1319建信人寿保险股份有限公司江苏分公司与南通新建市政工程有限公司意外伤害保险合同纠纷二审民事判决书

江苏省南通市中级人民法院

民 事 判 决 书

（2019）苏06民终1319号

上诉人（原审被告）：建信人寿保险股份有限公司江苏分公司，住所地南京市。

负责人：张明权，总经理。

委托诉讼代理人：赵长明，江苏驰东律师事务所律师。

被上诉人（原审原告）：南通新建市政工程有限公司，住所地南通市通州区。

法定代表人：丁建新，董事长。

委托诉讼代理人：周卫国，江苏通南律师事务所律师。

上诉人建信人寿保险股份有限公司江苏分公司（以下简称建信人寿江苏分公司）因与被上诉人南通新建市政工程有限公司（以下简称新建公司）意外伤害保险合同纠纷一案，不服南通市崇川区人民法院（2018）苏0602民初5310号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年3月18日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。

建信人寿江苏分公司上诉请求：1.撤销原判，发回重审或改判驳回新建公司对我公司的诉讼请求；2.一、二审诉讼费由新建公司承担。事实和理由：1.一审认定事实不清，导致判决结果错误。关于于如胜能否认定为意外伤害而引起的死亡。一审中双方当事人提供的证据完全可以排除于如胜是意外伤害造成死亡的可能性。从医院急救病历的记载来看，于如胜死亡时身体没有外伤；从公安机关的现场勘验及所调查的证人证言可看出于如胜在工地施工过程中没有受到伤害，也没有与其他工友发生过争执，排除了受到外力伤害的可能；从于如胜死亡的地点和时间等来看，其死亡也不存在意外伤害的可能；从于如胜家人在公安机关的谈话及申请对于如胜的尸体进行火化的情况看，其家人显然也不认为于如胜存在意外伤害致死的可能。既已排除了意外伤害造成死亡的可能，至于是何种原因造成的死亡，均与保险责任无关。2.一审法院在认定于如胜死亡原因时违反了“谁主张，谁举证”的民事诉讼举证规则。于如胜死亡后，虽然尸体最终未经过法医鉴定以确定具体的死亡原因，但不影响排除意外伤害原因造成的死亡。一审判决等于仅以没有公安机关的鉴定结论，直接就推测于如胜的死亡系意外伤害造成，将死亡原因变成了唯一性。从新建公司后来提供的报案材料也可以看出其对于如胜的死亡一开始认为是猝死，后来又改为意外死亡，但是两种说法均证明于如胜不是意外伤害造成的死亡。3.一审对于如胜的死亡是否属于保险事故，认定错误。一审对于如胜的死亡是否符合保险责任的构成要件，未进行充分查明，仅从没有对于如胜的尸体进行司法鉴定来直接判定其死亡系意外伤害造成，进而确定为保险事故，属于主观臆断。本案中，我公司与新建公司约定的保险责任包含三方面内容：一是在本合同约定的保险期间内发生保险事故，二是在本合同约定的具备施工条件的施工期间及施工区域和相关的生活区域内从事施工或其他相关的工作过程中发生保险事故，三是该保险事故仅指因发生意外伤害事故而致使身体遭受伤害。即必须同时满足以上三个条件，才能构成本合同约定的保险事故，我公司才需承担保险赔偿责任。一审在认定于如胜的死亡是否符合保险事故构成要件时，抛开了于如胜是否存在意外伤害造成死亡的基本事实证据，导致认定事实不清。4.一审法院忽略了投保人、被保险人的报险责任及保险事故的证据保全责任。事故发生后，被保险人新建公司应当及时报险，其没有拨打报险客服电话95××1，新建公司虽然提供了与我公司工作人员沈海澄的通话记录，但这不等同于报险，也没有证据证明其当时已经报险。新建公司后向我公司报险、申请理赔时，死者尸体已经火化，导致死亡原因无法鉴定的后果应由新建公司而非我公司承担。

新建公司辩称:1.一审认定事实清楚，举证责任分配正确，建信人寿江苏分公司的上诉理由没有证据和事实支持。建信人寿江苏分公司拒赔的理由是根据材料和调查认为于如胜的死亡是猝死，根据谁主张谁举证的原则，其应负有举证证明责任。一审认为该公司应对猝死或者非意外死亡进行举证，该举证责任分配正确，其未能举证证明，理应承担举证不能的后果。2.根据保险合同的约定，若是猝死，应以公安部门、医院的鉴定为准，而建信人寿江苏分公司未能提供公安部门或者医院的猝死认定材料。一审法院经过调查，公安部门和医院也根本没有猝死的认定材料。事实上，建信人寿江苏分公司亦未提供任何证据足以证明案涉事故属于保险免责范畴。3.我公司2018年8月22日即保险事故发生后、于如胜尸体火化后才拿到保险合同。投保单中，双方也没有明确约定发生保险事故必须拨打什么电话报险，法律也没有明确规定，故我公司向建信人寿江苏分公司工作人员，即保险单签发的联系人员沈海澄进行报险并无不当，不存在因我公司未及时报险而丧失保险权利的情况。请求驳回上诉，维持原判。

新建公司向一审法院起诉请求：1.判令建信人寿江苏分公司给付保险理赔款80万元；2.本案诉讼费由建信人寿江苏分公司负担。

一审法院认定事实：2018年8月1日，新建公司为其承建的中央创新区A大道工程项目包括于如胜在内的工人向建信人寿江苏分公司投保团体人身保险，险种为建筑工程人员团体意外伤害保险B款、附加建工人员意外住院补贴团体医疗保险。新建公司盖章确认的投保单“投保人告知”部分载明，投保人在选择投保计划时已收到所选险种的条款，本保险的相关事宜，已向全部被保险人公示并对合同内容进行了说明，投保人确认对其中各项内容，尤其是保险责任及免除保险人责任的条款均已完全理解并同意遵守。建信人寿江苏分公司向新建公司签发的保单载明，投保单位新建公司，合同生效日2018年8月1日二十四时，合同期满日2020年10月18日二十四时，当期保险费21000元，交费方式趸缴。团体人身险保单利益明细表载明“建筑工程团体意外伤害保险B款”意外伤害身故给付、意外伤害残疾给付保险金额均为80万元/人，后新建公司依约缴纳了保费。

《建信人寿保险股份有限公司建筑工程团体人身意外伤害保险B款》条款主要载明：1.投保范围：凡从事土木、水利、道路、桥梁等建筑工程施工、线路管道设备安装、构筑物建筑物拆除和建筑装饰装修的企业，均可作为投保人为其在工程项目施工现场从事管理和作业并与施工企业建立劳动关系的人员向我方投保本合同；2.保险责任：在本合同保险期间内，且自建筑工程项目被批准正式开工后，若被保险人在本合同约定的建筑工程施工现场从事建筑施工或其他相关的工作过程中，或在建筑工程项目的生活区内、或在乘坐单位交通车往返建筑工程施工现场途中，因发生意外伤害事故而致使身体遭受伤害。则我方承担下列保险责任：基本责任：若被保险人自该意外伤害发生之日起180日内因该次事故致成身故，则我方按该被保险人的保险金额给付意外伤害身故保险金，我方对该被保险人的保险责任终止……；3.责任免除：因下列情形之一导致被保险人身故或残疾的，我方不承担给付保险金的责任：被保险人猝死……；4.保险事故的通知:投保人或受益人知道保险事故后应当在10日内通知本公司，若因故意或重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，我方对无法确定的部分不承担给付保险金的责任，但本公司通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响我方确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。上述条款释义中载明“意外伤害”指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。“猝死”是指表面健康的人因潜在疾病、机能障碍或其他原因在出现症状后24小时内发生的非暴力性突然死亡。猝死的认定以医院的诊断和公安部门的鉴定为准。

于如胜为新建公司工地工人，2018年8月3日早晨6、7时左右被同事发现趴在工地值班室门口，无任何反应，工地人员于8时许拨打110及120，新建公司法定代表人丁建新于9时23分拨打建信人寿江苏分公司联系人沈海澄电话并通话。南通市崇川区公安机关及南通市急救中心随后赶至现场。110接处警工作登记表记载，报警内容“王先生报称其系工地负责人，现早上有个60岁左右工人(于如胜)洗完澡突然死亡，具体情况不清楚”；处警经过及结果“中创区A大道工地工人李永丰因电话联系其工友于如胜未打通，后发现于如胜死于工棚前的地上，接警后联系刑大勘查现场，向所领导汇报，开展相关处置工作”。南通市急救中心院前急救病历记载，接诊地点：中创区A大道工程，接诊时间：2018年8月3日9时19分，病史情况：约100分钟前，他人发现患者光身俯卧，近见大量呕吐物而解救，未见明显外伤，拟诊：死亡（原因待查）。

2018年8月4日，经观音山公调对接站主持调解，新建公司与于如胜亲属达成调解协议书，双方对于如胜在工地值班时意外死亡是工伤无异议，新建公司一共赔偿于如胜家属死亡赔偿款84万元。于如胜父母及配偶均已死亡，其有一子于俊争。2018年8月5日，于俊争在南通市殡仪馆火化申请单签字表示同意火化，申请单记载于如胜死亡原因为意外死亡，南通市公安局崇川分局治安督察大队在证明单位栏签署意见“同意火化”并盖章。南通市殡仪馆出具的火化证记载的逝世原因亦为意外死亡。

2018年8月29日，于俊争作为于如胜的法定继承人向建信人寿江苏分公司提交团险理赔保险金给付申请书，要求建信人寿江苏分公司支付于如胜意外死亡保险理赔金款。建信人寿江苏分公司于2018年9月6日出具团险理赔结案通知书，回复称因被保险人于如胜在值班室门口被发现昏迷抢救无效身故，根据所提交资料及调查结果被保险人死亡原因为“突发猝死”，依条款，不符合保险责任中关于意外伤害的释义，故对此次理赔申请不承担给付保险金的责任。

2018年9月19日，新建公司向死者家属付清全部赔偿款后，于俊争与新建公司签订转让书，将案涉保险合同项下理赔权益转让给新建公司，并于同日向建信人寿江苏分公司发出权益转让通知，建信人寿江苏分公司于2018年9月21日签收。

一审法院认为，本案双方争议焦点在于于如胜的死亡原因如何认定？是否属于保险合同约定的意外伤害险的赔偿责任范围？

首先，根据保险条款释义，“意外伤害”指外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因导致身体受到的伤害。“猝死”指表面健康的人因潜在疾病、机能障碍或其他原因在出现症状后24小时内发生的非暴力性突然死亡。猝死的认定以医院的诊断和公安部门的鉴定为准。新建公司认为其举证的火化申请单、火化证、调解协议书，观音山派出所出具的材料等均确认了于如胜是意外死亡，亦排除了自杀、他杀，即为意外伤害导致；建信人寿江苏分公司则认为根据急诊病历等记载的“无明显外伤”可以排除意外伤害所致，证明于如胜系意外猝死。一审法院认为，按照通常理解，意外死亡概念外延应大于意外伤害死亡概念的外延，包括意外伤害死亡、猝死、他杀等突发的、非本意的死亡情形。本案中现有证据能证实于如胜系意外死亡，但具体意外情形尚不明确，仅凭急诊病历等记载的“无明显外伤”不足以排除意外伤害导致的可能。现建信人寿江苏分公司在无任何医院诊断和公安部门鉴定的情形下认定于如胜猝死系主观推测，不能成立。

其次，按照案涉保险条款关于“保险事故的通知”的约定及《中华人民共和国保险法》第二十二条“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料”的规定，新建公司有及时通知建信人寿江苏分公司的义务，并对发生保险事故负有一定的证明责任。现新建公司提供了事发当天与建信人寿江苏分公司联系人沈海澄的通话记录，结合该通话记录的主体和时间，建信人寿江苏分公司亦未能提供反驳证据证明系其他通话内容，应当可以认定系新建公司向建信人寿江苏分公司报险。同时新建公司及时拨打110、120，向保险公司提供了110、120处理的相关证明材料，已尽到通知义务和初步证明义务。建信人寿江苏分公司作为保险公司，具备专业保险知识，其对超出普通人证明水平的保险事故原因、性质应承担进一步的核查责任，如其认为于如胜的死亡原因排除意外伤害所致，完全有条件申请对于如胜进行尸检，但其并未及时提出该要求，故应当承担举证不能的法律后果。

最后，关于事故发生的时间、地点，系2018年8月3日在中央创新区A大道工程项目工地上，无论于如胜系值班时或洗完澡时突发意外，均属于合同约定的“保险期间内，建筑工程施工现场从事建筑施工或其他相关的工作过程中，或在建筑工程项目的生活区内”。

综上，一审法院认定于如胜的死亡属于保险合同约定的意外伤害险的赔偿责任范围。新建公司为包括于如胜在内的建筑人员向建信人寿江苏分公司投保建筑工程人员团体意外伤害保险，建信人寿江苏分公司予以承保，并向新建公司签发保单，双方的保险合同关系依法成立并发生法律效力。被保险人于如胜在保险期间发生意外伤害死亡的保险事故，建信人寿江苏分公司应该按照合同约定承担赔偿责任。本案中，被保险人于如胜未指定受益人，故在被保险人死亡后，保险金应当作为遗产由第一顺位法定继承人于俊争依法继承，现于俊争自愿将保险金请求权转让给新建公司，不违反法律规定，故新建公司享有向建信人寿江苏分公司索赔的权利。关于赔偿金额，“建筑工程人员团体意外伤害保险”意外伤害身故保险金额为80万元，故建信人寿江苏分公司应给付新建公司保险金80万元。新建公司要求建信人寿江苏分公司给付保险金80万元的诉讼请求，合法有据，予以支持。判决:建信人寿江苏分公司于判决生效后十日内给付新建公司保险金80万元。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费11800元，由建信人寿江苏分公司负担。

二审中，当事人没有提交新证据。

本院经审理，对一审法院认定的案件基本事实予以确认。

二审查明，建信人寿江苏分公司于2018年8月16日向新建公司发出团体保险合同签收回执，并提醒新建公司及各被保险人留意保险合同的责任免除事项、特别约定、退保处理等条款。新建公司于2018年8月22日在该签收回执落款处签字盖章，确认收到保险合同正本，并对合同内容无异议。

经双方当事人确认，本案二审争议焦点为：被保险人于如胜的死亡原因应当如何认定，其死亡事故是否属于案涉意外伤害保险的保险责任范畴？

本院认为，新建公司与建信人寿江苏分公司所签订的案涉建筑工程人员团体意外伤害保险合同系双方真实意思表示，内容未违反法律、行政法规的强制性、禁止性规定，应为合法有效。新建公司依约缴纳保险费后，建信人寿江苏分公司应依法按约承担保险责任。

案涉保险合同条款第8.1条约定，意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因导致身体受到的伤害。本案关键在于判断被保险人于如胜的死亡是否属于保险事故范畴。本案中，新建公司提供了其负责人与案涉保险合同联系人即建信人寿江苏分公司工作人员沈海澄在事故发生当日早晨的通话记录，证明其已及时报险。建信人寿江苏分公司认可通话的事实，而否认此次电话为报险，但其未能提供相反证据予以佐证，结合通话时间和通话主体，有理由认定新建公司负责人系通过电话报险。建信人寿江苏分公司称应通过官方客服电话进行报险，但从合同条款中对“保险事故通知”的约定看，其中并未明确约定报险方式，建信人寿江苏分公司将报险方式限定于通过客服电话报险并无依据。故本院认定新建公司已经及时履行了保险事故通知义务。该通知义务是我国保险法规定受益人获得理赔的程序，也便于保险公司对保险事故性质、原因及损失程度等及时查明。在新建公司已经通知的情况下，建信人寿江苏分公司作为专业保险机构，应及时前往现场勘察，如其对于如胜的死因有异议，应向于如胜的家属或新建公司作出合理释明，及时要求通过鉴定等方式予以查明，但其并未到现场勘察，更未提出死因鉴定的主张。于如胜尸体火化后，新建公司已向于如胜家属予以赔偿，取得案涉保险权益，其为取得保险金，提供了与于如胜亲属达成的调解协议书、火化申请单和火化证等证据以证明于如胜系在其建筑工程施工现场从事相关工作或在项目生活区内意外死亡，已经合理举证。南通市急救中心院前急救病历中虽载明“无明显外伤、死因待查”，但现有证据不能确定于如胜死亡的具体原因或排除其非意外伤害死亡的后果系建信人寿江苏分公司未及时释明所致。在保险公司未释明的情况下，于如胜死亡后第三日，其家属根据风俗习惯对尸体申请火化并无不当。故本院认为，建信人寿江苏分公司在合同履行过程中存在过错，在最终不能排除于如胜非意外伤害死亡的情况下，其仍应依约履行保险赔偿责任。

此外，建信人寿江苏分公司一审主张于如胜为猝死，属于保险免责范畴。对此本院认为，新建公司在2018年8月1日投保之时虽已在投保单声明与授权栏签字盖章，但从案涉保险合同签收回执来看，建信人寿江苏分公司事实上是在案涉事故发生后才将保险合同交付新建公司并对其中的免责条款进行提示及说明，其并无证据在承保之时即向投保人就免责条款进行提示及明确说明，亦未能提供其条款中“猝死的认定以医院的诊断和公安部门的鉴定为准”的相关证据予以证实。建信人寿江苏分公司二审虽未坚持该主张，但其亦无证据证明于如胜符合其他保险免责事由，其在本案中主张免责缺乏事实与法律依据，本院不予支持。

综上所述，建信人寿江苏分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费11800元，由建信人寿保险股份有限公司江苏分公司负担。

本判决为终审判决。

审判长　刘　琰

审判员　张　敏

审判员　刘丽云

二〇一九年六月四日

书记员　何燕燕