福建粤山园林绿化有限公司与永安财产保险股份有限公司福建分公司保险纠纷一审民事判决书

福建省福州市台江区人民法院 民 事 判 决 书 (2020)闽0103民初2288号 原告：福建粤山园林绿化有限公司，住所地福建省福州市晋安区鼓山镇茶会村**1735大厦**705，统一社会信用代码：91350100MA2YA6JP8X。 法定代表人：***。 委托诉讼代理人：***，福建宽达律师事务所执业律师。 被告：永安财产保险股份有限公司福建分公司，住所地福建省福州市台江区宁化街道振武路70号**·**广场9层07-09**，统一社会信用代码：91350100MA31EXQD1G。 负责人：***，总经理。 委托诉讼代理人：***、**，均系福建创富律师事务所执业律师。 原告福建粤山园林绿化有限公司（以下简称“粤山园林”）与被告永安财产保险股份有限公司福建分公司（以下简称“永安财险福建分公司”）保险合同纠纷一案，本院于2020年7月7日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告粤山园林委托诉讼代理人***，被告永安财险福建分公司委托诉讼代理人***到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告粤山园林向本院提出诉讼请求：1．判令被告永安财险福建分公司向原告支付保险赔偿金450000元。2．本案的诉讼费用由被告承担。事实和理由：原告粤山园林就其单位员工向被告永安财险福建分公司投保团体人身意外伤害保险的意外伤害身故和残疾险，保险金额为50万元／人，保险期限为2019年1月18日至2020年1月17日。2019年11月6日下午15时50分左右，原告员工***在福州市晋安区远洋***港公园内对原告承包的绿化园林花圃淋水作业时发生意外死亡。福州市晋安区远洋派出所出具了被保险人***意外死亡的证明“死者***（身份证号码5123241956××××××××），死者***于2019年11月6日下午15时50分许在福州市晋安区光明港北侧施工中到底死亡，福州市公安局晋安分局刑侦技术部门到现场勘验排除他杀，属于意外死亡。”事故发生后，原告依法向被保险人***的法定继承人支付了各项费用合计45万元，被保险人***的法定继承人与原告签订了《保险金权益转让协议》，将保险合同项下享有的保险金理赔权益转让给原告，并授权原告向保险公司申请理赔、提交相关理赔材料、代为收取理赔款、代为办理保险理赔诉讼等特别授权。 2020年1月19日，原告粤山园林向被告永安财险福建分公司申请理赔保险金。被告以死亡过程无外来因素，事故前一个月无发生其他的意外损伤，排除外来因素导致死亡，“猝死”，电话告知尸检但实际没有进行尸检，无法判断死因等为由拒赔。原告认为：1、现有公安机关出具的证据证实被保险人***系意外死亡，如果保险公司认为其不是意外死亡，根据民事证据规则则保险公司要举证被保险人***自己患有疾病，其系因疾病导致死亡；2、“猝死”属于死亡的一种表现形式，而不是死亡原因。结合本案现有证据，亦不能证明确***死亡的主要、直接原因是因身体疾病造成的，***的死亡无疑是突然的，非本意的以外死亡；3.福州市公安局晋安分局刑侦部门到现场勘验证实***系排除他杀，属于意外死亡。而尸体解剖鉴定不是保险合同约定的理赔必经程序，保险公司应对其因本事故造成的损失承担理赔责任；4、没有证据证明保险公司有要求被保险人***进行尸检，就算有必要尸检，保险公司作为专业机构，应当派员到现场进行查勘，然后提出专业意见，并联系法医当场或送到专业的机构进行尸检，而且还要告知如果不尸检将可能导致的拒赔后果，显然保险公司均未做到；5、没有任何证据证明保险公司业务人员有向投保人交付保险条款，没有任何证据证明保险公司有依据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定向投保人和被保险人就保险合同的内容及免责条款做了提醒、解释、说明，故保险合同上的免责条款和**对投保人不产生效力。综上，原告认为被告不履行保险合同约定的保险金给付义务，违反《中华人民共和国保险法》及合同约定，恳请判如所请。 被告永安财险福建分公司辩称，一、根据被告调取的福州市晋安区医院就诊记录，可证明本案死者的死亡原因为“猝死”，故依据保险合同的第六条第（十一）项的约定，被告对猝死造成的被保险人事故或者伤残的，被告不承担给付保险金的责任。二、被告已提交投保单、保险条款等证据，投保人以及在投保人声明签章处**确认已经对其进行了明确说明。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条第二款的规定，被告对于保险条款已尽到明确说明义务，相应的责任免除条款合法有效。二、本案不但属于免责范围，本次事件也不属于合同约定的保险责任范围。本案保险合同约定保险责任范围为“外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件”，而根据本案现有证据可证明被保险人***属于猝死，不符合保险合同责任范围。对于原告提交的公安机关火化证明，系有固定的用途，仅为火化使用，且公安机关已收回作废该证明。因此，本案并无证据证明被保险人的死亡符合上述意外事件。被保险人猝死后，被告的调查员已经与原告具体负责人微信告知，如果原告不认可猝死，则需要进行尸检。事后，被告也根据原告预留的工商登记地址邮寄了通知书，原告公司亦已签收。但原告仍将尸体进行处理，因此原告未能提供证据证明被保险人的死亡属于意外来否定猝死的事实，依法应当承担举证不能的责任。 原告粤山园林围绕诉讼请求依法提交了下列证据材料：A1、企业信用信息公示报告，A2、团体人身意外伤害保险保险单,A3、聘用合同，A4、个人身体承诺书，A5、协议书，A6、收款收据，A7、死亡证明，A8、死亡户口注销证明，A9、保险金权益转让协议，A10、授权委托书，A11、理赔决定通知书，A12、保险金理赔权益转让通知书、中通快递签收物流信息。 被告永安财险福建分公司围绕答辩意见提交了下列证据材料：B1、永安财产保险股份有限公司团体人身保险投保单、团体人身意外伤害保险被保险人及受益人清单、团体人身意外伤害保险条款（2014版），B2、理赔告知函、邮政快递单、快递签收详情，B3、120出车记录，B4、申请火化报告。 本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人表示真实性无异议的证据A1、A2、A5、A8-A12以及B1中的永安财产保险股份有限公司团体人身保险投保单、团体人身意外伤害保险被保险人及受益人清单，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：原告已提供证据A3、A4的原件予以核对，本院对其形式真实性予以确认；原告虽未提供证据A6的原件予以核对，但已在庭审中出示原告工作人员手机银行转账记录，且被告对原告该银行转账记录的真实性无异议，故本院对证据A6的真实性予以确认；原告虽未提供证据A7的原件予以核对，但被告在庭审中确认该原件被公安机关收回，本院对其形式真实性予以认可。证据B1中的团体人身意外伤害保险条款（2014版）系永安财产保险股份有限公司针对团体人身意外伤害指定的保险条款，本院对其形式真实性予以确认；关于证据B2，被告虽未提供理赔告知函原件予以核对，但因该理赔告知函系被告寄送给原告，邮政快递单显示收件人为原告法定代表人**，快递详情亦显示签收，证据材料之间可相互印证，故本院对证据B2的形式真实性予以确认；证据B3系被告向本院申请调查令向福州市晋安区医院调取的120出车记录，本院对其真实性予以确认；被告已提供证据B4的原件予以核对，本院对其形式真实性予以确认。 根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 2019年1月17日，原告粤山园林作为投保人为其员工向被告永安财险福建分公司投保团体人身保险，原告在投保单投保单位处加***。上述投保单投保须知约定投保人应认真阅读保险条款，尤其是条款加粗显示部分内容，并可要求保险人业务人员进行明确解释和说明；保险合同是指投保人与保险人约定权利义务关系的协议，本保险合同由与本保险有关的投保单、保险单（含特别约定）、保险条款、被保险人及受益人名册；权益确认书、合法有效的声明、批注及批单等构成。投保人声明及授权书约定保险人已经对本保险合同内容，尤其是责任免除条款作了明确说明；投保人确认已经认真阅读、理解并同意本保险合同各项内容，尤其是责任免除条款、合同解除条款及特别约定事项；业务员报告书约定免体检、免告知说明书。同日，被告出具保单号为23501008060030190000003团体人身意外伤害保险保险单，载明原告投保的险种为主险团体人身意外伤害保险、附加意外伤害住院现金补贴保险条款（2010版）以及附加意外伤害医疗保险条款（2010版）。该保险单载明的保险期间为2019年1月18日零时起至2020年1月17日二十四时止，投保人数共82人（详见被保险人及受益人名册），主险团体人身意外伤害保险每人保险金额500000元；特别约定本保单项下保障：死亡伤残50万元／人。2019年8月26日，被告永安财险福建分公司出具批单号为23501008060030190000003-51的团体人身意外伤害保批单，载明：根据投保人的申请，就号保险单项下的作如下批改：自2019年8月27日零时起，本保单变更被保险人4名，具体如下：**350102197705100918变更为***5123241956××××××××……除本约定外，本保单所载其他条件不变。 永安财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险条款（2014版）载明：保险责任部分第五条，本合同保险期间内，被保险人因遭受意外伤害导致身故、伤残、保险人按照下列规定承担保险人责任：（一）意外身故保险，被保险人自遭受意外伤害事故发生之日起180日内（含第180日）因该意外伤害事故直接导致身故的，保险人按本合同列明的相应保险金额给付意外身故保险金，对该被保险人的保险责任终止……；责任免除部分第六条，因下列情形之一，直接或间接造成被保险人身故或伤残的，保险人不承担给付保险金责任：（一）投保人的故意行为；（二）自致伤害或自杀，但被保险人自杀时无民事行为能力的除外；……（十一）猝死。若由于本合同中责任免除的情形导致的被保险人死亡，保险人对该被保险人的保险责任终止，并退还未满期净保费。保险人义务部分第十一条，订立保险合同时，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明保险合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。**部分第1点，意外伤害：指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害；第9点，猝死：指表面健康的人因潜在疾病、机能障碍或其他原因在出现症状后24小时内发生的非暴力性突然死亡。猝死的认定以医院的诊断和公安部门的鉴定为准。 2019年11月6日下午15时50分左右，***在福州市晋安区光明港公园北侧施工中倒地晕厥，经同事呼救120，福州市晋安区医院派车出诊。根据福州市晋安区医院120出诊记录本，救护车及医护人员到达现场时间为16时10分，***体征为四肢冰冷、无呼吸心跳、双瞳孔放大固定直径5.0mm、对光反射消失、心电图呈一直线等，宣布临床死亡，诊断为猝死，转归死亡。2019年11月7日，福州市公安局远洋派出所出具《死亡证明》，载明死者***于2019年11月6日下午15时50分许在福州市晋安区光明港北侧施工中倒地死亡，经福州市公安局晋安分局刑侦技术部门到场现场勘验排除他杀，属意外死亡，死亡家属对死亡原因没有异议。2019年11月7日，福州市公安局远洋派出所在***家属出具的《申请火化报告》中，注明“经查死者***于2019年11月6日下午15时50分许在光明港公园北侧施工中死亡，经刑侦技术部门现场勘验，排除他杀，属意外死亡，死亡家属对死者死亡原因没有异议，同意火化。”2019年11月29日，福州市公安局远洋派出所又在该报告上作如下补充说明：“本报告中的‘意外死亡’指排除他杀之外的死亡。未排除其他死因。” 2019年11月7日，原告粤山园林与***的全部第一顺序法定继承人梁淑琼、**、***达成协议，原告同意向梁淑琼、**、***支付补偿款450000元。双方约定由**负责与原告联系沟通，向原告提交理赔材料等，并协助原告向保险公司主张意外险理赔。2017年9月1日，原告通过其员工陈章魁的银行账户向**转账支付补偿款450000元，**向原告出具收款收据，确认收到前述款项。2019年11月8日，***的家属将***遗体运回重庆老家，并于2019年11月11日进行土葬。2019年11月12日，丰都县公安局高镇派出所出具《死亡注销户口证明》，载明***因死亡注销户口，注销户口时间为2019年12月12日。 2019年11月11日，被告永安财险福建分公司向原告粤山园林法定代表人**寄出《理赔告知函》，被告于2019年11月12日签收。该告知函的主要内容为：“经我司查勘了解，死者***在未发生任何意外的情况下晕倒死亡，目前派出所出具的材料仅证实死者非他杀原因死亡，对具体死亡原因未做详细说明。在我***的团体人身意外伤害保险保险责任条款内列明，被保险人自遭受意外伤害事故发生之日起180日内（含第180日）因该意外伤害事故直接导致身故的属于保险责任范围，另责任免除第六条第十一点列明：因猝死直接或间接造成被保险人身故的，保险人不承担给付保险金责任。依据以上两条，在无法确认死亡原因的情况下，我司无法对该起死亡事故作出理赔承诺，故我司现告知福建粤山园林绿化有限公司及***家属，需对死者***进行尸检，并提供尸检报告，我司将依据尸检结果，在保险责任范围内进行理赔，特此告知。” 2020年1月19日，被告永安财险福建分公司向原告粤山园林出具《理赔决定通知书》，载明：“2020年1月19日收到贵司发送给被告理赔人员关于***的索赔材料，经审慎审核，结果如下：1、***是在工作中突然死亡，死亡过程无外来因素干预，事故前一个月内也无发生其他的意外损害，因此可以排除因外来因素导致死亡；2、福州晋安医院120出车单，急救医生诊断为‘猝死’；3、我司工作人员***电话告知贵司人事经理**，***必须做尸检，但实际***没有进行尸检，造成无法判定***真正的死亡原因；4、贵司与***亲属签署的赔偿协议书中明确写着：***系贵司雇请的养护工，从事光明港公园绿化养护工作。2019年11月6日下午15点50分猝死于光明港公园。综上所述，被保险人***死亡原因为‘猝死’。根据‘团体人身意外伤害保险’条款责任免除第六条‘因下列情形之一，直接或间接造成被保险人身故或伤残的，保险人不承担给付保险金责任’中（十一）‘猝死’。审定结果：本次事故不属于保险责任，故歉难给付。” 2020年5月12日，原告粤山园林与***第一顺位法定继承人梁淑琼、**、***达成《保险金权益转让协议》，将保险单23501008060030190000003、批单号23501008060030190000003-51项下的保险金理赔权益转让给原告。2019年5月25日，***法定继承人**向被告寄送《保险金理赔权益转让通知书》。 本院认为，本案的争议焦点在于被保险人***死亡是否属于保险合同约定的保险事故，被告永安财险福建分公司是否应当赔付身故保险金。根据永安财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险条款（2014）（以下简称“2014版保险条款”），“意外伤害”是指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害；“猝死”是指表面健康的人因潜在疾病、机能障碍或其他原因在出现症状后24小时内发生的非暴力性突然死亡。被告虽主张***死亡原因系“猝死”，但《福州市晋安区医院120出诊记录本》仅记载“诊断猝死”，并未进一步深入诊断死者***的真正死因；福州市公安局远洋派出所先后出具的说明虽载明“排除他杀，属意外死亡”，亦未对死者***的真正死因作出明确判断。首先，案涉保险合同并未约定投保人、被保险人以及受益人有进行尸检的义务，而且作为专业从事保险理赔业务的被告，未能在举证期限内以及本院指定的期限内举证其已在***死亡后的第一时间及时派员处理，并通知原告粤山园林或死者家属进行尸检以及告知未进行尸检可能存在的后果。根据在案现有证据，被告系于2019年11月11日才向原告寄送《理赔告知函》，原告于2020年11月12日签收，此时死者***遗体已由家属运回老家下葬完毕，并办理了死亡户口注销，故被告应就***的死因无法确认承担举证不能的法律后果。其次，被告若认为***不属于保险责任范围的意外身故而属于猝死，应就***系因潜在疾病、机能障碍或其他原因在出现症状后24小时内发生的非暴力性突然死亡承担举证责任，被告未就上述主张进行举证，应当承担举证不能法律后果。最后，被告向本院的提交的2014版保险条款仅有第1页和第11页边上有印章骑缝的痕迹，保险条款中的责任免除、**1-20部分均无原告**或骑缝**，且与保险单、投保单、被保险人收益清单等材料的骑缝章均无法连贯，**中关于和“猝死”的解释亦未加粗、加黑或作出足以引起投保人注意的提示，故被告未能证明其在订立保险合同时已向原告交付保险条款以及对免责条款进行提示，并以书面或口头的形式对原告作出明确说明，该免责条款不产生效力。综上，被告应按保险合同履行意外身故保险责任；原告已在被保险人***死亡后赔付其法定继承人450000元，并签订了《协议书》、《保险金权益转让协议》等，取得向被告索赔的权益，被告应向原告给付450000元意外身故保险金。 依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第五条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款以及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决如下： 被告永安财产保险股份有限公司福建分公司应于本判决生效之日起十日内，向原告福建粤山园林绿化有限公司支付意外身故保险金450000元。 案件受理费8050元，由被告永安财产保险股份有限公司福建分公司负担。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或代表人的人数提出副本，上诉于福州市中级人民法院。 审　判　长　林　锐 人民陪审员　唐　娟 人民陪审员　*** 二〇二〇年九月二十七日 法官　助理　*** 书　记　员　*** 附注：本判决书引用的主要法律条文 《中华人民共和国合同法》 第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。 第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。 当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。 《中华人民共和国保险法》 第五条保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》 第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。 保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。 人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》 第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。 在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。