深圳市深港产学研环保工程技术股份有限公司、中国平安财产保险股份有限公司十堰市郧阳区支公司保险纠纷民事一审民事判决书

湖北省十堰市郧阳区人民法院

民 事 判 决 书

（2021）鄂0304民初2688号

原告：深圳市深港产学研环保工程技术股份有限公司。住所地：深圳市南山区高新南七道深洪产学研基地大楼西座8层801A。

法定代表人杨小毛，系该公司总经理。

委托诉讼代理人计虎升，系该公司项目经理。

被告：中国平安财产保险股份有限公司十堰市郧阳区支公司。住所地：湖北省十堰市郧阳区城关镇沿江大道61号。

负责人郑朝启，系该公司总经理。

委托诉讼代理人刘洁琼，湖北同联律师事务所律师。

原告深圳市深港产学研环保工程技术股份有限公司（以下简称：深圳深港公司）与被告中国平安财产保险股份有限公司十堰市郧阳区支公司（以下简称平安郧阳支公司）保险合同纠纷一案，本院于2021年10月13日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告深圳深港公司的委托诉讼代理人计虎升，被告平安财保郧阳支公司的委托诉讼代理人刘洁琼到庭参加诉讼，本案现已审理终结。

深圳深港公司向本院提出诉讼请求：1、请求判令平安财保郧阳支公司赔付医疗费50000元、残疾保险金40000元，共计90000元；2、诉讼费由平安财保郧阳支公司承担。事实和理由：2019年年初，深圳深港公司承建了神定河下游主河道新建水质净化工程（B区）前处理及调蓄配水工程项目。2019年5月23日，深圳深港公司在平安财保郧阳支公司对上述工程投保“安全生产责任保险”，保险期限自2019年5月24日0时起至2019年11月30日24时止，每次事故赔偿限额为200000元。2019年6月28日，工人梁应江在工地拆模板时不慎滑倒摔伤。事故发生后，梁应江到十堰市太和医院诊断为右肩袖损伤，支付检查费510元。梁应江回家休息几天后，伤情不仅没有缓解，反而疼痛加重。2019年7月4日，梁应江到十堰市人民医院住院治疗74天，支付医疗费72469.5元。2019年10月22日，梁应江又到十堰市人民医院康复治疗22天，支付医疗费12865.82元，以上医疗费共计85845.31元。后经湖北省医药学院法医司法鉴定所鉴定，梁应江的伤残等级为十级。

梁应江受伤后，深圳深港公司立即向平安财保郧阳支公司报案，并向工程所在地的十堰市张湾区安全生产监督管理局报告。在梁应江治疗终结后，深圳深港公司将保险理赔所需的资料上报给平安财保郧阳支公司请求理赔，平安财保郧阳支公司告知深圳深港公司需提供安监部门出具的事故证明，为此深圳深港公司多次到安监部门要求其出具事故证明，但安监部门以不是其职责范围为由未向深圳深港公司出具事故证明。深圳深港公司向平安财保郧阳支公司说明上述情况，但平安财保郧阳支公司以保险合同第九条约定了被保险人应提交安监证明，否则不予赔偿为由不予理赔。深圳深港公司认为平安财保郧阳支公司提供的保险合同条款系格式条款，该条款加重投保人、被保险人责任，应属无效条款，平安财保郧阳区支公司应履行赔付义务，请求法院支持深圳深港公司的诉讼请求。

平安财保郧阳支公司辩称：第一，深圳深港公司与平安财保郧阳支公司签订的《安全生产责任保险》保单的特别约定第6条约定：死亡及残疾理赔需要提供县级以上安监部门出具的事故证明。该条款合法有效。理由如下：1.特别约定条款是保险合同的一部分，是保险合同当事人就保险合同基本条款的补充或者变更达成的合意。深圳深港公司在投保单声明栏盖了其公司公章，证明平安财保郧阳支公司已经对保单的特别约定第6条的内容对深圳深港公司进行了明确说明；2、该特别约定条款的内容系被保险人的基本义务。在基本条款第二十七条第二款中也约定了被保险人知道保险事故发生后，应立即向安监部门报告，并及时通知保险人；3、《中华人民共和国安全生产法》第七十条也规定了生产经营单位发生生产安全事故后，单位负责人应当按照国家有关规定立即如实报告当地负有安全生产监督管理职责的部门等内容。可见，《安全生产责任保险》保单的特别约定第6条与法律规定是一致的，并未加重投保人或者保险人的责任，深圳深港公司未能提供安监部门的证明是因为其未履行及时报告和通知的义务。第二，深圳深港公司未履行事故属于保险责任的证明义务，导致平安财保郧阳支公司无法核实事故发生的真实性和损失情况，平安财保郧阳支公司对无法核实的部分不承担赔偿责任。具体如下：2019年6月28日，深圳深港公司的工人梁应江在工地拆卸模板时不慎滑倒摔伤，导致右肩袖损伤、冈上肌腱断裂等，其于2019年7月4日才住院治疗，深圳深港公司并未第一时间向平安财保郧阳区支公司报案，2019年7月8日，其才向平安财保郧阳区支公司报案。平安财保郧阳支公司的工作人员接到报案后到事发现场，现场工地上的模板已经全部拆除，无法核实事故发生的成因，从工地工友处询问得知梁应江事发时所处的位置较高，已超过两米，其可能是高空坠伤，而高空作业需要有高空作业资格证并要求系安全带，但这些情况因为深圳深港公司没有及时向平安财保郧阳支公司报案导致无法核实。综上，在深圳深港公司提供安监证明或者其他能够证明涉案事故属于保险赔付责任的证据后，平安财保郧阳支公司再进行赔付。

根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2019年4月，深圳深港公司在十堰市张湾区龙潭湾洪西村承建神定河下游主河道新建水质净化工程（Ｂ区）前处理及调蓄配水工程。2019年5月23日，深圳深港公司在平安财保郧阳支公司投保“平安安全生产责任保险（建筑施工行业）”，保险单号：1092102390069052××××，保险期限自2019年5月24日0时起至2019年11月30日24时止，工程项目地址为十堰市张湾区，工程项目名称为神定河下游主河道新建水质净化工程（Ｂ区）前处理及调蓄配水工程，赔偿限额为从业人员每人人身伤亡赔偿限额500000元，从业人员每人医疗费限额50000元。投保单“免赔说明”部分载明：“本保险对每次事故医疗费用扣除100元后按80%赔付”；“特别约定”部分载明：“伤残等级分别为一级100%，二级90%，三级80%四级70%，五级60%，六级50%，七级40%，八级30%，九级20%，十级10%；死亡及残疾理赔需要提供县级以上安监部门出具的事故证明”。

2019年6月28日，梁应江在深圳深港公司承建的上述工地务工时摔伤。事故发生后，梁应江立即到十堰市中西医结合医院检查治疗，该医院出具普放诊断报告单诊断为梁应江右肩关节未见明显错位性骨折，建议必要时进一步检查。2019年6月29日，梁应江到十堰市太和医院检查治疗，该医院诊断为梁应江右肩袖损伤，冈上肌腱断裂，右肱二头肌肌腱腱鞘积液。2019年7月4日至9月16日，梁应江在十堰市人民医院住院治疗74天，支付医疗费72469.5元。2019年10月22日至11月13日，梁应江到十堰市人民医院住院治疗22天，支付医疗费12865.82元。2020年5月18日，梁应江的伤情经湖北医药学院法医司法鉴定所鉴定为右肩袖损伤评定为十级伤残。

梁应江治疗终结后，深圳深港公司向平安财保郧阳支公司理赔，平安财保郧阳支公司要求深圳深港公司提供安监部门出具的事故证明，深圳深港公司未能提供，平安财保郧阳支公司不予赔付，故而成诉。

本院认为，本案的争议焦点为：平安财保郧阳支公司是否应承担保险赔付责任。第一，根据《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条第一款的规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。本案中，平安财保郧阳支公司的投保单系其提供的格式合同文本，该投保单中载明：“死亡及残疾理赔需要提供县级以上安监部门出具的事故证明”，即若投保人无法提供安监部门出具的事故证明，则不能得到理赔。本院认为，投保单系平安财保郧阳支公司与深圳深港公司之间签订的保险合同的一部分，但此项特别约定将安监部门出具事故证明作为投保人理赔的必要条件，不仅约定了第三人安监部门的义务，也增加了投保人的责任，减轻了保险人的责任，符合上述司法解释明确的免除保险人责任的情形，因此该条款属于免责条款的范畴。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，提供格式合同的保险人在与投保人签订保险合同之前或签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。免责条款本身明确无误的规定与表述，不能视为保险人履行了明确说明义务。本案中，平安财保郧阳支公司以深圳深港公司在投保单的“投保人声明”处盖章，表示其已经履行了明确说明义务。对此本院认为，投保单的“投保人声明”中虽有“贵公司已向本人详细介绍了条款的具体内容，特别就该条款中有关免除保险人责任的条款，以及付费约定的内容做了明确说明，本人已完全理解，并同意投保。”的表述，但投保单中特别约定“死亡及残疾赔偿需要提供县级以上安监部门出具的事故证明”的字体未加黑加粗，平安财保郧阳支公司亦未提供其他证据证实对免责条款其采取的是口头说明或是书面说明的方式进行了明确说明，故该声明不能证实投保人深圳深港公司已经明确相关免责条款的概念、内容及其法律后果，故该条款对深圳深港公司不产生效力。第二，平安财保郧阳支公司要求深圳深港公司提供安监部门出具的事故证明，否则就不履行赔付义务的主张与《国务院办公厅关于做好证明事项清理工作的通知》的规定相悖，且梁正江受伤后，深圳深港公司已出具了事故证明材料，平安财保郧阳支公司的现场勘查工作人员也到梁正江受伤的事故现场进行了勘查，工地的工友也证明了梁正江确系在工地上务工时受伤的事实。虽梁正江在事故发生后仅到医院做了检查治疗，没有第一时间住院治疗，但本院根据梁正江的影像病例检查报告、住院记录、出院记录及伤残鉴定意见等证据，结合本院庭审查明的事实，能认定梁正江系在深圳深港公司承建的工地上受伤。至于平安财保郧阳区支公司辩称梁正江可能系在务工时高空坠伤，而非在平地上滑倒摔伤的辩解理由仅系其推测得出的结论，其未提供证据予以证明，本院对其该项辩解理由不予采纳。

综上，深圳深港公司在平安财保郧阳支公司投保平安安全生产责任保险（建筑施工行业），在保险期间内，梁正江在深圳深港公司承建的工地上务工时受伤，属于平安财保郧阳支公司的赔付范围，平安财保郧阳支公司应按照保险合同的约定向深圳深港公司支付赔偿金。梁正江请求平安财保郧阳支公司在医疗费限额内赔偿50000元，从业人员人身伤亡赔偿限额内赔偿40000元没有超出保险合同的约定，也符合法律的规定，本院予以支持。

据此，依照《中华人民共和国保险法》第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十三条第一款和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条之规定，判决如下：

被告中国平安财产保险股份有限公司十堰市郧阳区支公司于本判决生效之日起二十日内向原告深圳市深港产学研环保工程技术股份有限公司赔付保险金90000元。

如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费2050元，减半收取计1025元，由被告中国平安财产保险股份有限公司十堰市郧阳区支公司负担。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省十堰市中级人民法院。

本判决发生法律效力后，负有义务的一方当事人必须履行。一方拒绝履行的，对方当事人可以向人民法院申请执行。申请执行的期间为二年（该期间从判决履行期间的最后一日起计算；判决分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算）。

审 判 员　　王　卉

二〇二一年十二月十五日

法官助理　　何晶晶

书 记 员　　何宥杉

附：本案适用的相关法律依据

1、《中华人民共和国保险法》

第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。

对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

2、最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）

第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。

保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。

第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。

3、《中华人民共和国民事诉讼法》

第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。

当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。

人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。

第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。

第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。