松滋市金津矿山机械股份有限公司、中国太平洋财产保险股份有限公司荆州中心支公司责任保险合同纠纷民事二审民事判决书

湖北省荆州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2022）鄂10民终196号 上诉人（原审原告）：松滋市金津矿山机械股份有限公司，住所地湖北省荆州市松滋市城东工业园。 法定代表人：***，该公司董事长。 委托诉讼代理人：郑丹舟，湖北今天律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司荆州中心支公司，住所地湖北省荆州市江津西路419号。 负责人：***，该公司总经理。 委托诉讼代理人：**，湖北民本律师事务所律师。 上诉人松滋市金津矿山机械股份有限公司（以下简称金津矿山机械公司）因与被上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司荆州中心支公司（以下简称太平洋财产保险公司）责任保险合同纠纷一案，不服松滋市人民法院（2021）鄂1087民初2003号民事判决，向本院提起上诉。本院于2022年2月16日立案后依法组成合议庭审理了本案，本案现已审理终结。 上诉人金津矿山机械公司上诉请求：撤销（2021）鄂1087民初2003号民事判决书，改判支持上诉人的一审诉讼请求：一、判令被上诉人赔偿上诉人伤残赔偿金损失348,707元；二、判令被上诉人赔偿上诉人医疗费损失50000元；三、判令被上诉人赔偿上诉人误工费损失10000元；四、判令被上诉人赔偿上诉人支付的鉴定费用2200元。以上金额共计410,907元。事实与理由：被上诉人未依据保险法的相关规定对免责条款进行明确说明。依据保险法第十七条第二款的规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。也就是说，对免责条款，保险人有两个义务，一是书面充分提示，二是明确说明。根据最高人民法院关于适用保险法若干问题的司法解释二第九条的规定，免赔率和比例赔付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的免责条款。上诉人认为，被上诉人没有对降低比例赔付伤残赔偿金的条款进行明确说明，这一条款不产生法律效力，应当按照通常的比例即六级伤残赔偿50%的比例标准处理本案。虽然被上诉人举证证明上诉人在投保人声明上**，但并不能因此证明保险人对投保人进行了免责条款的明确说明和书面提示：1.上诉人一审举证可知，2020年5月8日上诉人出纳**与被上诉人松滋区域经理***信联系，要求购买员工的意外伤害险，下午**通过微信将保费12500元支付**。2020年5月11日，**将投保单交付**，并且要求上诉人在若干空白文书上**，其中包含《投保人声明》，但被上诉人未对免责条款进行任何说明，甚至被上诉人对意外险变更为雇主责任险未进行说明。2.从被上诉人制定的格式文书《投保人声明》来看，“1.本投保人已经收悉并仔细阅读保险条款，尤其是加黑突出标注的、免除保险人责任的条款内容，保险公司业务人员已就本合同所涉及的所有免除保险人责任条款的概念、内容及法律后果向本投保人做出了……明确说明”，但被上诉人不能证明其对哪些免责条款、降低比例表格是否属免责条款进行了说明。根据保险法的相关规定，保险条款应向主管机关申报批准或者备案，被上诉人未举证证明本案保险条款中的第三十九条降低赔偿比例由主管机关批准或者备案，故降低比例条款不应产生法律效力。综上所述，本案保险条款中的降低赔偿比例条款不应作为赔付依据，应该按照通常的赔偿比例即全部伤残赔偿金50%的标准计算伤残赔偿金，据此上诉人提出上诉。 被上诉人太平洋财产保险公司辩称：原审法院认定事实清楚适用法律正确，请求二审法院驳回上诉人的上诉请求，维持原判。1、我公司的雇主责任险保险条款已经经过保监会的备案程序，保险条款合法有效。2、我公司已就相应的保险条款尽到了提示说明义务。上诉人在投保前签署了投保单，在保单上加盖了印章，我公司的保险条款中对于赔偿限额也进行了明确约定，且赔偿限额的约定也不是比例赔付的约定。我公司提交的保险条款合法有效，恳请法院采纳并进行判决。 金津矿山机械公司向一审法院起诉请求：1.判令被告赔偿原告伤残赔偿金损失348707元；2.判令被告赔偿原告医疗费损失50000元；3.判令被告赔偿原告误工费损失10000元；4.判令被告赔偿原告支付的鉴定费用2200元。 一审法院认定事实：对于当事人双方没有争议的事实，一审法院予以确认。2020年11月9日下午2时许，***在原告生产车间正常从事质检巡查，行车突然将吊起的铁板降低并接触地面，导致捆钩钢索失去控制，该铁板倒塌将***右腿压伤。***受伤后当即被送往荆州普爱医院住院治疗31天，被诊断为：一、失血性休克；二、右小腿压砸伤：1.右小腿离断伤、2.右小腿开放性血管神经肌腱断裂、3.右小腿肌肉毁损并缺失、4.右胫腓骨开放性骨折、5.右胫骨平台骨折、6.右小腿皮肤软组织缺损。2020年10月14日行“右小腿截肢术”。***受伤后支付救护车费1200元，医疗费79659.29元。2021年3月15日，***德法医司法鉴定所对***的伤情鉴定意见为：1.***的损伤评定为六级伤残。2.***的误工时间为180日，护理时间为180日，营养时间为150日。3.后续治疗费为2000元。支付鉴定费2200元。2021年4月26日，****义肢矫型康复器材有限公司，收取原告假肢费86000元。2020年5月11日，原告在被告处购买了雇主责任保险,***为雇主责任险的雇员之一。双方签订的保险合同条款为，中国太平洋财产保险股份有限公司雇主责任保险（2016版）条款，条款的注册号为C00001430912016110806772。该保险的赔偿限额为：死亡、伤残限额60万元；医疗费限额为5万元；误工费限额为1万元。原告在投保人声明上加盖了公司印章。该保险条款第三十条规定：“在确定被保险人对其雇员的经济赔偿责任后，对于应由被保险人承担的各项费用、津贴、补助金、抚恤金和其他赔偿金，保险人按以下约定赔偿：……（二）伤残赔偿金：对每一伤残雇员，根据伤残程度按以下标准依法结算赔偿，1.永久丧失全部工作能力的，在保单载明的每人赔偿限额内依法结算赔偿；2.永久丧失部分工作能力的，根据受伤部位及程度，参照本保单所附《工伤与职业病伤残赔偿比例表》规定的百分率乘以保单载明的每人赔偿限额确定相应伤残级别的赔偿限额，在该限额内依法结算赔偿。（三）误工费用：暂时丧失工作能力超过五天的，在此期间，经医生证明，保险人对超过五天的部分，按投保时约定的工资计算赔偿，最高不超过保单载明的每人误工费用赔偿限额。（四）医疗费用：对每一雇员，在保单载明的每人赔偿限额及每人医疗费用赔偿限额内按条款约定计算赔偿。”《工伤与职业病伤残赔偿比例表》中对六级伤残的赔偿比例约定为25%。在保险单明细表中约定：每人每次事故绝对免赔额为300元或实际发生医疗费用的10%，两者以高者为准。同时查明，2021年8月27日，原告与***达成人身损害赔偿协议,由金津矿山机械公司赔偿***医疗费、假肢费、鉴定费、伤残赔偿金、护理费、营养费、误工费、后期治疗费等计450000元。至2021年11月11日止，***已收到原告支付的赔偿款419059元。 一审法院认为，原告金津矿山机械公司与被告太平洋财产保险公司签订的雇主责任保险合同合法有效，一审法院予以维护。雇主责任保险条款为保险合同的主要内容，投保人金津矿山机械公司在投保人声明上加盖印章表示已对保险条款内容知晓，故保险条款对原告具有法律效力。原告认为，本案所涉的雇主责任保险（2016版）条款未在保监会备案，因此条款中对伤残的赔偿比例不应采纳，应按照一般人身损害的伤残赔偿比例六级50%进行计算。《中华人民共和国保险法》第一百三十五条第二款规定：“保险条款和保险费率审批、备案的具体办法，由国务院保险监督管理机构依照前款规定制定。”第一百三十六条规定：“保险公司使用的保险条款和保险费率违反法律、行政法规或者国务院保险监督管理机构的有关规定的，由保险监督管理机构责令停止使用，限期修改；情节严重的，可以在一定期限内禁止申报新的保险条款和保险费率。”上述条款未对未经审批、备案的保险条款应作无效处理作出规定。《中华人民共和国保险法》第十一条规定：“订立保险合同，应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务。除法律、行政法规规定必须保险的外，保险合同自愿订立。”一审法院认为，原被告所签订的雇主责任保险合同是双方当事人自愿订立的保险合同，且该条款进行了注册，原告以未备案为由不按该条款履行没有事实和法律依据，一审法院不予支持。被告在保险限额内应赔偿原告：1.伤残限额赔偿150000元（600000元×25%）。2.医疗费限额赔偿50000元。3.误工限额赔偿10000元。原告主张由被告赔偿鉴定费2200元，根据《中华人民共和国保险法》第六十六条规定：“责任保险的被保险人因给第三者造成损害的保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，被保险人支付的仲裁或者诉讼费用以及其他必要的、合理的费用，除合同另有约定外，由保险人承担。”因该鉴定费用为必要费用，因此应由被告承担。综上，被告应赔偿原告保险金为212200元。据此，一审法院依照《中华人民共和国民法典》第五百零二条第一款、第五百零九条第一、二款，《中华人民共和国保险法》第十四条、第六十五条第三、四款、第六十六条之规定，判决：一、由被告中国太平洋财产保险股份有限公司荆州中心支公司赔偿原告松滋市金津矿山机械股份有限公司雇主责任保险212200元；二、驳回原告松滋市金津矿山机械股份有限公司其他诉讼请求。上述应付款项于本判决生效后十日内履行。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费7464元，减半收取3732元，由被告中国太平洋财产保险股份有限公司荆州中心支公司负担2000元，由原告松滋市金津矿山机械股份有限公司负担1732元。 二审中，上诉人未提交新证据，被上诉人提交了1组证据：《财产保险公司保险条款和保险费率备案表回执》复印件、《中国太平洋财产保险股份有限公司雇主责任保险2016版条款》、中国银行保险监督管理委员会财产险备案产品目录查询截图，拟证明案涉保险条款经过保监会的备案。上诉人质证意见：1.一审时被上诉人未提交相关证据。2.该备案表回执系复印件，而且中国保监会未签署收件年月日，保险条款与该回执表也无法对应，上诉人对其真实性有异议。3.根据当时的行政规章，被上诉人与其证据中的报备单位不是同一主体，按照当时的规章规定被上诉人应当向区域的荆州市银保监会申请相关条款备案，被上诉人所提交的该证据不能代表其已经合法备案和批准。综合双方举证、质证，本院认证意见：被上诉人提交的《财产保险公司保险条款和保险费率备案表回执》虽为复印件，但有中国银行保险监督管理委员会财产险备案产品目录查询截图予以佐证，两份材料相互印证，该份证据能够达到其证明目的，本院予以采信。 二审中查明：《财产保险公司保险条款和保险费率备案表回执》上显示，《中国太平洋财产保险股份有限公司雇主责任保险2016版条款》即案涉保险条款，已向中国保监会进行备案，备案日期为2016年11月15日，经营范围为全国性，经营区域为全国等内容。二审查明的其他事实与一审认定事实一致。 本院认为：双方当事人争议焦点为是否应当按照一般人身损害的伤残赔偿比例六级50%计算案涉损失。本案中，双方当事人签订的雇主责任保险合同系真实意思表示，不违反国家法律法规强制性规定，为有效合同。案涉伤残等级为六级，根据合同约定赔偿比例为25%，上诉人对此不予认可，并主张应当按照一般人身损害的伤残赔偿比例50%计算。本院认为，上诉人主张的人身保险残疾程度与保险金给付比例是国务院保险监督管理机构将给付保险金的标准与被保险人的伤残程度相对应而设定并明令要求业内各保险公司在商业保险中采用的人身伤残保险金给付标准，案涉合同中对工伤与职业病伤残赔偿比例的约定系关于保险人保险范围和赔付标准的约定,并未在人寿保险公司承担保险责任的范围内减轻或排除其应当承担的风险与损失,不属于《保险法解释(二)》第九条规定的“比例赔付或者给付”,不应当认定为免除保险人责任的条款。结合本案认定事实，被上诉人已经尽到了格式条款的说明义务，上诉人的主张没有事实和法律依据。 综上，上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决事实清楚，法律适用正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 案件受理费7464元，由上诉人松滋市金津矿山机械股份有限公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长　陈时中 审 判 员　*** 审 判 员　*** 二〇二二年五月七日 法官助理　辰　宇 书 记 员　郑　晨