中国太平洋财产保险股份有限公司中卫中心支公司与海南富海通消防工程有限公司宁夏分公司、**意外伤害保险合同纠纷二审民事判决书

宁夏回族自治区中卫市中级人民法院

民 事 判 决 书

（2017）宁05民终425号

上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司中卫中心支公司。住所地：宁夏回族自治区中卫市沙坡头区蔡桥路正丰香格里西门。

负责人：沈学茹，系公司总经理。

委托诉讼代理人：牛斌，男，住宁夏回族自治区中卫市。代理权限为特别授权代理。

委托诉讼代理人：李新亮，男，住宁夏回族自治区中卫市。代理权限为特别授权代理。

被上诉人（原审原告）：海南富海通消防工程有限公司宁夏分公司。住所地：宁夏回族自治区银川市兴庆区文化东街**号*楼。

法定代表人：范国旗，系公司总经理。

委托诉讼代理人：冯建刚，宁夏李金凤律师事务所律师。代理权限为特别授权代理。

被上诉人（原审第三人）：**，男，住宁夏回族自治区中卫市。

委托诉讼代理人：刘柱，宁夏李金凤律师事务所律师。代理权限为特别授权代理。

上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司中卫中心支公司（以下简称太平洋保险中卫中心支公司）因与被上诉人海南富海通消防工程有限公司（以下简称富海通消防公司），被上诉人**意外伤害保险合同纠纷一案，不服宁夏回族自治区中卫市沙坡头区人民法院（2016）宁0502民初2564号民事判决，向本院提出上诉。本院于2017年7月4日立案后，依法组成合议庭，于2017年7月18日公开开庭进行了审理，上诉人太平洋保险中卫中心支公司的委托诉讼代理人牛斌、李新亮，被上诉人富海通消防公司的委托诉讼代理人冯建刚，被上诉人**的委托诉讼代理人刘柱到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。

太平洋保险中卫中心支公司上诉请求：撤销一审判决，将本案发回重审或依法改判驳回富海通消防公司的诉讼请求。事实与理由：一审认定事实不清。第一，富海通消防公司与**均未提供证据证明**系在某某市某某工程施工过程中受伤，也无相应证据证实**系因意外伤害受伤，一审法院仅凭富海通消防公司与**的单方陈述认定**受伤经过系认定事实不清。第二，根据保险行业惯例，保险公司在投保人投保时均会以口头方式将保险条款、保险金额、赔付标准等告知投保人，富海通消防公司作为投保人在不清楚赔付比例及金额的情况下缴纳大额保险费用不符合常理，据此，应该推定太平洋保险中卫中心支公司已就赔付标准向富海通消防公司履行了告知义务。第三，现有证据中仅能显示双方在保险合同中约定的伤残保险金总额为60万元，无证据证实十级伤残应当按照保险金总额的10%赔付，一审法院在无任何证据的情况下判令太平洋保险中卫中心支公司按照保险金额的10%赔付6万元系认定事实不清。

富海通消防公司针对太平洋保险中卫中心支公司的上诉请求答辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。事实与理由：1.**在某某楼施工过程中受伤的事实清楚，证据确实充分，一审中富海通消防公司提交的《事故证明》能够客观、真实的反映事故的经过，且事故发生后，富海通公司及时向太平洋保险中卫中心支公司报险，保险公司在一审中对此事实也是认可的。2.“附加法定十级伤残鉴定标准保险条款”太平洋保险中卫中心支公司未向富海通消防公司送达，该条款不能视为本案保险合同的组成部分，对富海通消防公司没有约束力。3.依据中国保险行业协会联合中国法医学会发布的《人身保险伤残评定标准》人身保险伤残程度分为一至十级，保险金给付比例分为100%至10%，**的伤残鉴定等级为十级，即60万元的10%为6万元，一审法院判令保险公司向**支付伤残保险金6万元有事实和法律依据。

**针对太平洋保险中卫中心支公司的上诉请求答辩意见与富海通消防公司答辩意见一致。

富海通消防公司一审诉讼请求：1.太平洋保险中卫中心支公司向**赔付各项保险金及费用共计66803元，其中：伤残赔偿金6万元（60万元×10%＝6万元），医疗保险金5603元[(7104元－100元)×80%＝5603元]，住院津贴保险金1200元（200元/天×6天＝1200元）}；2.本案诉讼费用由太平洋保险中卫中心支公司承担。

一审法院审理查明：2014年6月30日，富海通公司作为投保人，为其工程施工及工作人员包括**在内的135人作为被保险人在太平洋保险中卫中心支公司处投保了团体人身意外伤害保险、附加法定十级伤残鉴定标准保险、附加意外伤害医疗保险及意外伤害住院津贴保险，其中约定意外伤害法定十级伤残保险金额为60万元/人、意外伤害医疗保险金额为10万元/人、意外伤害住院津贴保障为200元/人/天，保险期限均为一年，自2014年6月30日0时至2015年6月30日0时，意外医疗保障中每人每次事故扣除100元免赔额后按80%比例给付等。合同签订后，富海通消防公司向太平洋保险中卫中心支公司缴纳保险费122861.04元（每人1171.45元），太平洋保险中卫中心支公司给富海通消防公司出具人身保险保险单、被保险人清单、收款发票。2015年5月8日，富海通消防公司雇佣的务工人员**在某某市某某楼工程施工过程中不慎被消防压槽机挤伤左手中指。当日，富海通消防公司将**送往某某医院救治，经诊断为左手中指远指关节以远端完全离断，行左手中指残端修整术，住院治疗6天，支付医疗费7104元。事故发生后，富海通消防公司向太平洋保险中卫中心支公司及时报案并要求依照保险单约定赔付，太平洋保险中卫中心支公司委托泰和司法鉴定中心于2015年7月23日对**伤残等级进行评定，鉴定中心作出编号为[2015]鉴（临床）字第0173号司法鉴定意见书，认定**伤残等级为X（十）级伤残，后双方因理赔数额发生争议。

另查明，合同签订后，太平洋保险中卫中心支公司仅向富海通消防公司交付了保险单，对“附加法定十级伤残鉴定标准保险条款”未向富海通消防公司送达。该保险条款太平洋保险中卫中心支公司作为保险合同的一部分对合同效力、保险责任、责任免除以及保险金的申请、残疾程度与保险金给付比例等进行了明确约定。

一审法院认为：富海通消防公司以其工作人员包括**在内的135人为被保险人向太平洋保险中卫中心支公司投保团体意外伤害保险，双方形成人身意外伤害保险合同法律关系。富海通消防公司按合同约定向太平洋保险中卫中心支公司交纳了保险费，在保险期间富海通消防公司的工程施工人员**发生合同约定意外事故后，依法有请求太平洋保险中卫中心支公司理赔的权利。太平洋保险中卫中心支公司作为保险人对**受伤后所支出的医疗费按照保险合同约定在意外伤害医疗保险项下和住院津贴保险项下作出赔付，对**因伤致残的损害后果依法应当按照保险合同的约定给付比例履行赔付义务。对富海通消防公司起诉要求太平洋保险中卫中心支公司向**赔付各项保险金及费用共计66803元的诉讼请求，经核：由太平洋保险中卫中心支公司在意外伤害法定十级伤残标准保险项下给付伤残保险金（60万元×10%）合计6万元，在意外伤害医疗保险项下给付保险金[(7104元－100元)×80%]合计5603元，在意外伤害住院津贴保险项下给付保险金（200元/天×6天）合计1200元，以上共计66803元，有相应的事实及法律依据，予以支持。对太平洋保险中卫中心支公司辩称其照合同约定赔付比例应该赔付合计1万余元的意见，经核：太平洋保险中卫中心支公司主张按照“附加法定十级伤残鉴定标准保险条款”约定的残疾程度与保险金给付比例，其应赔付（60万元×2.5%）合计15000元，但因作为本案保险合同组成部分的“附加法定十级伤残鉴定标准保险条款”保险公司并没有向富海通消防公司送达，富海通消防公司也不知道保险合同中还包括相关附加条款，对于附加条款是否送达的举证责任依法应当由太平洋保险中卫中心支公司提供证据证明，太平洋保险中卫中心支公司在指定和法定补充证据的期限内未能举证证明，应当承担举证不能的法律后果，因此该附加条款不能视为本案保险合同的组成部分，对富海通消防公司及**没有法律约束力，太平洋保险中卫中心支公司主张的依据不足，不予采纳。根据《中华人民共和国合同法》第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条、第一百七十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百三十四条第一款之规定，判决：太平洋保险中卫中心支公司于判决生效后十五日内向**支付保险理赔款共计66803元。案件受理费1470元，减半收取为735元，由太平洋保险公司中卫中心支公司负担。

二审期间，太平洋保险中卫中心支公司为证明所述，向本院出示以下证据证明其主张：团体人身保险单、投保清单、**个人的保单、附加法定十级伤残条款、团体投保确认书各一份，证明：富海通消防公司在太平洋保险中卫中心支公司投保团体意外伤害保险，富海通消防公司在投保单中加盖公司印章，太平洋保险中卫中心支公司完成了告知义务。

富海通消防公司针对太平洋保险中卫中心支公司出示的证据质证认为，团体人身保险单、投保清单、**个人的保单在一审中已经出示，不再进行质证；附加法定十级伤残条款没有向富海通消防公司送达；团体投保确认书系复印件，对其真实性、合法性均有异议。

**针对太平洋保险中卫中心支公司出示的证据质证意见与富海通消防公司质证意见一致。

富海通消防公司、**未向本院出示证据。

本院对于太平洋保险中卫中心支公司出示的证据认证如下：团体人身保险单、投保清单、**个人的保单能够证明双方存在保险合同法律关系，对其证明效力予以确认；附加法定十级伤残条款仅能证明太平洋保险对于该项目的赔偿计算依据，无法证实保险公司就该计算方式与富海通消防公司达成一致意见；团体投保确认书系复印件，富海通消防公司、**均对真实性提出异议，对其证明效力不予确认。

依据双方当事人一、二审陈述及确认效力的证据，二审确认一审查明的事实。

本院认为，本案双方争议的问题为**十级伤残的损害后果应按何种标准计算赔偿金，太平洋保险中卫中心支公司提出应按照其提供的附加法定十级伤残鉴定标准保险条款中记载的赔偿比例进行赔付，但其未提供证据证明其已就该条款中记载的赔偿金计算方式向投保人富海通消防公司明确说明且向富海通消防公司送达了该保险条款，即太平洋保险中卫中心支公司未能提供证据证明双方就附加法定十级伤残鉴定标准保险条款中记载的赔偿金计算方式形成一致意见，因此，太平洋保险中卫中心支公司要求按照此条款的内容支付赔偿金的上诉意见不能成立。富海通消防公司确在太平洋保险中卫中心支公司处投保了团体意外伤害保险及附加法定十级伤残鉴定标准保险，但因双方对于附加险的内容约定不清，本案应按照主险团体意外伤害保险的内容计算伤残赔偿金，一审法院确定的伤残赔偿金计算方式及金额符合团体意外伤害保险的理赔内容及保险行业规范，应予维持。

对于太平洋保险公司提出一审法院认定**的事故系在某某楼工程施工过程中发生证据不足的上诉意见，第一、富海通消防公司为**等人投保团体意外伤害保险的行为证实**确系富海通消防公司职员；第二、鉴定意见书分析说明部分记载**左手中指远端指关节以远完全离断，系本次压槽机碾压所致，即**的伤情与其所陈述的事故后果相符；第三、事故发生后，富海通消防公司及时向太平洋保险中卫中心支公司报案，保险公司派员进行了查勘，对于富海通消防公司提出的事故原因并未提出异议，也未提供证据证明**的伤害系在其他地方因其他原因所致。综合以上三点，一审法院认定事故发生原因符合证据规则的相关规定，应予维持。

综上，太平洋保险中卫中心支公司的上诉理由不能成立，不予支持。一审认定事实清楚，适用法律正确，判决结果适当。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条一款（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费1470元，由中国太平洋财产保险股份有限公司中卫中心支公司负担。

本判决为终审判决。

审判长　　徐青山

审判员　　郭群杰

审判员　　董　瑶

二〇一七年七月二十七日

书记员　　田茹菁