中国人民健康保险股份有限公司河南分公司、郑州某某矿山工程有限公司人身保险合同纠纷二审民事判决书

河南省郑州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）豫01民终1688号 上诉人（原审被告）：中国人民健康保险股份有限公司河南分公司，住所地：郑州市花园路59号邮政大厦26层，统一社会信用代码：91410100670066674R。 负责人：***，副总经理。 委托诉讼代理人：***，上海段（郑州）律师事务所律师。 委托诉讼代理人：***，女，回族，1995年6月16日出生，住郑州市金水区，系公司员工。 被上诉人（原审原告）：郑州***矿山工程有限公司，住所地：郑州市金水区鑫苑路26号22号楼1**7层40号，统一社会信用代码：914101055897233587。 法定代表人：**，总经理。 委托诉讼代理人：**，河南***师事务所律师。 委托诉讼代理人：**，河南***师事务所律师。 上诉人中国人民健康保险股份有限公司河南分公司（以下简称人保河南分公司）因与被上诉人郑州***矿山工程有限公司（以下简称***公司）人身保险合同纠纷一案，不服河南省郑州市金水区人民法院（2019）豫0105民初30454号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月17日立案后，依法进行了审理。本案现已审理终结。 人保河南分公司上诉请求：一、依法撤销一审判决，或改判人保河南分公司不承担保险责任；二、本案一、二审诉讼费由***公司承担。事实和理由：一审法院认定事实不清。一、保险条款明确约定保险公司对于变更被保险人有审核同意的权利，一审法院根据保单约定推定申请可以实现属于事实推定错误。根据保险条款6.4条的约定，变更被保险人，应当经过保险公司的审核同意。***公司经办人申请将被保险人由“***”变更为“**命”，保险公司并未同意，也将不能审核同意的原因告知了***公司经办人，***公司的经办人作为证人，在庭审中也承认了保险公司已告知其不能审核同意的原因，也就是说保险公司对此次变更申请未能审核同意，***公司是知道的。一审法院以保单上约定“此业务可替换人员，不限制人员替换比例，且不收加保费”，故变更申请可以实现，属于事实推定错误。二、一审中保险公司已经举证说明了此次保单不能变更的原因，一审法院认定保险公司“无法对变更原因作出明确解释”属于事实认定错误。一审中，保险公司已经提交证据证明不能审核同意的原因在于涉案团体险保单中另一被保险人因故身亡，保单因理赔而处于冻结状态。在此种状态下的保单，保险公司是不会审核同意变更的，这也是为什么之前变更被保险人很容易，而此次无法变更的原因。三、保险公司基于何种原因作出审核意见，属于保险公司的经营权利，要求保险公司将所有不能审核同意的原因罗列于保险条款之中也不现实。在保险条款已经赋予保险公司拥有审核同意的权利前提下，基于何种原因不属于保险条款约定的内容，只是保险公司作出决策的依据。一审法院以保险条款中未记载“保单在理赔状态中无法办理被保险人变更手续”为由判决保险公司败诉，既是强人所难，也是事实认定错误。虽然***公司之前通过微信向保险公司申请变更被保险人，保险公司均予以办理，但不能因此得出一个结论即“只要是***公司申请变更，保险公司必然会审核同意”。本案是基于保单理赔处于冻结而不能审核同意，在它案中也可能由于其他原因而不能审核同意。保险公司不可能将各种不能审核同意的原因一一列举在保险条款中。综上，一审事实认定不清，证据认定不足，请求支持人保河南分公司的上诉请求。 ***公司辩称，一、人保河南分公司主张***公司主体不适格，缺少法律依据。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十三条规定：保险事故发生后，受益人将与本次保险事故相对应的全部或者部分保险金请求权转让给第三人，当事人主张该转让行为有效的，人民法院应予支持。结合本案，***公司已经完成了对受害人家属赔付，并且受害人家属也与***公司签订了《保险赔款权益转让书》，因此，***公司主体适格。二、人保河南分公司称，保险公司具有自主经营权，有权拒绝***公司人员变更诉求。按照该逻辑，***公司投保的团体意外险则失去了意义（团体意外险是以团体方式投保的人身意外保险，投保人提出人员变更，保险公司的通常惯例是查验变更人员有无意外出险记录，若无，则符合承保条件，同时团体意外险具有人员变动频繁的特性）。***公司投保团体意外险的初衷是风险转嫁，由于***公司人员流动性大，才投保团体意外险而不是个人意外险。另外，在涉案《保险合同》第27页处特别约定2中约定：“此业务可替换人员，不限制人员替换比例，且不加收保费。”因此，人保河南分公司单方主张自主经营权是缺乏法律依据的。三、人保河南分公司称，已经告知***公司的经办人由于保险公司自身的系统原因，不能变更**命（人保河南分公司自称不能变更的原因是团体意外险名单中有一人处于理赔状态，系统冻结，截至一审开庭还处于冻结状态，但是***公司在人保河南分公司又为新入职员工投保了团体意外险，且投保成功）。不能变更被保险人员是人保河南分公司的过错导致，与***公司无关。另外，保险合同未约定“若团体意外险保单在理赔状态则不能变更被保险人名单”，这属于人保河南分公司后期单方附加的条款。因此，人保河南分公司主张不能变更无法律依据，应视为***公司的申请已经完成。四、人保河南分公司称，《保险合同》第12页6.4款被保险人员变动，投保人应书面通知保险公司。***公司认为自己申请变更被保险人名单符合双方约定。由于***公司人员流动性大，公司将事先盖公章的空白申请书放在人保河南分公司处，需要变更人员名单时则通过承办人***用微信将变更人员身份证照片转发给人保河南分公司指定的内勤人员胡轶霖处即视为完成申请，然后由人保河南分公司完成申请书的填写，并且被保险人数由21人增加到35人，也是经办人***通过发微信的方式完成的。另外，***经办的三门峡泰岳矿山工程有限公司、河南鸿桦井巷工程有限公司同样采用事先把盖好公章的申请书放于人保河南分公司处，发生被保险人员变更也是通过微信发送身份证照片的方式完成申请。因此，人保河南分公司的主张无法律和合同依据。综上，请求驳回上诉，维持原判。 ***公司向一审法院起诉请求：1、判令人保河南分公司支付保险金40万元及2019年6月17日起至实际支付之日的银行同期贷款利息的资金占用损失；2、诉讼费用由人保河南分公司承担。 一审法院认定事实：1、2018年6月22日，***公司在人保河南分公司处购买了福佑相伴人身意外团体意外伤害保险，保险合同生效时间为2018年6月21日至2019年6月20日止，人数为21人，意外身故＋意外伤残，保险金额为40万元，特别约定：此业务可替换人员，不限制人员替换比例，且不加收保费。***公司于2018年6月26日向人保河南分公司足额缴纳保费42000元。后该团体险经办人***通过微信方式将增加的被保险人的名单、身份证照片及相应的影像资料上传至胡轶霖微信里，才将团险被保险人人数由21人增加至35人，该团险意外险被保险人清单中包含了***等人。 2019年6月13日，经办人***通过微信方式向胡轶霖提出“去掉***，换上**命”的要求，并将**命身份证照片上传。 人保河南分公司于庭审中认可收到了***发的“去掉***换上**命，及**命的身份证照片”的微信。 经办人***于庭审中称人保河南分公司告知其不能将被保险人***变更成**命的原因是系统原因。 2、2019年6月20日，***公司出具事故证明一份，主要内容记载为：郑州***矿山工程有限公司驻栾川县松树台钼矿区施工队，雇员**命于2019年6月17日下午8点30分左右，在该矿区洞内施工时，被洞侧面落石头砸伤，由于伤势严重，由矿部负责人和工友***、**将其抬出洞外，并拨打120急救电话，送往栾川县卫生院进行救治，通过检查诊断为呼吸、心跳停止，双侧瞳孔散大固定；头面部有明显砸伤痕迹，颈动脉波动消失，胸廓无起伏，胸廓按压呈空虚感、心脏听诊，无心音，确认死亡。 栾川县三川镇龙脖村村民委员会出具证明一份，主要内容为：兹有栾川县三川镇XX村X组居民**命，男，身份证号码为**，于2019年6月17日去世，情况属实。 3、***公司于庭审中提交的事故赔偿协议书一份，主要内容为：甲方郑州***矿山工程有限公司，乙方**命（身故劳动者第一顺序继承人王XX、苏XX、**X），甲乙双方就乙方在2019年6月17日下午上班时间因工作意外身亡补偿事宜，就乙方工伤赔偿事宜，经双方协商一致，签订本协议；事故情况：2019年6月17日下午乙方在甲方生产场所作业时，因片帮，致使乙方受伤意外身亡；双方自愿达成以下协议：赔偿支付款项包括但不限于医疗费，丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金、精神抚慰金、医疗费、护理费、住院伙食补助费、交通费等一切费用等全部赔偿项目总金额120万元；甲方按照本协议履行协议义务后，甲方就该次事故的全部赔偿责任终结，乙方不得再通过仲裁或者诉讼等其他任何途径要求甲方再赔偿，双方任意一方违反本协议造成对方任何经济损失的，需要承担造成对方经济损失的相关法律责任；甲方郑州***矿山工程有限公司签章，乙方王XX、苏XX、**X签字捺印，2019年6月17日。 ***公司提交的银行流水显示：2019年6月19日至2019年6月20日期间，***公司通过银行转账方式向王XX账户转款共计120万元。 4、2019年6月20日，**命家属王XX委托***公司**提出理赔申请，并签订保险赔款权益转让书将因落石砸伤、死亡事故可从人保河南分公司领取的赔款金额肆拾万元转让给***公司。当日也签订了继承人信息确认表及继承人授权委托书。 一审法院认为，***公司在人保河南分公司处购买了福佑相伴人身意外团体意外伤害保险，人保河南分公司出具《保险单》（保险合同号：00402596000001）确认接受***公司的上述投保，双方之间形成的保险合同关系，不违反法律强制性规定，应属有效，双方均应依法依约履行各自义务。本案中，经办人***通过微信方式申请增加团险被保险人人数并提供相应材料，才将团险被保险人人数由21人增加至35人，后又通过微信方式提出“将被保险人***换成**命”的要求并上传苏命石身份证照片，因保险单上约定“此业务可替换人员，不限制人员替换比例，且不加收保费”，故此变更申请应当可以实现。人保河南分公司辩称已告知***因系统原因不能变更，却没有对无法变更原因作出明确解释；人保河南分公司庭审中称因保单处于理赔状态已被冻结，但保险条款中并未记载“保单在理赔冻结状态中无法办理被保险人变更手续”的规定，故人保河南分公司该辩称，依据不足，不予采信。被保险人**命在保险合同期间内因施工意外身亡，符合保险合同约定的相关条款规定，人保河南分公司应在保险限额内对被保险人**命的第一顺位继承人王XX、苏XX、**X进行赔付。因投保单位***公司已向**命的第一顺位继承人王XX支付了相关赔偿费用，且王XX、苏XX、**X已将保险赔款权益转让给***公司，故***公司向人保河南分公司主张被保险人**命意外身故保险金40万元，应予支持。人保河南分公司辩称***公司诉讼主体不适格，依据不足，亦不予采信。***公司要求人保河南分公司支付资金占用期间的损失，依据不足，不予支持。综上所述，依据《中华人民共和国合同法》第六条、第四十四条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十三条之规定，判决如下：中国人民健康保险股份有限公司河南分公司于判决生效后十日内支付郑州***矿山工程有限公司保险金40万元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3710元，由中国人民健康保险股份有限公司河南分公司负担。 本院二审期间，当事人没有提交新证据。本院二审经审理查明的事实与一审认定的事实一致。 本院认为，《中华人民共和国合同法》第六十条规定，当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。第一百二十五条规定，当事人对合同条款的理解有争议的，应当按照合同所使用的词句、合同的有关条款、合同的目的、交易习惯以及诚实信用原则，确定该条款的真实意思。本案中，涉案《保险单》以及《团体保险投保书》在“特别约定”部分均载明“此业务可替换人员，不限制人员替换比例，且不加收保费”，故***公司有权依据该约定向人保河南分公司申请更换被保险人。虽然涉案《福佑相伴人身意外团体意外伤害保险条款》第6.4“被保险人变动”部分规定：“如因人员变动需要增加被保险人时，投保人应书面通知本公司。经审核同意并收取相应保险费后，本公司按约定的日期开始承担被保险人的保险责任。如因离职或其他原因需要减少被保险人时，投保人应书面通知本公司，相关被保险人资格自本通知到达之日起丧失……”，但是根据***公司经办人***的证言、***与人保河南分公司工作人员胡轶霖的微信聊天记录以及双方当事人的陈述可知，在实际操作中，在需要增加或者更换被保险人员时，***是通过微信将需要增加或者更换的人员名单、身份证照片等信息发送给胡轶霖，然后由人保河南分公司进行增加或者更换，涉案团体保险被保险人由21人增加至35人即是通过此种方式申请增加成功的。因而，应视为双方形成了通过微信进行被保险人变动的交易习惯，当人保河南分公司未明确拒绝该申请时，即视为其已同意该申请。本案中，***公司以微信方式申请“将被保险人***换成**命”亦符合上述交易习惯。人保河南分公司辩称涉案团体险保单因理赔而处于冻结状态故而无法更换被保险人，且已将该原因告知***公司，但是，一方面，涉案保险条款并未约定“保单因理赔而冻结时无法变更被保险人”，人保河南分公司以此为由主张无法变更被保险人缺乏合同和法律依据；另一方面，***公司经办人***称人保河南分公司仅告诉她因系统原因无法变更，之后她以为已经变更过了就没有再次申请，而人保河南分公司亦未提供证据证明其已向***公司明确表示拒绝变更涉案被保险人。故人保河南分公司的上诉理由不能成立，本院不予支持。 综上所述，人保河南分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费7300元，由中国人民健康保险股份有限公司河南分公司负担。 本判决为终审判决。 审判员　　*** 二〇二〇年四月十五日 法官助理** 书记员**