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中国大地财产保险股份有限公司上海分公司与上海某某消防工程有限公司人身保险合同纠纷民事二审案件民事判决书

来源:中国裁判文书网
上海金融法院 民 事 判 决 书 (2021)沪74民终533号 上诉人:中国大地财产保险股份有限公司上海分公司,营业场所中国(上海)自由贸易试验区源深路38弄6号3楼3-1、3-5、3-6**、5楼。 负责人:**,总经理。 委托诉讼代理人:马溱,上海市中天阳律师事务所律师。 被上诉人:上海**消防工程有限公司,住所地上海市崇明区堡镇堡镇南路58号16幢1楼111-2室(上海堡镇经济小区)。 法定代表人:***,总经理。 委托诉讼代理人:**,上海汇银律师事务所律师。 委托诉讼代理人:吴喆,上海汇银律师事务所律师。 上诉人中国大地财产保险股份有限公司上海分公司(以下简称大地财险上海分公司)因与被上诉人上海**消防工程有限公司(以下简称**公司)人身保险合同纠纷一案,不服上海市虹口区人民法院(2020)沪0109民初18714号民事判决,向本院提起上诉。本院于2021年4月15日立案后,依法组成合议庭,依法对本案进行了审理。本案现已审理终结。 大地财险上海分公司上诉请求:1、撤销(2020)沪0109民初18714号民事判决第一项,改判大地财险上海分公司不承担保险责任;2、判令**公司承担一审、二审全部诉讼费用。事实和理由:一、原审法院对**公司主体资格审理事实不清。**公司提供的关于主体资格的证据均系由伤者及**公司产生,伤者及**公司与本案的裁判决结果有直接利害关系,其产生的证据不能作为本案的定案依据。**公司未提供事故证明等任何客观证据,现有证据完全不能证明伤者系涉案保险被保险人,故**公司不是本案适格权利人。原审法院仅凭伤者首次就诊的医院所在位置判断伤者受伤地点并确认伤者属于系争保险被保险人显然缺乏事实依据。二、原审法院对于本案保单保险期间的查明事实不清。本案保险载明保险期间为2018年8月22日起至2019年5月10日止,本案事故发生于2019年7月,不在保险期间内。大地财险上海分公司虽于2018年11月15日出具批单,但该批单仅为对实际工期的备注,并明确注明:“本保险单所载其他条件不变,特此批注。”可见该批单并非对保险期间的变更,也不存在变更保险期间的歧义。原审法院在无任何证据证明**公司申请过延长保险期间且大地财险上海分公司同意延长的情况下,仅以法院认为该批单对合同的约定无实质更改不合理为由,认定该批单是对保险期间的变更显然缺乏事实依据,属于事实不清。综上所述,一审法院审理事实不清、证据不足,请求二审法院查明事实,依法改判大地财险上海分公司不承担保险责任。 **公司辩称,不同意上诉请求,一审法院认定事实清楚,适用法律正确,应当维持原判。关于伤者**的工作情况,根据保险合同第二条约定,被保险人是建立合法劳动关系并在施工现场从事工作的劳动管理或工作人员,**符合上述要求。事故发生时,施工现场是封闭环境,仅有现场工作人员见证**自脚手架上摔落。事发之后保险公司也到现场调查过。关于医院的远近情况,**公司先将**送到江湾医院救治,后因情况严重转至武警总队医院。关于保险期间的延长,保单特别约定载明:如果需要办理保险期间延迟的,应当在保险期间届满前30天提出书面申请,若符合保险合同约定,保险人出具批单,视为保险期间的顺延。若保险期间届满前投保人未提出申请,或者提出的申请不符合保险合同的约定,未出具批单的,保险人对投保人延长工期期间发生的保险事故不承担保险责任。本案中保险公司出具了批单,可见保险公司已经同意保险期间的顺延。如果保险公司认为**公司申请是不符合要求的,应当是拒绝出具批单。 **公司向一审法院起诉请求:1、判令大地财险上海分公司支付**公司意外医疗保险金50,000元;2、判令大地财险上海分公司支付**公司意外住院补贴保险金1,200元(100每天,共计12天)。 一审法院认定事实:**公司向大地财险上海分公司投保建筑施工人员团体保险,2018年8月21日,大地财险上海分公司作为保险人签发了《大地建筑施工人员团体保险但》(保单号码:PEGJXXXXXXXXXXXXXX0003)。保险单:“投保人为**公司;工程名称杨浦区新江湾城D7地块消防,工程地址杨浦区新江湾城D7地块;保险责任意外伤害,每人保额50万元,适用条款《建筑工程施工人员团体意外伤害保险条款(C款)》;保险责任意外医疗,每人保额5万元,适用条款《大地附加建筑工程施工人员团体意外伤害医疗保险条款》;保险责任意外住院补贴,每人保额100元/日*180天,适用条款《大地附加意外伤害住院补贴医疗保险条款》;总保费27,500元;特别约定2、工程因故延长工期需要办理保险期间顺延的,投保人须在本保单注明的保险期间届满前30天提出书面申请,并提供建筑工程管部门或业主方出具的证明材料。经审核,符合保险合同约定的,保险人出具批单,顺延保险期间以一次为限。如果本保单注的保险期间届满前投保人未提出申请,或者提出的申请不符合保险合同的约定,未出具批单的,保险人对投保人延长工期期间生的事故不承担保险责任;保险期限自2018年8月22日零时起至2019年5月10日二十四时止等。”《建筑工程施工人员团体意外伤害保险条款(C款)》第二条约定:“年龄在十六至六十岁之间(含),与本合同载明的工程项目施工单位建立合法劳动关系的并在现场正常从事工作和劳动的管理和作业人员,以及经保险人同意的其他人员,可以作为本合同的被保险人。”第十条第一款约定:“保险期间的起讫时间根据本合同载明的工程项目施工期限确定,并于本合同中载明。保险人自保险期间起始时间或者本合同载明的工程项目被批准正式开工时(以后发生者为准)起开始承担保险责任,至保险期间届满时或者工程项目竣工时(以先发生者为准)止……”**公司依约支付了保费。2018年11月15日,大地财险上海分公司出具《批单》,载明:“根据投保人的保险合同变更申请,本公司与投保人就如下保险合同变更事宜达成一致,并签发本批单……兹经投保人申请,本公司同意自2018年11月16日零时起,对保险单号码为PEGJXXXXXXXXXXXXXX0003的保单作出如下批改:批改类型变更特别约定,变更为:9、本保单实际开工日期为2018年8月22日,预计该工程的工期为510天。本保单所载其他条件不变,特此批注。” 2019年7月3日,**公司员工**在“D7地块项目”工作时摔伤,后**被送往上海市虹口区江湾医院,经X-RAY射拍片诊断,结论为“左侧第8前肋骨折、腰2椎体压缩骨折,建议进一步限检查”。于是**公司立即将**送至武警上海总队医院就诊,后经该院CT检查认为需要住院手术治疗。就本次治疗过程,共产生各项医疗费用62,613.77元,**住院15天。**公司垫付了上述费用。2019年11月,**向大地财险上海分公司申请理赔,大地财险上海分公司未予理赔。 一审法院另查明:2018年12月19日,**公司与**签订《劳动合同》,合同期限为一年,自2019年1月1日生效,至2020年1月1日终止,工作内容记载的工程名称为XX街道XX地块项目。 一审法院认为,本案的主要争议焦点为:1、本案**公司是否适格;2、本案的保险事故是否发生在保险期间之外。本院分别分析如下:1、关于**公司是否适格的问题。保险条款第二条对被保险人作出了明确约定,要求与**公司有劳动关系,并在保单记载的工程现场工作。**公司提供了与**签订的《劳动合同》,证明了**与**公司有劳动关系。《劳动合同》记载的工程项目并非保单记载的“D7地块项目”,对此**公司解释**系根据工程需要被安排至“D7地块项目”,因工资待遇之前一样,所以双方并未重新签订劳动合同。考虑到《劳动合同》签订时间与本案事故发生相隔半年之久,工程施工人员流动性较大等因素,结合**公司、**的情况说明和急诊就医的医院是虹口区江湾医院等事实,可以判断**是在“D7地块项目”工作中受伤,故本院认定**是本案保险合同的被保险人。因**公司垫付了相关费用,**将保险权益转让给了**公司,并无不当,**公司是本案的适格原告。2、关于保险期间的问题。大地财险上海分公司认为保单记载了本案保险合同的保险期间是自2018年8月22日起至2019年5月10日止,特别约定也记载了申请办理保险期间顺延的约定,批单只是记载了工程实际开工时间和预计工期,并未对保险期间作出变更,故应以保单的保险期间为准。对此一审法院认为,保险批单是对合同事项变更进行批准签发,而且往往涉及的是合同比较重大的事项,本案批单仅是记载了合同预计工期,对保险合同约定并无实质更改,极不合理。**公司投保本案保险目的是为了保障“D7地块项目”施工期间的施工人员,根据施工期间确定保险期间是合理的。**公司在发现保单的保险期间有误后与大地财险上海分公司沟通,显然是要求对保险期间作出更改,大地财险上海分公司出具的批单虽然仅是记载预计工期,未明确修改保险期间,但分析本案事实可以认定大地财险上海分公司出具的批单实际是对保险期间批改签发,本案事故发生在保险期间内,至于大地财险上海分公司认为保险期间更改可能影响保费的计算,可以另案主张保费。综上,被保险人**在保险期间发生保险事故,大地财险上海分公司应当按照合同约定赔偿责任,**公司通过**的权益转让后有权要求大地财险上海分公司赔偿。至于赔偿数额,大地财险上海分公司对**公司主张金额无异议,亦予以认可。据此,依照《中华人民共和国民法典》第五百零九条第一款、《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款之规定,之规定,判决如下:大地财险上海分公司于判决生效之日起十日内支付**公司意外医疗保险金50,000元、意外住院补贴保险金1,200元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1,080元,由大地财险上海分公司负担。 本院二审期间,当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。 大地财险上海分公司围绕上诉请求提交如下证据: 证据1、保险合同变更申请书,证明申请增加批改项目,申请与最终批单结果一致。 **公司对上述《保险合同变更申请书》上的公章和签字的真实性无异议,但在“6.保障变更”栏“增加特约”的相关内容不是**公司工作人员所写。“8.其他”栏打印的“请详细描述:因工期是于2018/8/22开工,故申请保单终保日期延至2020/1/10。投保人已清楚本保单已免费延期一次”的记载是**公司当时提出的申请,但《保险合同变更申请书》中该部分内容已被黑色水笔划掉,该行为非**公司的工作人员所为,谁划的不清楚。 **公司提供以下证据: 证据1、证人证言(***),证明**在涉案项目上工作及事发经过。 证据2、事故现场照片复印件,证明向保险公司提供案发现场情况。 证据3、新江湾城D7地块消防工程合同,系向保险公司投保所交材料,说明投保人要求保险人以实际开工日期为准,期限为510天,制作保险单。现保险单的保险期间却与工程合同关于工期的记载不符,投保人方就保险期间向保险人提出保险合同表更申请。 证据4、公司工资结清证明(落款时间为2019年9月4日),内容为“本人(**)今收到杨浦新江湾城D7地块(上海院子消防工程地下车库第二标段)***班组进行施工的人工工资17,920元,此金额为本人在该项目的全部工资,现已结清”。 证据5、专业分包合同,证明XX街道XX地块承包单位是“上海XX有限公司”,并由其实际施工,伤者**是**公司员工,不可能在XX街道XX地块工作并发生事故。 大地财险上海分公司对**公司提供的上述证据发表如下质证意见:对证据1不认可;对证据2关联性、真实性均不认可;对证据3真实性认可、关联性不认可;对证据4真实性不认可,**与本案有直接利害关系,其手写内容不能直接作为本案依据;对证据5真实性认可,该证据只能证明事发时**不在新华路地块工作,但无法证明其受伤地点为新江湾D7地块。 本院经审理查明,原审认定事实正确,本院依法予以确认。 本院对保险合同变更申请书、新江湾城D7地块消防工程合同、专业分包合同的真实性予以确认,就其他证据的证明力本院将做综合考量。 本院另查明,2018年11月15日,**公司向大地财险上海分公司递交《保险合同变更申请书》。《保险合同变更申请书》保险合同申请变更内容共有8项,包括投保人变更、被保险人基本信息变更、增加被保险人、减少被保险人、受益人变更、保障变更、保单退保、其他。其中“保障变更”栏前手动打钩,同时载明“变更原因:变更人员、保险责任、保险金额”,紧接着手写“增加特约:本保单实际开工日期为2018年8月22日,预计该工程的工期为510天”。“其他”栏前有打印涂黑,同时载有“请详细描述:因工期是于2018/8/22开工,故申请保单终保日期延至2020/1/10,投保人已清除本保单已免费延期一次”等字样,后该记载又被手动划掉。 本院又查明,2017年12月,**公司与案外人XX建设有限公司签订《上海市杨浦区新江湾城D7地块项目消防工程合同文件》。**公司将该合同在投保时作为相关资料一并交给了大地财险上海分公司。该合同第4条约定:“工期为510日历天,自发包人书面确认的实际开工日期起计。工期应按发包人项目部的要求作出调整。具体节点工期约定如下:消防工程施工及消防检测最迟完成时间2019年3月30日前;本项目各期消防工程一次性验收合格,2019年5月10日前。”涉案保险投保时,**公司将该合同作为申请材料一并交给了大地财险上海分公司。2019年5月28日,案外人上海XX有限公司与上海XX集团有限公司签订《专业分包合同》,工程名称:XX街道XX地块项目。 本院认为,本案的争议焦点为:一、伤者**是否是涉案保险的被保险人;二、案涉事故是否发生在保险期间内。 一、关于第一项争议焦点。大地财险上海分公司主张根据**与**公司签订的劳动合同,**的工作地点为XX街道XX地块,**不是案涉保险合同的被保险人。本院认为,涉案保险承保的工程名称为“杨浦区新江湾D7地块消防”。结合《建筑工程施工人员团体意外伤害保险条款(C款)》第二条约定,涉案保险的被保险人应为与**公司建立合法劳动关系并在“杨浦区新江湾D7地块消防”工程施工现场正常从事工作和劳动的管理和作业人员或是经保险人同意的其他人员。虽然**与**公司签订的劳动合同上载明的工程名称为“XX街道XX地块项目”,但根据《专业分包协议》,该地块实际由上海XX有限公司承包并施工,与**公司无涉。结合**公司提供的工资发放单、考勤表、书面证人证言、事故现场照片及公司工资结清证明等证据,本院认定**系案涉保险被保险人,一审认定**公司的主体资格并无不当,本院予以维持。 二、关于第二项争议焦点。大地财险上海分公司提供了《保险合同变更申请书》以证明**公司提出变更内容为“增加特约”而非申请延长保险期间。本院认为,《保险合同变更申请书》经过涂改:“申请保单延期”的打印内容被划去;“增加特约”相关内容系手写。涂改部分并无涂改人签字确认,不符合申请书文本修改的一般规范。且根据“增加特约”相关表述,**公司在案涉保险合同项下的权利义务不会发生实质性变更,**公司申请“增加特约”没有任何意义。结合**公司提出保险合同变更申请的背景及投保目的,在无证据证明涂改系**公司所为的前提下,本院对大地财险上海分公司主张**公司仅申请“增加特约”的意见不予采纳。即便申请书上涂改系**公司所为,其提出的变更申请应理解为延长保险期间的申请,故保险公司签发批单的行为应视对该申请的同意。一审法院认定“案涉保险事故发生在保险期间内”并无不当,本院予以维持。 综上所述,一审判决认定事实清楚,裁判结果正确,故对大地财险上海分公司的上诉请求不予支持。但一审判决适用《中华人民共和国民法典》有所不妥,本院依法予以调整。依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条第二款,1999年《中华人民共和国合同法》第六十条第一款,以及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定,判决如下: 驳回上诉,维持原判。 二审案件受理费人民币1,080元,由上诉人中国大地财产保险股份有限公司上海分公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  *** 审判员  虞 憬 审判员  黄 婧 二〇二一年十一月十八日 书记员  苏 煜 附:相关法律条文 一、《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》 第一条…… 民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件,适用当时的法律、司法解释的规定,但是法律、司法解释另有规定的除外。 …… 二、1999年《中华人民共和国合同法》 第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。 …… 三、《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件,经过审理,按照下列情形,分别处理: (一)原判决、裁定认定事实清楚,适用法律正确的,以判决、裁定方式驳回上诉,维持原判决、裁定; ……