ11Ｂ6。职业不一致。还是要加钱呀”，***回复“那我要怎么弄一下，保费不变。我把增减的名单发给你，你帮忙看看怎么弄”，微信昵称“@.@”回复“好”，并要求提供***用户名和密码，后***发送账号密码，微信昵称“@.@”回复“提交了，某庚公司审核”。 2023年8月17日，***在某乙公司渔洋关镇刘家坪工地作业时，从电杆上6米处坠落地面受伤，后被送达五峰某某医院治疗抢救无效死亡。2023年8月19日，某乙公司与***家属***、***签订《协议书》，约定由某乙公司垫付全部医疗费用，垫付医疗费用在保险理赔中处理，同时支付赔偿款共计110万元。当日，某乙公司通过中国农业银行账户向***中国邮政银行账户支付110万元。同时，***、***与某乙公司签订《保险合同中权利义务转让的协议书》，约定***、***将在案涉保险合同中的权利义务转让给某乙公司，相关理赔保险金由某乙公司享有和支配。 以上事实，有原告提交的《保险合同》、《保全业务批单》、《协议书》、《保险合同中权利义务转让的协议书》、微信聊天记录、调查笔录，证人***、***的证言，被告提交的《团体保险投保单Ａ款》、《新增被保险人人名清单》、《阳光人寿和泰团体综合Ｂ款意外伤害保险条款》及当事人庭审陈述在卷佐证。 本院认为，人身保险合同是以人的寿命、身体为保险标的的保险合同，人身保险业务包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等保险业务。本案投保人某乙公司为公司雇员投保团体意外伤害保险并交纳保费，保险人某甲公司承保，双方之间成立保险合同关系。 本案争议焦点为：一、某甲公司对于保险免责条款是否尽到提示说明义务；二、受益人***近亲属将团体意外伤害保险金请求权转让给某乙公司的协议是否有效，某乙公司是否享有团体意外伤害保险金请求权。 一、某甲公司对于保险免责条款未尽到提示说明义务。 根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”和《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务”的规定，在签订保险合同的过程中，除了应对免责条款作出足以引起投保人注意的提示以外，还应对免责条款的概念、内容及法律后果作出常人能够理解的解释说明，已确保投保人知悉免责条款的真实含义和法律后果。根据庭审查明事实，本案团体意外伤害保险投保事宜均通过微信沟通对接，某乙公司投保联系人***先后与寿险个险业务员***、团险业务员***及其指定的保险业务员（微信昵称“@.@”）对接保费交纳、人员名单调整等投保事宜，结合双方之间的微信聊天记录来看，业务员在签订保险合同之前或者之时均未告知保险条款内容；在2023年6月19日沟通增减被保险人人员名单时，保险业务员询问***“减人Ａ9Ｂ8，加人Ａ11Ｂ6。职业不一致。还是要加钱呀”，而***回复“那我要怎么弄一下，保费不变”时，保险业务员未明确告知应据实交纳保费或者按照《阳光人寿和泰团体综合Ｂ款意外伤害保险条款》的相关规定对职业或工种未如实填写及带来的法律后果作出常人能够理解的解释说明，已确保投保人知悉免责条款的真实含义和法律后果，故该免责条款内容对某乙公司不产生效力。某甲公司未能提交充分证据证明已就免责条款尽到明确说明义务，应承担举证不能的不利法律后果。关于某甲公司据此提出的某乙公司未履行如实告知义务的抗辩意见，本院不予采纳。 二、受益人***近亲属将团体意外伤害保险金请求权转让给某乙公司的协议有效，某乙公司依法享有团体意外伤害保险金请求权。 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十三条规定，保险事故发生后，受益人将与本次保险事故相对应的全部或者部分保险金请求权转让给第三人，当事人主张该转让行为有效的，人民法院应予支持，但根据合同性质、当事人约定或者法律规定不得转让的除外。人身保险事故发生后，被保险人、受益人享有的保险金请求权属于纯财产性权利，不具有人身依附属性，依法可以转让。本案中，某乙公司向***家属赔付后，签订协议约定将团体意外伤害保险金请求权转让给某乙公司，并通知某甲公司，该转让行为不损害第三人或者社会公共利益，亦未使某乙公司因保险事故发生而牟利，不属于变相将某乙公司变更为保险受益人，且团体意外伤害保险合同中亦未明确约定不得转让，故应尊重当事人意思自治，双方签订的转让协议具有法律效力。某乙公司依法享有团体意外伤害保险金请求权。 关于某乙公司要求某甲公司赔偿未及时履行给付保险金义务损失3万元的诉讼请求，某乙公司未提交相应证据证明，双方合同中也未对此作出相关约定，本院不予支持。 综上，依照《中华人民共和国民法典》第四百九十六条、第四百九十七条，《中华人民共和国保险法》第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十七条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十三条规定，判决如下： 一、被告某某保险股份有限公司宜昌中心支公司于本判决生效之日起十五日内支付原告某某有限责任公司保险金50万元； 二、驳回原告某某有限责任公司的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十四条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费元4550元（原告已预交），由原告某某有限责任公司负担150元，由被告某某保险股份有限公司宜昌中心支公司负担4400元。限本判决生效后七日内缴纳（收款单位：五峰土家族自治县人民法院，收款银行：中国农业银行三峡五峰县支行天池分理处，账号：1736********），逾期不缴纳本院将依法强制执行。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省宜昌市中级人民法院。 本判决生效后，负有履行义务的当事人应及时足额履行生效法律文书确定的义务。逾期未履行的，应自觉主动前往一审法院申报经常居住地及财产情况，并不得有转移、隐匿、毁损财产及高消费等妨害或逃避执行的行为。本案执行立案后，执行法院可按照法律文书载明的送达地址送达相关法律文书，并可依法对相关当事人采取列为失信名单、限制消费、罚款、拘留等强制措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。 审判员*** 二〇二五年六月十三日 书记员***