中国平安财产保险股份有限公司湖北分公司、某某1等责任保险合同纠纷民事二审民事判决书

湖北省荆门市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2022）鄂08民终1152号 上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司湖北分公司，住所地湖北省武汉市江汉区北湖西路5号双玺中心B栋17层8-14号房及21-23层和8-14号房，统一社会信用代码91420000877603078G。 负责人：***，该分公司总经理。 委托诉讼代理人：**，湖北法之星律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：**1，男，2007年7月20日出生，汉族，住湖北省**市，公民身份号码42080220********。 法定代理人：**2，男，1984年2月6日出生，汉族，住湖北省**市，公民身份号码42080219********，系**1父亲。 法定代理人：**，女，1985年9月6日出生，汉族，住湖北省**市，公民身份号码42088119********，系**1母亲。 委托诉讼代理人：***，荆门市东宝区龙泉法律服务所法律工作者。 被上诉人（原审被告）：中建三局第一建设工程有限责任公司，住所地湖北省武汉市东西湖区台商投资区东***特1号，统一社会信用代码914201007483157744。 法定代表人：***，该公司董事长。 委托诉讼代理人：***，该公司职工。 被上诉人（原审被告）：湖北省楚中公路桥梁工程有限公司，住所地湖北省荆门市东宝区子陵大道18号，统一社会信用代码91420800739102048B。 法定代表人：**，该公司总经理。 上诉人中国平安财产保险股份有限公司湖北分公司（以下简称平安财保湖北分公司）因与被上诉人**1、中建三局第一建设工程有限责任公司（以下简称中建三局一公司）、湖北省楚中公路桥梁工程有限公司（以下简称楚中公司）地面施工损害责任纠纷、责任保险合同纠纷一案，不服湖北省**市人民法院（2021）鄂0881民初2742号民事判决，向本院提出上诉。本院于2022年8月26日立案后，依法组成合议庭审理，于2022年9月16日组织当事人进行了询问。上诉人平安财保湖北分公司的委托诉讼代理人**，被上诉人**1的委托诉讼代理人***，被上诉人中建三局一公司的委托诉讼代理人***到庭参加诉讼。被上诉人楚中公司经本院传票传唤拒不到庭，依法缺席审理。经合议庭评议，本案现已审理终结。 平安财保湖北分公司上诉请求：1．撤销一审判决第一项，改判平安财保湖北分公司赔偿39640元；2．本案诉讼费用由侵权人承担。事实和理由：1、一审认定事实错误，**1自身存在过错。一审基于**1跌入的施工坑为楚中公司施工所挖，以其未举证证明存在减轻或免除责任的情形，认定楚中公司承担全部赔偿责任错误。该施工项目系207国道改扩建项目，按照法律规定及交通主管部门的施工方案，采取的是半幅通车半幅施工的方式进行，本身不可能全方位封闭施工。该工程项目工期时间已达数年，周围居民对此施工区域均知晓。该项目系政府ＰＰＰ项目工程，监理及安全规范管理严格，施工区域现场均有设置警示锥桶以及隔离水马。依据一审庭上调查的相关事实，**1在发生事故的时候，系从马路对面冲跑过来直至撞翻隔离水马跌入深坑，此外，**1在深夜12点出行，未携带照明设备，未尽到一定的安全注意义务。因此，**1自身存在相应过错，平安财保湖北分公司认为对**1的责任划分为次要责任（30%）比较适宜。2、**1部分医疗费项目已通过国家医保统筹支付，不应作为全部损失主张。**1提供住院期间的医疗费票据，显示医疗费项目已通过国家医保统筹支付19663.38元，其个人仅支付16989.78元。基于国家医保统筹是国家福利制度，并非个人投保的商业保险，不能双重获赔，个人支付的部分才是**1本次的医疗费损失。对于**1没有实际支出的19663.38元应从一审判项中扣减。综上，**1的损失项目扣减医保统筹19663.38元后，**1损失（取整数）为56629元，按照70%责任承担，平安财保湖北分公司应当赔偿39640元。 **1辩称，一审判决认定事实清楚。1、**1不存在过错。施工坑在事发当天下午开挖，未提前通知，且施工坑的位置距离**1家大门不足一米远，施工人未做有效的防护措施，**1外出购物，跨出门口即跌入事故坑导致受伤，故其不存在任何过错。2、**1的医疗费用通过医保统筹支付的部分，其会向社保部门返还，保险公司不能因此免除其应当承担的责任。 中建三局一公司辩称，1、**1存在过错，应承担相应责任。**1在正常行走时应注意观察前方路况，同时夜间应配备相应的照明设备，但**1并未尽到以上谨慎义务，存在明显过错，应根据其过错程度承担相应责任；2、本案社保部门已支付的医疗费用是否应当扣除，由人民法院依法认定。 楚中公司未发表答辩意见。 **1向一审法院起诉请求：1．判令平安财保湖北分公司、中建三局一公司、楚中公司赔偿**1各项损失79792.56元；2．本案的诉讼费由平安财保湖北分公司、中建三局一公司、楚中公司承担。 一审法院认定，2020年6月27日0时许，**1在**市××镇××道长青汽修厂门口行走，不慎跌入207国道上挖掘的施工坑内，导致**1左侧股骨粉碎性骨折。**1受伤后在荆门市第一人民医院住院治疗16天，共支出医药费37803.56元，其伤情经荆门腾飞法医司法鉴定所司法鉴定为：建议给予后期治疗费用共12000元或据实赔付；评定其护理期120日，营养期90日。**1为此支出鉴定费720元。 另查明，**1跌入的施工坑系因207国道公路工程ＰＰＰ项目施工所挖。该项目工程系由中建三局一公司承包，中建三局一公司承包后将该工程项目四工区路基路面工程分包给了楚中公司。楚中公司系该工程项目四工区的施工人，且**1跌入的施工坑处于楚中公司施工范围内。中建三局一公司为207国道公路工程ＰＰＰ项目在平安财保湖北分公司投保了建筑工程一切险及第三者责任险（每次事故赔偿限额人民币500万元；其中每次事故每人人身伤亡医疗赔偿限额为人民币60万元；累计赔偿限额为人民币2000万元）。该保险合同明确约定：被保险人包括中建三局第一建设工程有限责任公司及本工程业主、施工、设计、监理及其他具有保险利益的相关方；第三者责任险的保险标的是对因事实工程而造成的财产的损失或损害，或人员的死亡或伤残。**1的父母及其爷爷奶奶从事农副产品购销经营。 一审确认**1的损失（取整数下同）如下：医疗费37803元、后期治疗费12000元、住院伙食补助费800元、护理费16969元、营养费4500元、精神抚慰金3000元、鉴定费720元、交通费500元，合计76292元。 一审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第六条规定“行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任；根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任”。第九十一条第一款规定“在公共场所或者道路上挖坑、修缮安装地下设施等，没有设置明显标志和采取安全措施造成他人损害的，施工人应当承担侵权责任”。地面施工致人损害的责任人为施工单位，归责方式为过错推定归责方式，楚中公司作为施工单位应当就其没有过错承担举证责任。本案中，**1跌入的施工坑系楚中公司施工所挖，由于楚中公司未举证证明其存在减轻或免除责任的情形，故楚中公司应当承担因**1受伤所产生的全部赔偿责任。但中建三局一公司作为承包方在平安财保湖北分公司投保了建筑工程一切险及第三者责任险，故平安财保湖北分公司应当按照保险合同对**1的损失进行理赔。 关于鉴定费。根据《中华人民共和国保险法》第六十四条之规定，由保险人平安财保湖北分公司承担。关于本案诉讼费，根据《诉讼费用交纳办法》第二十九条的规定，根据本案案情，以及保险公司怠于理赔导致本案诉讼等情况，决定当事人对诉讼费负担的数额。综上，中国平安财产保险股份有限公司湖北分公司应当在保险赔偿限额内赔偿**1的各项损失76292元。对**1的其他诉讼请求，不予支持。 依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第九十一条第一款，《中华人民共和国保险法》第六十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十四条以及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条之规定，判决：一、中国平安财产保险股份有限公司湖北分公司于判决生效之日起十日内赔偿**1经济损失76292元；二、驳回**1的其他诉讼请求。案件受理费798元，减半收取399元，由中国平安财产保险股份有限公司湖北分公司负担199元，由楚中公司负担200元。 二审中，各方均未提交新证据。 各方对一审认定的事实均无异议，本院予以确认。 本院认为，本案二审争议在于，1．**1是否应对其受伤承担相应的责任，如需承担责任，责任比例应为多少；2．医保统筹支出医药费是否应从一审认定的医药费中扣除。 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》（法释〔2020〕15号）第一条第二款规定，民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。引发本案纠纷的事实发生于《中华人民共和国民法典》施行前，因此，应适用当时的实体法、司法解释予以处理，除非法律、司法解释对于溯及适用、衔接适用有特别规定。 （一）责任主体及责任比例 平安财保湖北分公司主张事故发生时间为夜晚0时许，**1未携带照明设备，冲跑中撞翻隔离水马跌入深坑，**1未尽到安全注意义务，存在过错，故**1应承担30%的责任。 《中华人民共和国侵权责任法》第九十一条第一款规定：“在公共场所或者道路上挖坑、修缮安装地下设施等，没有设置明显标志和采取安全措施造成他人损害的，施工人应当承担侵权责任。”在公共场所或者道路上进行地面施工作业时，设置明显标志和采取安全措施是施工人的法定义务。设置明显标志与采取安全措施两者缺一不可，且施工人设置的警示标志应当明显、醒目，足以让人产生防范意识；采取的安全措施应当恰当，足以起到安全防护作用。楚中公司是涉案路段的具体施工人，因其未提交证据证明其已设置明显标志和采取充分的安全措施，故一审判决楚中公司承担侵权责任及平安财保湖北分公司承担合同责任并无不当。平安财保湖北分公司主张**1未携带照明设施，冲跑中撞翻隔离水马跌入深坑，其未尽到安全注意义务，故应减轻其责任。首先，平安财保湖北分公司二审庭审时认可其对楚中公司在现场是否设置了隔断水马的事实并不清楚，其是根据证人证言对该事实进行的推断，且未提交现场设置有明显警示标志和采取安全措施的证据。其次，即使事故发生时楚中公司设置了隔离水马，但**112岁，其外出虽未携带照明设施及有跑跳行为，该行为并未超过一般人的合理注意范围，本案事故发生的原因是楚中公司在道路上挖坑，采取的安全措施未起到警示及安全防护作用。故平安财保湖北分公司的该项理由不能成立。 （二）医保统筹支出医药费是否应该扣除 平安财保湖北分公司主张，因社保机构已通过医保统筹的方式支付**1的医药费19663.38元，故应将该笔医药费从一审认定的医药费中扣除。 楚中公司的侵权行为给**1的人身造成损害，应承担向**1赔偿医疗费、护理费、营养费等各项赔偿款的项目。平安财保湖北分公司作为承保该路段的建筑工程一切险及第三者责任险的保险公司，应当在保险合同范围内对**1的损失理赔。《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定：“下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”**1的损失本应由侵权人依法承担，同时由保险人依保险合同的约定赔付，医保统筹基金本不应赔付。本案中，**1部分医疗费虽已由医保报销，但不能因此减轻或免除楚中公司的侵权责任及平安财保湖北分公司的合同责任。平安财保湖北分公司仍应当在保险合同范围内对**1的损失理赔。至于**1重复受偿部分，由医保部门向其追回。平安财保湖北分公司主张将医保统筹已支付的费用从其应当承担的责任中扣除的意见不符合法律规定，不予支持。 综上，一审认定基本事实清楚，处理适当，予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第一项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费798元，由上诉人中国平安财产保险股份有限公司湖北分公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长　*** 审 判 员　*** 审 判 员　刘　俊 二〇二二年十一月十八日 法官助理　钟　舒 书 记 员　薛　芹