湖北峰海建筑工程有限公司与中国平安财产保险股份有限公司湖北分公司人身保险合同纠纷一审民事判决书

湖北省安陆市人民法院 民 事 判 决 书 (2022)鄂0982民初3104号 原告：湖北峰海建筑工程有限公司，住所地：湖北省安陆市陈店乡黄家湾镇。 法定代表人：**，该公司执行董事兼总经理。 委托诉讼代理人：***，安陆市府城法律服务所法律工作者。 被告：中国平安财产保险股份有限公司湖北分公司，住所地：湖北省武汉市江汉区北湖西路2号双玺中心B栋21-23层8-14号房。 负责人：***，系该公司总经理。 委托诉讼代理人：***，北京盈科（武汉）律师事务所专职律师。 原告湖北峰海建筑工程有限公司（以下简称峰海公司）与被告中国平安财产保险股份有限公司湖北分公司（以下简称保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2022年12月28日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行审理。原告峰海公司的委托诉讼代理人***，被告保险公司的委托诉讼代理人***到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告峰海公司向本院提出诉讼请求：1、请求人民法院依法判令被告向原告赔偿保险金265000元；2、本案诉讼费由被告承担。事实与理由：原告因***陆金地峰***4#住宅楼建设工程需要，作为投保人和被保险人在被告处投保平安建筑工程团体意外伤害保险。根据保险单约定：保障范围为上述工程全部从业人员，医疗费保额为50000元/人。死亡伤残限额为500000元/人。保险期间自2019年8月15日起至2021年2月14日止。2020年12月13日11时许，安陆金地峰***4#住宅楼建设工程工地从业人员***在地下室从事架模工作过程中意外受伤。***中心医院住院手术治疗。花医疗费用126928.31元。治疗终结后，安陆市涢正法医***定所对***本次伤害进行鉴定，***本次受害已构成七级伤残。******院法医精神病***定所鉴定，***构成精神障碍构成九级伤残。原告报案后，被告仅愿意对医疗费进行赔付，拒不履行伤残赔偿金赔付义务。万般无奈，原告先行对***进行赔付。现原告为维护自身合法权益，特具状起诉。 被告保险公司辩称，对于投保属实，但受伤者***属于高空作业，经过外调，作业时未系安全带，不属于保险责任，请求法院驳回原告的全部诉请。 原告提交的证据:营业执照，法定代表人身份证明，保险单，批单，住院病历，出院记录，治疗费发票，***定意见书2份，报案短信回执等证据。被告提交证据：***弘企业服务有限公司调查报告等证据。上述证据本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。 本院经审理认定事实如下：2019年8月14日原告在被告处投保建工意外险自定义产品(含健康险)，保险项目名称为安陆金地峰海天城4号楼，险种为平安建筑工程团体意外伤害保险，根据保险合同约定，医疗费保额为50000元/人。死亡伤残限额为500000元/人。保险期间自2019年8月15日起至2020年8月14日止。原告缴纳总保费50000元，后又将该保险延期至2021年2月14日，补交保费500元。 2020年12月13日，安陆金地峰***4号住宅楼建设工程工地从业人员***在工作过程中意外受伤送往孝感中心医院住院治疗，医疗费用为126928.31元。治疗终结后，孝感市***院法医精神病***定所对***本次伤害进行鉴定，2021年7月22日出具了孝感***院[2021]精鉴字第142号***定意见书，鉴定意见为：被鉴定人***患脑外伤所致精神障碍；与本次因高空坠落导致的脑外伤存在完全作用；综合评定为九级伤残。湖北省安陆涢正法医***定所对***本次伤害进行鉴定，2021年7月28日出具了**陆涢正[2021]临鉴字第97号***定意见书，鉴定意见为1、被鉴定人***重度颅脑损伤后遗右侧肢体轻度偏瘫，已构成Ⅶ(七级)残疾；2、自受伤之日起其误工损失日为210天，护理60天，营养90天；3、后期治疗费用1000元。2021年11月31日伤者***向本院起诉，要求峰海公司和工程负责人**和、***共同赔偿伤者损失506265.23元，经法院调解**和、***、原告峰海公司共同赔偿***300000元。之后，原告峰海公司将300000元赔偿款全部履行完毕。 本院认为，原告峰海公司在被告处投保建工意外险，原告作为投保人和被保险人，按约向被告交纳了保险费，并在保单上对保险范围、保险金额、保险项目、保险期限等均有明确的书面约定，是双方真实意思表示，未违反法律禁止性规定，对当事人具有约束力。原告系在被告处的被保险人，对其公司雇请人员人身受到伤害，代为支付赔偿后，依据保单约定应享有保险金的请求权，被告亦应按保单约定依法赔付。 对于被告辩称伤者***在高空作业时未系安全带，不属于保险责任的主张，根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除被保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案中，涉案“特别约定清单”中的文字并未进行加粗加黑，与保险条款其他内容的文字大小、颜色并无差异，被告亦未能提交有效证据证明其在办理涉案保险时就从事高处作业未系绑安全带导致的保险事故属除外责任的免责条款已经向投保人峰海公司尽到了明确说明义务，可认定被告保险公司对免责条款未履行明确说明义务，故该条款不产生法律效力。关于安陆涢正法医***定所和孝感***院法医精神病***定所出具的鉴定意见书是否采信的问题，被告保险公司对两份***定意见书中的鉴定意见有异议要求重新鉴定。本案中湖北省安陆涢正***定所及孝感市***院法医精神病***定所鉴定人员对其鉴定伤残等级标准进行了解释、说明，被告保险公司未提交足以反驳的证据，故对保险公司要求重新鉴定的申请不予支持，对上述两份***定意见书本院依法予以采信。受害人构成了7级、9级两个伤残，根据《人体损伤致残程度分级》标准，当事人构成二处伤残的计算方式为：7级按照40%赔偿，如果同时还有9级，在原赔偿的基础上增加3%的赔偿系数，即43%，保险合同中意外伤害身故和残疾的保额为最高500000元×43%＝215000元，意外伤害医疗最高保额为50000元，共计265000元。 综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十六条、第十七条，《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>若干问题的解释》第九十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十五条规定，判决如下： 被告中国平安财产保险股份有限公司湖北分公司于本判决生效后十日内向原告湖北峰海建筑工程有限公司赔付265000元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费5275元，减半收取计2637.5元，由被告中国平安财产保险股份有限公司湖北分公司负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省孝感市中级人民法院。 审判员　　*** 二〇二三年三月十三日 书记员　　***