临沭县自来水总公司、某某等与中国大地财产保险股份有限公司临沭支公司意外伤害保险合同纠纷一审民事判决书

临沭县人民法院 民 事 判 决 书 (2021)鲁1329民初748号 原告：临沭县自来水总公司，住所地：临沭县中山南路19号。 法定代表人：**前，总经理。 原告：***，男，1956年8月20日出生，汉族，居民，住临沭县。 二原告共同委托诉讼代理人：***，山东矩盈律师事务所执业律师。 二原告共同委托诉讼代理人：**，山东矩盈律师事务所执业律师。 被告：中国大地财产保险股份有限公司临沭支公司，住所地：山东省临沂市临沭县城区沭新东街雷华山水桂华苑小区沿街楼。 负责人：***，经理。 委托诉讼代理人：***，***正源律师事务所执业律师。 原告临沭县自来水总公司（以下简称自来水公司）、***与被告中国大地财产保险股份有限公司临沭支公司（以下简称大地财保临沭支公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2021年1月21日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告自来水公司、***的委托诉讼代理人***、**、被告大地财保临沭支公司的委托诉讼代理人***到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 自来水公司、***向本院提出诉讼请求：判决被告支付投保人原告临沭县自来水总公司投保的团体意外伤害保险、附加团体意外伤害医疗保险、附加团体意外伤害住院补贴医疗保险受益人原告***因意外伤害事故造成的意外伤害险、意外医疗险、意外住院补贴险理赔款共计161050元,后增加诉讼请求至201050元。事实和理由：原告自来水公司于2020年1月1日与被告签订了一份“大地团意业务山东(3-4类B新)保险单”，为原告单位聘用的包括原告***在内的12名临时季节工投保了“意外伤害、意外医疗、意外住院补贴”保险，原告缴纳了2136元的保险费，合同保险期间为2020年1月2日00时至2021年1月1日24时止(详见保险单)。2020年4月1日，原告自来水公司又与被告签订了一份“大地团体人身意外伤害)保险单”，为原告单位聘用的包括原告***在内的12名临时季节工投保了“意外伤害、意外医疗、意外住院补贴”保险，原告缴纳了19069.24元的保险费，合同保险期间为2020年4月2日00时至2021年4月1日24时止(详见保险单)。2020年4月7日，原告***在从事自来水工程施工过程中，因突然塌方砸伤，被送往临沭县人民医院、临沂市人民医院住院治疗共24天，诊断为股骨骨折(右侧)、胫骨平台骨折(左侧)、胫腓骨下端骨折(右侧)等，花去医疗费95268.05元。2020年11月13日经临沂新光蒙法医司法鉴定所鉴定，原告***的伤有两处构成10级伤残。原告***受伤后，原告自来水公司及时向被告报案，并在原告***治疗终结司法鉴定作出后，向被告提出理赔。被告在受理理赔后，对原告***的伤残不予认可，对造成的各项损失拒绝赔偿。原告***于2020年12月3日起诉要求原告自来水公司给予赔偿，经法院审理双方达成调解协议，原告自来水公司先行赔偿原告***各项损失280920元。 大地财保临沭支公司辩称，涉案保险合同为团体人身保险，原告临沭县自来水总公司仅为投保人，在其未取得保险金请求权之前，无权向被告主张保险金。原告公司先后两次在我公司投保，涉案保险合同主险为意外伤害保险，两份合同保额分别为，每人12万元/38万元；附加险为意外伤害医疗保险及住院津贴医疗保险，保额分别为2万元/8万元和9000元，其中住院津贴医疗保险日补贴额为50元，最长180日。原告所主张的医疗费中应当予以剔除与保险事故无关的花费，按照保险合同约定进行计算。依据合同约定原告的伤残情况，应当按照人身保险伤残评定标准予以评定，根据其伤残程度比例给付伤残保险金。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：自来水公司雇佣***进行临沭县苍山路自来水主管改造工程。2020年1月1日，自来水公司作为投保人在大地财保临沭支公司投保了每人保额为120000元的大地团体意外伤害保险、每人保额为20000元的附加团体意外伤害医疗保险、每人50元/日×180天的附加意外伤害住院补贴医疗保险一份，被保险人为***等12人，保险期间为2020年1月2日00时起至2021年1月1日24时止，自来水公司缴纳了保险费用2136元。2020年4月1日，自来水公司作为投保人再次在大地财保临沭支公司投保了每人保额为500000元的大地团体意外伤害保险、每人保额为100000元的附加团体意外伤害医疗保险、每人50元/日×180天的附加意外伤害住院补贴医疗保险一份，被保险人为***等24人，保险期间为2020年4月2日00时起至2021年4月1日24时止，自来水公司缴纳了保险费用19069.24元。 2020年4月7日16时许，***在为自来水公司进行临沭县苍山路自来水主管改造工程时受伤，先后在临沭县人民医院治疗、在临沂市人民医院住院治疗23天，共花费医疗费134419.98元。2020年11月13日，***的伤情经临沂新光法医司法鉴定所鉴定，被鉴定人***本次外伤致右踩关节活动受限构成十级伤残；左胫骨平台骨折至左膝关节活动受限构成十级伤残。 2020年12月3日，***以自来水公司为被告、以生命权、健康权、身体权纠纷向本院提起诉讼，要求自来水公司赔偿损失合计247559.98元。本院于2020年12月10日出具（2020）鲁1329民初7614号民事调解书，内容为：自来水公司于2020年12月31日前赔偿***医疗费、误工费、护理费、营养费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、交通费、鉴定费、后续治疗费共计190000元（不包含已垫付的90920元）。案件受理费5014元减半收取2507元，由自来水公司负担。现自来水公司已按调解书内容如期履行了赔偿义务。 2020年12月10日，***出具证明一份，主要内容为***同意由自来水公司到保险公司理赔或起诉，保险公司理赔款归自来水公司所有。 大地财保临沭支公司对***的鉴定意见提出异议，并向本院提交了重新鉴定申请书，要求依据《人身保险伤残评定标准》进行伤残鉴定。经本院技术室委托，临沂沂蒙法医司法鉴定所出具司法鉴定意见书，按照《人身保险伤残评定标准》***的伤情综合评定为九级伤残，大地财保临沭支公司支付鉴定费1500元。 本院认为，作为投保人的自来水公司以***等人为被保险人向大地财保临沭支公司投保保险，投保人依照约定向大地财保临沭支公司交纳了保费，大地财保临沭支公司为其发放了保险单，双方之间的保险合同关系成立。该保险合同是双方的真实意思表示，且不违反法律法规的强制性规定，为有效合同，双方应按约定严格履行。作为被保险人的***在保险期间受伤，大地财保临沭支公司应当按照合同约定赔偿***的合理损失。因***已同意保险理赔款归临沭县自来水总公司所有，故大地财保临沭支公司应当将保险理赔款赔付给自来水公司。 根据保险合同特别约定，被保险人自遭受该意外之日起一百八十日内以该意外为直接、完全原因而导致《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013，保监发[2014]6号）中所列伤残，保险人按该处伤残的伤残等级对应的给付比例和该被保险人的意外伤害保险金额的乘积给付意外伤残保险金。自来水公司在投保人声明处**确认，且有其公司经办人的签字，故该条款对自来水公司有效。保险合同中约定的《人身保险伤残评定标准及代码》现行有效，临沂沂蒙法医司法鉴定所出具鉴定意见书，系由大地财保临沭支公司申请重新鉴定，本院在组织当事人参与、监督下进行鉴定并依据评定标准作出的，当事人均无异议，对鉴定意见书本院予以确认。而参照《人身保险伤残评定标准及代码》，***的伤情综合评定为九级伤残，据此，本院确认大地财保临沭支公司应赔付的合理损失为：团体意外伤害保险500000元×20%=100000元、附加团体意外伤害医疗保险100000元、附加团体意外伤害住院补贴医疗保险（23天-3天）×50元=1000元，合计201000元。 综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第二十三条、第三十一条、第六十四条规定，判决如下： 一、被告中国大地财产保险股份有限公司临沭支公司于本判决生效后十日内赔偿原告临沭县自来水总公司伤残保险金、医疗费用补偿保险金、住院定额给付保险金合计201000元； 二、原告临沭县自来水总公司于本判决生效后十日内给付被告中国大地财产保险股份有限公司临沭支公司鉴定费500元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2158元，由被告中国大地财产保险股份有限公司临沭支公司负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于山东省临沂市中级人民法院。 审 判 员　*** 二〇二一年四月九日 法官助理　*** 书 记 员　***