中国太平洋财产保险股份有限公司湖南分公司营业部、韦彬机动车交通事故责任纠纷二审民事判决书

云南省普洱市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2018）云08民终125号 上诉人（原审被告）中国太平洋财产保险股份有限公司湖南分公司营业部。住所地：湖南省长沙市芙蓉中路2***大厦**层。 负责人***，系该营业部经理。 委托诉讼代理人：***，系北京市鑫诺（长沙）律师事务所律师，代理权限为特别授权代理。 被上诉人（原审原告）韦彬，男，1994年3月28日生，汉族，初中文化，云南省普洱市思茅区人，务工，现住普洱市思茅区。 委托诉讼代理人代理人**，系振兴法律服务所法律工作者，代理权限为特别授权代理。 原审被告：***，男，1986年10月21日生，汉族，小学文化，云南省镇沅县人，务工，现住普洱市思茅区。 原审被告：普洱***建筑材料有限公司，住所地：普洱市思茅区环城西路247号。 法定代表人：***，系该公司总经理。 委托诉讼代理人***，系云南标点律师事务所律师，代理权限为特别授权代理。 原审被告：中国太平洋财产保险股份有限公司普洱中心支公司。住所地：普洱市思茅区鱼水路**号。 负责人：***，系该公司总经理。 委托诉讼代理人***，系该公司职员。代理权限代理权限为特别授权代理。 上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司湖南分公司营业部（以下简称太保湖南分公司）因与被上诉人韦彬、原审被告***、普洱***建筑材料有限公司（以下简称**同公司）、中国太平洋财产保险股份有限公司普洱中心支公司（以下简称太保普洱支公司）机动车交通事故责任纠纷一案，不服云南省普洱市思茅区人民法院（2017）云0802民初2412号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年1月24日立案后，依法组成合议进行审理。并于2018年4月3日开庭进行审理，太保湖南分公司的委托诉讼代理人***、韦彬及委托诉讼代理人**、***、**同公司委托诉讼代理人***、太保普洱支公司委托诉讼代理人***到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 太保湖南分公司上诉请求：1、撤销一审民事判决书，对太保湖南分公司承担的赔偿部分依法改判；2、由韦彬承担本案全部诉讼费用。理由：一、一审法院核算韦彬医疗费时没有扣减非医保用药部分，明显错误。首先，保险条款明确约定保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额，投保人已签字确认，核算保险公司应承担保险金时应扣减非医保用药；其次，对于非医保用药，不在医疗报销范围之内，要求保险公司承担保险责任，显然有失公平；其三，如果支持非医保用药由保险公司赔付，实践中可能会引发巨大的道德风险，人为的扩大治疗。二、一审法院认定残疾赔偿金按城镇标计算明显错误；根据最高院司法解释的相关规定，只有同时满足在城镇连续居住满1年以上凡主要收入来源于城镇的，才能按照城镇标准予以计算。三、一审法院以太保湖南分公司没有将免赔事项告知被保险人而认定绝对免赔条款无效，明显是错误的。首先，被保险人违反法律规定超载行驶的违法事实，《道路交通事故认定书》予以了确认；其次，该免责条款在保险合同中已经以显眼的方式作了标示，无需向投保人说明。根据最高院保险法司法解释二第十条的规定，保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，保险人对该条款作出提示后，投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的，人民法院不予支持。其三，本案所涉保险合同的投保人并非被保险人。根据保险法的规定，保险人告知义务的对象是投保人，而非被保险人。保险合同当对于违法超载的行为增加10％的绝对免赔率进行了明确的约定，投保人也予以了签章确认；根据最高院保险法司法解释二第十二条的规定，投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、**或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。 针对太保湖南分公司的上诉，韦彬答辩称：一、原审法院作出的判决适用法律得当，事实认定清楚，判决合法有效。二、韦彬户籍所在的及经常居住地均为大寨村委会大寨一社25号，属于城镇规划区范围内，应按照城镇标准计算残疾赔偿金。四、太保湖南公司称***违法超载，应扣除10%绝对免赔的抗辩意见是不能成立的。 针对太保湖南分公司的上诉，***、**同公司的意见：对一审判决无异议。针对太保湖南公司的上诉对于10%超载绝对免赔率应当扣除的条款及其法律后果未向投保人告知，且该约定并非法定免责条款。 针对太保湖南分公司的上诉，太保普洱支公司意见为：交强险的限额12万元，我方只在交强险限额内承担，并且已经支付该笔费用。 韦彬向一审法院起诉请求：1.判令***、***公司共同赔偿韦彬各项经济损失共计548380元；2.***公司普洱支公司在保险责任范围内承担对韦彬的赔偿责任；3.***湖南分公司在保险责任范围内承担对韦彬的赔偿责任；4.由四被告承担本案诉讼费。 一审法院认定事实，2014年10月20日17时许，韦彬驾驶无号牌隆鑫牌普通二轮摩托车沿洗马湖环线由南向北行驶，行至大荒地旁转弯处，在上坡弯道超车过程中与对向***驾驶的云Ｊ×××××号重型特殊结构货车右前保险杠相撞，造成韦彬受伤，二车不同程度损坏的交通事故。经普洱市公安局思茅分局交通警察大队事故认定，韦彬存在未取得机动车驾驶证驾驶机动车、与对面来车有会车可能时超车、未按规定戴安全头盔等违法情形，对事故负主要责任，***超速及严重超载行驶，对事故负次要责任。韦彬于受伤当日，被送往普洱市人民医院抢救治疗，并于2014年12月27日出院，共住院68天。出院诊断为：1.多器官功能不全综合症（肾脏、肝脏）；2.多发伤（颅脑、右下肢）；3.创伤性蛛网膜下腔出血；4.局灶性大脑挫裂伤；5.右侧胫腓骨、股骨骨折；6.右外踝及后踝骨折；7、肺部感染；8、气管切开术后；9、右跟骨骨牵引术后。出院后，又多次到普洱市人民医院、普洱市第二人民医院、思茅区中心卫生院进行治疗。在普洱市人民医院，共产生医疗费200292.56元（即7986.70元+180310.43元+7164.30元+1070元+2800元+961.13元）；在普洱市第二人民医院，共产生医疗费8379.44元（即280元+8099.44元），新农合报销6479.50元，自费1899.94元；在思茅区中心卫生院，共产生门诊费89.51元，新农合报销31.80元，自费57.71元。综上，韦彬受伤后共产生医疗费200292.56元+8379.44元+89.51元=208761.51元，其中医保已报销6511.30元。交通事故发生后，***公司向韦彬垫付88961.13元。韦彬的伤情经普洱市第二人民医院司法鉴定所进行司法精神病鉴定为五级伤残，云南现代司法鉴定所根据该精神病伤残等级鉴定意见进行伤残鉴定，韦彬伤残等级为六级伤残，误工期为690天，护理期为180天，营养期为100天，后期复查诊疗费为3000元，韦彬共支付鉴定费5750元。***驾驶的云Ｊ×××××号重型特殊结构货车车辆所有人系***公司，***系在执行公司工作任务过程中发生交通事故。云Ｊ×××××号重型特殊结构货车在太保普洱支公司投保了交强险，在太保湖南分公司投保了限额为200000元的不计免赔第三者责任险。韦彬户籍所在地及经常居住地均为大寨村民委员会大寨一社25号（倚象镇政府对面）。 一审法院认为，一、关于本案是否已过诉讼时效的问题。根据《中华人民共和国民法通则》（以下简称《民法通则》）第一百三十六条规定，韦彬的伤情需经过鉴定方能确定损失，诉讼时效应从鉴定意见出具次日即2017年8月28日起算，韦彬起诉时并未超过一年诉讼时效期间，故关于诉讼时效的抗辩理由不成立。二、关于本案事故责任如何划分及韦彬主张的各项费用如何确定的问题。根据《中华人民共和国侵权责任法》（以下简称《侵权责任法》）第六条第一款规定：“行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任”，普洱市公安局思茅分局交通警察大队作出的事故责任认定与客观事实相符，符合法律规定，对该责任认定结果予以确认，韦彬对事故负主要责任，***对事故负次要责任，结合本案案情，一审法院确定由韦彬承担百分之七十责任，***承担百分之三十侵权责任。根据《侵权责任法》第十六条规定：“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和**支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金”，各项损失具体计算如下：1.医疗费。最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（以下简称《解释》）第十九条规定，韦彬受伤后产生医疗费208761.51元，医保部分韦彬实际未支付，应予以扣除，医疗费计算为208761.51元-6511.30元=202250.21元，根据鉴定机构的鉴定意见，后期复查诊疗费为3000元，医疗费总额计算为205250.21元。太保湖南分公司提出的医疗费用应扣除百分之十五的非医保费用问题，其并未提供证据证明，故该抗辩意见不予采纳。2.残疾赔偿金。《解释》第二十五条规定，韦彬经常居住地位于城镇规划区范围内，应按城镇标准计算残疾赔偿金，参照《2017年云南省道路交通事故人身损害赔偿有关费用计算标准》（以下简称《2017年费用计算标准》），2016年城镇常住居民家庭人均全年可支配收入为28611元，韦彬伤残等级为六级，残疾赔偿金计算为28611元×20年×50%=286110元。3.误工费。依据《解释》第二十条规定，韦彬并不能证明其有固定收入，亦不能证明其最近三年的平均收入状况，故一审法院参照《2017年费用计算标准》，按2016年城镇常住居民人均可支配收入28611元计算误工费，根据鉴定意见，误工期为690天，误工费计算为28611元÷366天×690天=53938.77元。4.住院伙食补助费。依据《解释》第二十三条规定，参照《2017年费用计算标准》，一般工作人员的出差伙食标准为100.00元/天，韦彬住院共计68天，住院伙食补助费计算为6800元。5.护理费。依据《解释》第二十一条规定及鉴定意见，护理期为180天，参照本地护工收取劳务报酬情况，故护理费确定为每天100.00元，护理费计算为18000.00元。6.营养费。依据《解释》第二十四条规定，并根据鉴定意见，营养期为100天，鉴于韦彬伤情较重，其按每天60元计算营养费公平、合理，营养费计算为6000元。7.精神损害抚慰金。韦彬因交通事故致大脑受伤，其精神确实受到了伤害，根据本案案情，精神抚慰金确定为5000元。太保湖南分公司提出的精神损害抚慰金已包含在残疾赔偿金的抗辩理由无法律依据，不予采纳。8.鉴定费。韦彬对伤残进行鉴定，共支付鉴定费5750元，该费用予以确认。综上所述，韦彬因交通事故致残的各项损失为：医疗费205250.21元、残疾赔偿金286110元、误工费53938.77元、住院伙食补助费6800.00元、护理费18000.00元、营养费6000元、精神损害抚慰金5000元、鉴定费5750元，合计586848.98元。三、关于赔偿的主体及金额如何确定的问题。根据《中华人民共和国侵权责任法》第三十四条第一款“用人单位的工作人员因执行工作任务造成他人损害的，由用人单位承担侵权责任”的规定，因***系执行工作任务过程中造成韦彬受伤，故**同公司应承担赔偿责任，***不承担赔偿责任。***驾驶的云Ｊ×××××号车在太保普洱支公司处购买了交强险，并在太保湖南分公司处购买了商业险，故二保险公司亦应承担保险赔付责任。最高人民法院《关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条的规定：“同时投保机动车第三者责任强制保险和第三者责任商业保险的机动车发生交通事故造成损害，当事人同时起诉侵权人和保险公司的，人民法院应当按照下列规则确定赔偿责任：（一）先由承保交强险的保险公司在责任限额范围内予以赔偿；（二）不足部分由承保商业三者险的保险公司根据保险合同予以赔偿；（三）仍有不足的，依照道路交通安全法和侵权责任法的相关规定由侵权人予以赔偿。被侵权人或者其近亲属请求承保交强险的保险公司优先赔偿精神损害的，人民法院应予支持”，结合交强险的理赔范围及限额，韦彬在交强险限额内应获得太保普洱支公司赔偿的金额为伤残项110000.00元及医药费项10000.00元，合计120000.00元。鉴定费不属于保险公司理赔范围，应予以扣除，韦彬在商业险第三者责任险限额内应获得太保湖南分公司赔偿的金额为（586848.98元-120000元-5750元）×30%=138329.69元。至于太保湖南分公司提出的***违法超载，应扣除10%绝对免赔的抗辩意见，因其提供的保险合同系格式条款，并无证据证明已将免赔事项对**同公司进行了告知，故对该意见不予采纳。鉴定费5750元，根据责任划分，由**同公司负担5750元×30%=1725元。综上，太保普洱支公司应在交强险限额内向韦彬理赔120000元，太保湖南分公司应在商业险第三者责任险限额向韦彬理赔138329.69元，**同公司应向韦彬支付鉴定费1725元。因交通事故发生后，**同公司垫付了88961.13元，该费用各方当事人均同意在本案中进行抵扣，扣除**同公司应向韦彬赔偿的1725元，尚应向**同公司返还87236.13元，该款直接从太保普洱支公司应支付的款项进行抵扣。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第三十四条第一款，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，最高人民法院《关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决为：一、由被告中国太平洋财产保险股份有限公司普洱中心支公司于本判决生效之日起三十日内赔偿原告韦彬保险理赔款32763.87元，并代原告韦彬向被告普洱***建筑材料有限公司返还其垫付的87236.13元；二、由被告中国太平洋财产保险股份有限公司湖南分公司营业部于本判决生效之日起三十日内赔偿原告韦彬保险理赔款138329.69元；三、驳回原告韦彬的其他诉讼请求。案件受理费3242元，由韦彬负担1715元（多诉部分），由普洱***公司负担1527元。 本院二审期间，在举证期限内各方当事人均未提交新的证据。庭审中，各方当事人对一审法院认定事实均无异议。据此，对一审法院认定的事实，本院予以确认。 本院认为，一审判处赔偿韦彬的误工费、住院伙食补助费、护理费、营养费、精神损害抚慰金、鉴定费，各方当事人均未对此提出上诉或异议，本院依法予以维持。 关于医药费的判处是否得当的问题。太保湖南分公司认为医药费应当扣减非医保用药部分，对此本院认为，当事人对自己的主张，有责任提供证据加以证实。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（以下简称《人损赔偿解释》）第十九条规定“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。”该规定并未将医药费的赔偿范围限制在医保范围，只要是治疗事故伤害所花费的医疗费保险公司均应赔偿。本案韦彬的医疗费有医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证在卷证实，该费用为韦彬因本次交通事故实际发生的数额。太保湖南分公司对非医保用药的必要性和合理性提出异议，但无相应证据予以证实自己主张，故对太保湖南分公司的该项上诉请求不予支持。 对于韦彬的残疾赔偿金计算是否得当问题，本院认为，韦彬经常居住地位于城镇规划区范围内，且一审庭审时其提供的《居民户口薄》上记载户别为居民户，一审法院按城镇标准计算残疾赔偿金，参照《2017年云南省道路交通事故人身损害赔偿有关费用计算标准》中城镇常住居民家庭人均全年可支配收入及伤残等级，计算韦彬的残疾赔偿金并无不当，故本院对太保湖南分公司该项上诉请求不予支持。 关于太保湖南分公司在商业三者险中是否应当减免10%的免赔责任问题。本院认为，当事人对反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明。本案中，太保湖南分公司就存在商业三者险免责事由的特别约定，其未提供相应证据证实已向投保人尽到告知义务。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释》第六条：“提供格式合同的一方对格式条款中的免除或者限制其责任的内容，在合同订立时采用足以引起对方注意的文字、符号、字体等特别标示，并按照对方的要求对该格式条款予以说明的，人民法院应当认定符合合同法第三十九条所称“采取合理的方式”。提供格式条款一方对已尽合理提示及说明义务承担举证责任。”第十条：“提供格式条款的一方当事人违反合同法第三十九条第一款关于提示和说明义务的规定，并具有合同法第四十条规定的情形之一的，人民法院应当认定该格式条款无效。”投保单上虽有投保人的公章，但在投保人声明一栏，投保人并未按投保单的要求，对其已知悉责任免除、免赔规定作特别说明。太保湖南分公司所的该项上诉主张，证据不充分，本院不予采纳。 综上所述，太保湖南分公司的上诉主张均不能成立。对其上诉请求，本院不予支持。一审法院认定事实清楚，判决结果正确，本院依法予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费3242元，由上诉人太保湖南分公司负担。 本判决为终审判决。 审判长　　*** 审判员　　秦　健 审判员　　*** 二〇一八年四月九日 书记员　　***