临沭县自来水总公司、某某、中国大地财产保险股份有限公司临沭支公司意外伤害保险合同纠纷一审民事判决书

山东省临沭县人民法院 民 事 判 决 书 （2021）鲁1329民初747号 原告：临沭县自来水总公司。住所地：临沭县中山南路19号。 统一社会信用代码：91371329495372083E。 法定代表人：**前，总经理。 原告：***，男，1955年2月9日生，汉族，居民，住临沭县。 以上二原告委托诉讼代理人：***，山东矩盈律师事务所律师。 以上二原告委托诉讼代理人：**，山东矩盈律师事务所律师。 被告：中国大地财产保险股份有限公司临沭支公司。住所地：临沭县育新街19号。 统一社会信用代码：91371329774196326H。 负责人：***，经理。 委托诉讼代理人：***，***正源律师事务所律师。 原告临沭县自来水总公司（以下简称自来水公司）、***与被告中国大地财产保险股份有限公司临沭支公司（以下简称大地保险公司）意外保险合同纠纷一案，本院于2021年1月21日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告自来水公司和***的委托诉讼代理人***、**、被告大地保险公司的委托诉讼代理人***到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 自来水公司和***向本院提出诉讼请求：依法判决被告支付投保人自来水公司投保的团体意外伤害保险、附加团体意外伤害医疗保险、附加团体意外伤害住院补贴医疗保险受益人***因意外伤害事故造成的意外伤害险、意外医疗险、意外住院补贴险理赔款共计33000元。事实和理由：2020年1月1日，自来水公司与大地保险公司签订了一份大地团意业务山东(3-4类B新)保险单，为原告单位聘用的包括***在内的12名临时季节工投保了“意外伤害、意外医疗、意外住院补贴”保险，原告缴纳了2136元的保险费，合同保险期间为2020年1月2日00时至2021年1月1日24时止(详见保险单)。2020年3月21日，***在从事自来水工程施工过程中，因突然塌方砸伤，被送往临沭县人民医院、临沂市人民医院住院治疗共23天，诊断为腹部损伤、骼总动脉瘤等，花去医疗费96882.86元。2020年7月31日经临沂沂蒙法医司法鉴定所鉴定，***的伤构成10级伤残。***受伤后，自来水公司及时向被告报案，并在***治疗终结司法鉴定作出后，向被告提出理赔。被告在受理理赔后，对***的伤残不予认可，对造成的各项损失拒绝赔偿。***于2020年9月11日起诉要求自来水公司给予赔偿，经法院审理双方达成调解协议，自来水公司先行赔偿***各项损失18万元。 大地保险公司辩称，涉案保险合同为团体人身保险，原告临沭县自来水总公司仅为投保人，在其未取得保险金请求权之前，无权向被告主张保险金。涉案保险合同主险为意外伤害保险，保额为每人12万元，附加险为意外伤害医疗保险及住院津贴医疗保险，保额分别为2万元和9000元，其中住院津贴医疗保险日补贴额为50元，最长180日。原告所主张的医疗费中有治疗髂动脉瘤的费用，该部分费用与保险事故无关，应在医疗费中予以剔除。依据合同约定原告的伤残情况，应当按照人身保险伤残评定标准予以评定，根据其伤残程度比例给付伤残保险金。 本院经审理认定事实如下：2019年，自来水公司雇佣***从事临沭县苍山路自来水主管改造工程。2020年1月1日，自来水公司为含***在内的12名临时工投保了大地团体意外伤害保险（保额120000元/人）、附加团体意外伤害医疗保险（20000元/人）、附加意外伤害住院补贴医疗保险（50元/日*180天/天），保险期间为2020年1月2日00时起至2021年1月1日24时止。特别约定：本保险附加团体意外伤害医疗保险条款对应的意外医疗保险责任，次免赔额为100元，赔付比例为90%。本保单意外住院补贴责任，保险人按“（每次实际住院日数-3）×该被保险人意外住院日补贴金额”给付意外住院补贴保险金，累计补贴180天为限。被保险人自遭受该意外之日起一百八十日内以该意外为直接、完全原因而导致《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013，保监发[2014]6号）中所列伤残，保险人按该处伤残的伤残等级对应的给付比例和该被保险人的意外伤害保险金额的乘积给付意外伤残保险金。伤残等级对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。自来水公司在投保人声明处**确认，且有自来水公司经办人***的签名。自来水公司缴纳保险费2136元。2020年3月26日16时许，***在从事自来水工程施工过程中被塌方的土方砸伤，后被送往医院住院治疗23天，支出医疗费101177.84元。***的损伤经临沂沂蒙法医司法鉴定所鉴定为***髂腹部及双下肢挤压钝挫伤致右侧髂动脉假性动脉瘤形成并破裂行介入治疗术后部分功能障碍，构成十级伤残；评定其误工期120天，护理期为45天，营养期为45天。 ***于2020年9月1日向法院起诉，要求自来水公司赔偿其医疗费、误工费、护理费、营养费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、鉴定费、交通费共计20万元。本院于2020年9月8日作出民事调解书，双方当事人自愿达成如下协议：自来水公司赔偿***医疗费、误工费、护理费、营养费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、交通费共计18万元。***出具证明一份，载明：自来水公司在大地保险公司为***等人投保的团体意外伤害医疗保险，***同意由自来水公司到保险公司理赔或起诉，保险公司理赔款归自来水公司所有。 大地保险公司认为***的损伤按照保险单约定的保险行业标准评定不构成伤残，提供投保单及临沂万龙司法鉴定中心作出的司法鉴定书一份予以证实。临沂万龙司法鉴定中心认定参照《人身保险伤残评定标准》相关评残标准条款，***不构成伤残。对此，自来水公司不予认可，并辩称根据《的公告》，《人体损伤致残程度分级》自2017年1月1日起施行，司法鉴定机构和司法鉴定人进行人体损伤致残程度鉴定统一适用《人体损伤致残程度分级》，故本案中对***的伤残鉴定应适用《人体损伤致残程度分级》。 本院认为，自来水公司与***之间系雇佣关系，自来水公司对***具有保险利益，自来水公司与大地保险公司签订的被保险人为***的保险合同合法有效，双方应按合同约定履行各自的义务。被保险人***在保险期间内发生保险事故，大地保险公司应按照合同约定进行赔偿。自来水公司已赔付***因事故造成的损失18万元，且***同意自来水公司向保险公司进行理赔，理赔款归自来水公司所有，故大地保险公司应赔偿自来水公司保险金。 根据保险合同特别约定，被保险人自遭受该意外之日起一百八十日内以该意外为直接、完全原因而导致《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013，保监发[2014]6号）中所列伤残，保险人按该处伤残的伤残等级对应的给付比例和该被保险人的意外伤害保险金额的乘积给付意外伤残保险金。自来水公司在投保人声明处**确认，且有其公司经办人的签字，故该条款对自来水公司有效。保险合同中约定的《人身保险伤残评定标准及代码》现行有效，而参照《人身保险伤残评定标准及代码》，***不构成伤残，故***要求大地保险公司赔偿意外伤残保险金的诉讼请求，无事实和法律依据，不予支持。综上，大地保险公司应赔偿***附加团体意外伤害医疗保险金(96882.86-100)×90%＝87104.57元，超出最高额20000元，故附加团体意外伤害医疗保险金2万元，附加团体意外伤害住院补贴医疗保险（23-3）×50＝1000元。故大地保险公司应赔付自来水公司团体附加团体意外伤害医疗保险金20000元、附加团体意外伤害住院补贴医疗保险1000元，共计21000元。 综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第三十一条、第三十二条、《中华人民共和国合同法》第七十九条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十三条之规定，判决如下： 被告中国大地财产保险股份有限公司临沭支公司于本判决生效后十日内给付原告临沭县自来水总公司保险金21000元。 如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费313元，由被告中国大地财产保险股份有限公司临沭支公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状并按对方当事人的人数或代表人的人数提出副本上诉于山东省临沂市中级人民法院。 审 判 员　**和 二〇二一年二月二十六日 法官助理　*** 书 记 员　***