亚太财产保险有限公司新乡中心支公司、河南正天建筑工程有限公司民事二审民事判决书

河南省新乡市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2022）豫07民终6994号 上诉人（原审被告）：亚太财产保险有限公司新乡中心支公司，住所地河南省新乡市平原示范区卫河路以南、燕山街以西、洋河街以北滨湖小镇二期23#54-55号商铺一层。 负责人：***，该公司总经理。 委托诉讼代理人：***，河南得樱律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：河南正天建筑工程有限公司，住所地河南省安阳市林州市茶店镇明德路。 法定代表人：***，该公司董事长。 委托诉讼代理人：***，该公司员工。 上诉人亚太财产保险有限公司新乡中心支公司（以下简称亚太财险公司新乡公司）因与被上诉人河南正天建筑工程有限公司（以下简称正天公司）保险纠纷一案，不服河南省原阳县人民法院（2022）豫0725民初4815号民事判决，向本院提起上诉。本院于2022年12月1日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 亚太财险公司新乡公司上诉请求：撤销一审判决，改判亚太财险公司新乡公司不承担责任。事实与理由：1.田虽虎不是被保险人，亚太财险公司新乡公司不应对其承担保险责任，正天公司也无权受让保险理赔权利；2.本保险权利转让违背公序良俗，亚太公司无权提起诉讼；3.保险金理赔应以保险条款约定为准，伤残赔偿金应按比例赔付，医疗赔偿金应按约定计算。 正天公司辩称，一审法院认定事实清楚、适用法律正确，请求驳回上诉、维持原判。 正天公司向一审法院起诉请求：1．依法判令亚太财险公司新乡公司向正天公司支付田虽虎医疗费、营养费、残疾赔偿金等各项损失共计395342.57元；2．本案诉讼费由亚太财险公司新乡公司承担。 一审法院认定事实如下：正天公司的主要经营范围为房屋建筑工程、建筑装饰装修等。2020年7月26日，漯河市源汇区民政局（发包人）与正天公司（承包人）签订《合同协议书》，约定由正天公司承包漯河市源汇区殡仪馆、火葬场扩建项目施工三标段。2020年8月26日，正天公司为河南正天建筑工程有限公司的建筑工人向亚太财险公司新乡公司投保建筑工程施工人员团体意外伤害保险。亚太财险公司新乡公司出具《承保表》，载明，保单号：0602160811113420200000××××。保险险种：建筑工程施工人员团体意外伤害保险；投保人：河南正天建筑工程有限公司；工程项目：漯河市源汇区殡仪馆、火葬场扩建项目施工三标段；工程类型：房屋建筑工程（不含高楼）；保险期限：180天，自2020年8月27日起至2021年2月22日止，包括首尾两日；被保险人：河南正天建筑工程有限公司的建筑工人；保险利益：意外伤害医疗保险金为每人40000元，意外伤害身故及残疾保险金为400000元。投保人正天公司，被保险人正天公司的建筑工人。保险单中另特别约定：1．每次事故每人医疗费用免赔100元后按90％赔付；2．本保险单项下被保险人在从事高处作业时，必须按照行业安全管理规定（包括但不限于必须佩带安全绳、安全带或者安装防护网架等安全设施设备）开展作业，否则本保险公司对可能发生的人身伤亡及医疗费用不承担赔偿责任；3．根据ＧＢ／Ｔ3608《高处作业分级》国家标准的规定，凡在有可能坠落的高处进行施工作业，当坠落高度距离基准面在2米及2米以上时，该项作业即称为高空（高处）作业。2021年1月11日，案外人田虽虎经人介绍到上述工程工地从事室内粉刷工作，日工资200元左右。2021年1月15日，田虽虎在做室内屋脊刮白的时候从梯子上摔下受伤，后住院治疗。2021年8月5日，田虽虎将正天公司及案外人**、**、***诉至漯河市源汇区人民法院。案件审理过程中，经田虽虎申请，源汇区人民法院委托漯河冠东法医临床司法鉴定所对其伤残等级等作出鉴定，该所作出漯冠东***所［2021］临鉴字第600号司法鉴定意见书，结论为：田虽虎腰1椎体骨折并脊髓损伤（大小便功能障碍）、右跟骨粉碎性骨折的伤残等级分别为五级、十级等。源汇区人民法院于2022年1月17日作出（2021）豫1102民初3046号民事判决，认定田虽虎与正天公司劳务关系成立。因正天公司在施工过程中，未采取有效安全预防措施，存在管理不当，是造成田虽虎受伤的主要原因，其行为存在过错，应承担主要民事赔偿责任，酌定正天公司承担本次事故70％的民事赔偿责任，田虽虎未尽到安全注意义务，承担30％的民事责任。最后判定田虽虎提供劳务受害产生医疗费74976.99元、护理费8170元、营养费1800元、住院伙食补助费2900元、误工费16340元、残疾赔偿金423954.1元、交通费1000元、精神抚慰金20000元、鉴定费4581元、后续治疗费14000元，以上共计577722.09元。正天公司赔偿上述费用的70％，共计404405.46元。后，正天公司不服判决，上诉至漯河市中级人民法院。漯河市中级人民法院于2022年4月28日作出（2022）豫11民终475号民事判决，维持原判。2022年6月6日，正天公司向田虽虎账号支付赔偿款100000元。2022年6月14日，经漯河市源汇区人民法院强制执行，从正天公司账户强制扣划319460.42元。2022年7月11日，正天公司与田虽虎签订《转让协议》，正天公司取得了田虽虎对于保险公司的理赔权。 一审法院认为，当事人应当按照约定全面履行自己的义务。正天公司向亚太财险公司新乡公司投保建筑工程施工人员团体意外伤害保险，被保险人为河南正天建筑工程有限公司的建筑工人。保险期限为180天，自2020年8月27日起至2021年2月22日止，包括首尾两日。2021年1月15日，田虽虎在漯河市源汇区××段××室内屋脊刮白的时候从梯子上摔下受伤，后住院治疗。经源汇区人民法院、漯河市中级人民法院认定，田虽虎与正天公司劳务关系成立，故田虽虎系该保险的被保险人。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十三条规定：“保险事故发生后，受益人将与本次保险事故相对应的全部或者部分保险金请求权转让给第三人，当事人主张该转让行为有效的，人民法院应予支持，但根据合同性质、当事人约定或者法律规定不得转让的除外。”故正天公司在支付了田虽虎的补偿，与田虽虎签订了《转让协议》后，有权作为保险金请求权的主体申请理赔。案涉保险保险利益为：意外伤害医疗保险金为每人40000元，另特别约定：每次事故每人医疗费用免赔100元后按90％赔付。本案田虽虎医疗费用84976.99元，扣除免赔额100元再乘以赔偿系数90％后为76389.29元，保险合同约定医疗费赔偿限额为40000元，故医疗费用亚太财险公司新乡公司应赔付40000元；意外伤害身故及残疾保险金为400000元，田虽虎的伤残赔偿金为423954.1元，正天公司实际承担70％即296767.8元，未超保险限额，故亚太财险公司新乡公司应赔付意外伤害身故及伤残赔偿金296767.8元，以上赔付费用共计336767.8元。正天公司主张的营养费、住院伙食补助费等其他费用，无法律及事实依据，法院不予支持。亚太财险公司新乡公司辩称本保险单项下被保险人从事高空作业时，必须按照相关行业安全管理规定开展作业活动，否则本公司对可能发生的人身伤亡及医疗费不承担赔偿责任以及根据保险合同约定，其不承担赔偿责任以及田虽虎伤残鉴定中使用的评残标准为侵权纠纷的人体损伤致残程度分级标准，而非合同纠纷应该使用的人身保险伤残鉴定标准。法院认为，《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。”本案中，亚太财险公司新乡公司未提交充分证据，证实其已经就其辩称的免责事由向投保人尽到了明确的提示、说明义务，其抗辩理由不能成立，其主张不予支持。亚太财险公司新乡公司的其他主张与生效裁判文书认定事实不符，不予支持。综上，依照《中华人民共和国民法典》第五百零九条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十七条之规定，一审法院判决：一、亚太财产保险有限公司新乡中心支公司于判决生效之日起十日内支付河南正天建筑工程有限公司保险金336767.8元；二、驳回河南正天建筑工程有限公司其他诉讼请求。受理费3615.07元，由河南正天建筑工程有限公司负担535.62元，亚太财产保险有限公司新乡中心支公司负担3079.45元。 二审期间，双方均无新证据提交，本院查明事实与一审查明一致。 本院认为，关于田虽虎身份及正天公司诉权问题。漯河市源汇区人民法院（2021）豫1102民初3046号生效民事判决已认定田虽虎与正天公司系劳动关系，而本案保险系正天公司为其员工投保的建筑工程施工人员团体意外险，因此田虽虎系案涉保险的被保险人，依法享有保险金给付请求权，也有权将其保险金理赔权转让至正天公司，正天公司有权提起本案诉讼。亚太财险公司新乡公司主**虽虎并非被保险人以及保险权利转让违反公序良俗，无事实及法律依据，本院不予支持。关于亚太财险公司新乡公司应当理赔的具体数额。根据保险合同约定，伤残赔偿金应按照伤残等级对应比例乘以保险限额进行计算，且该条款并非免责条款，因田虽虎两处伤残等级分别为五级、十级，伤残赔偿金应为244000元（400000元*61%），一审认定该数额有误，本院予以纠正。对于医疗赔偿金数额，亚太财险新乡公司主张应扣除免赔额后按比例计算，因按照该方式计算后医疗费数额仍高于40000元限额，因此一审认定医疗赔偿金数额为40000元，并无不当。综上，亚太财险公司新乡公司应当理赔的保险金数额应为284000元。 综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第（二）项规定，判决如下： 一、撤销河南省原阳县人民法院（2022）豫0725民初4815号民事判决； 二、亚太财产保险有限公司新乡中心支公司于本判决生效之日起十日内支付河南正天建筑工程有限公司保险金284000元； 三、驳回河南正天建筑工程有限公司的其他诉讼请求。 如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费3615.07元，由河南正天建筑工程有限公司负担1018.13元，亚太财产保险有限公司新乡中心支公司负担2596.94元。二审案件受理费6351.52元，由河南正天建筑工程有限公司负担995.21元，亚太财产保险有限公司新乡中心支公司负担5356.31元。 本判决为终审判决。 审 判 长　*** 审 判 员　翟　晓 审 判 员　**海 二〇二二年十二月二十日 法官助理　*** 书 记 员　***