国元农业保险股份有限公司安阳中心支公司、林州永丰建设集团有限公司意外伤害保险合同纠纷民事二审民事判决书

河南省安阳市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）豫05民终6028号 上诉人（原审被告）：国元农业保险股份有限公司安阳中心支公司，住所地安阳市殷都区纱厂路西段路北洹文苑1#楼商铺1-2层中段。 负责人：***，该公司经理。 委托诉讼代理人：**，河南铭益***事务所律师。 被上诉人（原审原告）：林州永丰建设集团有限公司，住所地林州市五龙岭南社区。 法定代表人：***，该公司经理。 委托诉讼代理人：**，河南新林州律师事务所律师。 委托诉讼代理人：**，河南新林州律师事务所律师。 上诉人国元农业保险股份有限公司安阳中心支公司（以下称国元保险）因与被上诉人林州永丰建设集团有限公司（以下称永丰公司）意外伤害保险合同纠纷一案，不服河南省安阳市殷都区人民法院（2021）豫0505民初2654号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年12月21日立案后，依法组成合议庭，对本案进行了审理。本案现已审理终结。 国元农业保险股份有限公司安阳中心支公司上诉请求：撤销一审判决，改判上诉人不承担偿还责任或发回重审。事实和理由：一、被上诉人投保的团体意外险，是针对建筑施工人员在施工过程中因意外事故导致的伤害或死亡，而被上诉人提交的居民死亡医学证明(推断)书载明***死因是猝死。关于猝死有专业的医学解释。根据世界卫生组织(WHO)对猝死的定义:“平素身体健康或貌似健康的患者，在出乎意料的短时间内，因自然疾病而突然死亡即为猝死”。我国现代汉语词典中关于猝死的解释是:“医学上指由于体内潜在的疾病引起的突然死亡。”且通过检索可知，猝死多为心源性猝死，就是我们通常所说的心梗，其他的非心源性猝死是指患者因心脏以外原因的疾病导致的突然死亡。无论是何种猝死，都是指患者自身疾病原因导致的死亡，如果是因为意外事故导致的死亡就不能称为猝死。因此，医院对死者系猝死的证明本身就能排除是意外事故导致死亡这一情况，该证据能够直接证明上诉人的主张，即本案不属于上诉人承保的范围。二、一审法院适用法律错误，证明死者***死因的举证责任应当由被上诉人承担。被上诉人如果希望得到理赔，应当提交证据证明***死因符合保险合同的约定，举证责任显然在被上诉人一方。在现有证据证明***系猝死的情况下，死者家属要求被上诉人承担赔偿责任显然是不合法的，双方都应当进一步查明死者死亡原因，进而确定是应赔偿还是补偿。如果被上诉人在与家属沟赔偿时没有尽到审慎注意义务，没有查明死因就进行赔偿，其不能将这一赔偿责任直接转嫁给保险公司。另判决书第四页倒数第三行写到我方未向法院提交证据证明***系自杀、疾病等其他除外因素导致死亡，也是错误的。***的居民死亡医学证明(推断)书本身就能证明其系自身疾病导致死亡，如果想要推翻猝死的医学推断，举证责任也在死者家属或者被上诉人，被上诉人在没有查明死因的情况下向死者家属赔偿，应当由其自己承担不利的法律后果。三、上诉人通过对事发现场的调查可知，***坠落高度为1.55米并当场死亡，这显然与常理不符，这并不是上诉人的单方推测，而应当视为作所周知的事。 永丰公司辩称，我公司工人***在工地干活时因意外从高处摔下后死亡，答辩人赔偿其家属530000元。从***去世的过程和结果上，可以明显看出该事故属于意外事件，符合保险理赔条件。上诉人所谓的猝死解释均是其网上自行检索推论，不能证明***不是因为意外事故而死亡。上诉人从未向答辩人告知过免责条款，答辩人仅收到了电子保单，上诉人没有提供投保单。不能证明交付了保险条款且尽到了提示说明义务。上诉人认为不属于保险理赔范围应当提供证据，该举证责任应由上诉人承担。 永丰公司向一审法院起诉请求：1、依法判令被告支付原告垫付的保险赔偿金530000元；2、本案的诉讼费由被告承担。 一审法院认定事实：1、死者***为原告永丰公司雇佣的沁源县复欣花园建设项目中的施工人员，2021年7月27日，死者***在干活时从高处摔下，原告永丰公司工作人员拨打120，将其送到沁源县第二人民医院。2、2021年7月28日，沁源县第二人民医院出具居民死亡医学证明（推断）书，载明死者***死亡日期为2021年7月27日，死亡原因为猝死。3、2021年8月6日，原告永丰公司工作人员与死者家属签订了协议书，自愿补偿死者家属损失共计530000元。关于该款项，原告称当时死者家属是按照丧葬费35000元、死亡赔偿金800000元、被抚养人生活费500000元、运尸费及其他费用100000元来向原告永丰公司要求，最终经双方协商，原告永丰公司给付死者家属530000元。当日，原告永丰公司将款项给付给死者家属。同时死者家属向原告永丰公司出具保险权益转让书，同意将原告永丰公司在被告处投保的合同项下关于***的所有保险金转让给原告永丰公司所有。4、原告永丰公司提供了被告国元保险建筑施工人员团体意外伤害保险保单（电子保单）一份，保单载明工程名称为复欣花园（二期1-6号楼）建设项目，施工地址为山西省长治市沁源县，其中建筑施工人员团体意外伤害保险每人保险金额为1000000元，保险期间自2021年4月3日零时起至2022年10月30日二十四时止。被告国元保险提供了一份纸质投保单复印件，原告对该投保单上公司签章提出异议，两次开庭被告国元保险均未能提供原件，通过庭审时询问，被告称投保单原件公司没有找到，和当时的业务员联系，也没有找到。5、被告国元保险提供了一份其公司出具的关于***案件调查情况初步反馈，案件分析及结论为：1、死者***为林州永丰建设集团有限公司，属于本保险合同约定的被保险人；2、经调查核实：死者事故地点为山西省长治市沁源县复欣花园第二期4号楼6楼，死亡期间在工作岗位；3、2021年7月27日下午15时左右报120送到沁源县第二人民医院；4、目击者李国强发现后第一时间通知负责人闫国方，并报了120；5、据现场测量***掉落高度为1.55米。 一审法院认为，死者***作为原告雇佣的施工人员因意外事故死亡后，原告赔偿死者家属损失共计530000元，原告永丰公司依据死者家属出具保险权益转让书向被告国元保险主张权利，符合法律规定。原告永丰公司在被告处投保有建筑施工人员团体意外伤害保险，事故发生在保险期间，故原告要求被告国元保险偿还垫付保险金的诉求，符合法律规定，予以支持。被告国元保险辩称***死亡不属于意外死亡，也没有经过尸检，不应赔偿。从原、被告提供的证据以及陈述可以认定，***在干活时从高处摔下后去世，被告国元保险在庭审中虽然提供的相关猝死资料，但为其在网上自行检索，该资料并不能证明***不是因意外事故导致的猝死；其次，被告国元保险提供的案件调查情况初步反馈不能证明***死亡不是意外事故，其认为从1.55米高度摔落半个小时致人死亡不符合常理，属于单方推测，在***死亡后，其家人在办理丧事期间，被告国元保险要求原告对***的死因进行尸检，不符合善良风俗，变相加重了投保人的举证责任，同时被告国元保险也未提供证据证明***系自杀、疾病等其他除外原因导致死亡，故被告应承担举证不利的法律后果。因此，被保险人***的死亡符合保险合同中约定的意外身故的情形，被告国元保险的辩解意见，不予采纳。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十三条、第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决：被告国元农业保险股份有限公司安阳中心支公司于本判决生效之日起十日内偿还原告林州永丰建设集团有限公司垫付保险金530000元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费9100元减半收取4550元，由被告国元农业保险股份有限公司安阳中心支公司承担。。 本院二审期间，当事人均未提交新证据。永丰公司向本院提交情况说明一份，证明***于2021年7月27日因意外死亡后该公司当天向国元保险公司报案，保险公司工作人员于7月29日现场勘查。永丰公司及死者家属均未收到过保险公司要求对死者进行尸检的通知。本院对一审查明的相关事实予以确认。 本院认为，本案为意外伤害保险合同纠纷，争议焦点为***死亡是否属于建筑施工人员团体意外伤害保险的保险事故。结合各方当事人陈述及上诉人一审提交的《关于***案件调查情况初步反馈》可知***系在工地干活时从高处跌落后死亡，沁源县第二人民医院出具的居民死亡医学证明（推断）书载明死亡原因为猝死，对此事实各方均予认可。上诉人主张***系猝死不属于意外伤害导致的死亡，不属***范围。猝死是指貌似健康的人，由于身体内潜在的疾病或重要器官发生急性功能障碍，导致意外的、突然的、非暴力性的死亡。猝死只是死亡表现形式，不是死亡原因，导致的猝死原因是包括疾病死亡以及非疾病死亡两种情形。上诉人认为猝死不属于意外伤害死亡是对猝死概念的误读。只有确认了猝死的原因才能进一步认定是否属于保险事故。结合上诉人提交的保险合同并未直接将猝死列为免责条款，本保险的赔偿前提为“因遭受意外伤害而身故或伤残”。依据保险条款第二十八条第三项之规定，“意外伤害：指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。”本案事故发生当天永丰公司即向上诉人进行报案，主张***从高处跌落死亡，属于意外事故，向上诉人申请理赔。此时被上诉人已尽到了初步的举证责任，即证明***死亡系外来伤害所致。上诉人主张免赔则应当进一步提供证据证明***死亡并非意外伤害而是存在其他原因。本案中医院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》仅载明死亡原因为猝死，则上诉人作为保险人在发生保险事故后应当立即勘验现场并要求对死亡原因进行鉴定。但永丰公司主张并未收到上诉人要求尸检的通知，上诉人也未举证证明其履行了通知义务，现已不具备尸检条件，上诉人对此应承担举证不能的责任。同时，对于免责条款上诉人应当尽到提示说明义务，否则该条款不产生效力。但本案中上诉人提交的投保单复印件仅有投保人盖章而无经办人签字，且被上诉人对该复印件亦不予认可。此外，上诉人也未提交证据证明向投保人交付了保险条款且对其中免除其责任的部分进行了明确的解释说明，故免责条款对投保人不产生效力，上诉人据此主张不予承担赔偿责任，本院不予支持。 综上所述，国元农业保险股份有限公司安阳中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费9100元，由国元农业保险股份有限公司安阳中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长　　张　静 审 判 员　　*** 审 判 员　　*** 二〇二二年二月二十二日 法官助理　　*** 书 记 员　　***