四川省蜀通建设集团有限责任公司与中国人民财产保险股份有限公司九江市分公司保险纠纷一审民事判决书

江西省湖口县人民法院 民事判决书 （2023）赣0429民初231号 原告：四川省蜀通建设集团有限责任公司，住所地四川省成都市高新区高朋大道22号，统一社会信用代码：91510100201967576R。 法定代表人：***，经理。 委托诉讼代理人：**，江西君台律师事务所律师。 委托诉讼代理人：***，江西君台律师事务所律师。 被告：中国人民财产保险股份有限公司九江市分公司，住所地江西省九江市浔阳区长虹大道98号，统一社会信用代码913604008593114264。 负责人：**，总经理。 委托诉讼代理人：***，江西惟民律师事务所律师。 委托诉讼代理人：***，男，该公司员工。 第三人：***，男，汉族，1980年9月28日出生，住所地九江市湖口县。 原告四川省蜀通建设集团有限责任公司（以下简称四川蜀通建设集团公司）与被告中国人民财产保险股份有限公司九江市分公司（以下简称人民财保九江市分公司）、第三人***保险合同纠纷一案，本院于2023年2月9日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告四川蜀通建设集团公司的委托诉讼代理人***、被告中国人民财产保险股份有限公司九江市分公司的委托诉讼代理人***已到庭参加诉讼。第三人***经本院传票传唤，无正当理由拒不到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告四川蜀通建设集团公司向本院提出诉讼请求：1．判令被告支付原告医疗费24,475.67元、伤残赔偿金64,000元；2．判令被告承担本案诉讼费用。事实与理由：2021年8月，原告与被告分别签订了《建筑施工行业安全生产责任保险》和《建筑施工人员团体意外伤害保险》两份保险合同。其中“建筑施工行业安全生产责任保险”的“保障项目”约定为：建筑施工行业安全生产从业人员责任，每人医疗费用免赔额100元，每次事故责任限额500万元，每人医疗费用责任限额6万元，每人伤亡责任限额60万元，每人医疗费用免赔率20%。“建筑施工人员团体意外伤害保险”的“保障项目”约定为：1、意外身故、残疾赔付，每人保险金额20万元；2、意外医疗费用补偿，每人保险金额2万元，每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额100元，给付比例为80%。两份保险合同的保险期间均自2021年8月28日零时起至2022年8月17日二十四时止。2021年12月18日上午10时，***在原告承建的湖口新动能产业园B区一标段1#楼7层做二次结构时，从七层楼面上脚手架补风窝处摔下来，经鉴定，在国药中铁九江医院住院治疗7天，后经九江市劳动能力鉴定委员会鉴定***构成伤残九级，原告到被告处办理理赔时，双方未能达成一致意见，特诉请，请求判如所请！ 被告中国人民财产保险股份有限公司九江市分公司辩称，①原告在我司处投保的《建筑施工人员团体意外伤害保险》属于人身保险，被保险人是***，该受益人只能是***及其近亲属，原告无权起诉我司主张保险理赔；②即使***将《建筑施工人员团体意外伤害保险》的保险权益转让给原告，我司也仅依据《建筑施工人员团体意外伤害保险》合同的约定，仅赔付伤残赔偿金和医疗费；③《建筑施工行业安全生产责任保险》是被保险人所雇佣的员工在受雇过程中从事与保险单所载明的与被保险人业务有关的工作而遭受意外或患与业务有关的国家所规定的职业性疾病，所致伤、残或死亡，被保险人根据我国《劳动法》及劳动合同应承担的医药费用及经济赔偿责任，由保险人在规定的赔偿限额内负责赔偿的一种保险。该《建筑施工行业安全生产责任保险》的被保险人、受益人是原告。因此我司在《建筑施工行业安全生产责任保险》范围内依据保险合同的约定，仅向原告赔付医疗费和伤残赔偿金。④《建筑施工人员团体意外伤害保险条款、建筑施工行业安全生产责任保险条款所附伤残赔偿比例表规定的百分比》并未在我司承担保险责任的范围内减轻或排除其应当承担的风险与损失，不应属于《保险法司法解释二》第九条第一款规定的“比例赔付”，不属于《保险法》规定的免责条款；⑤我司不承担本案的诉讼费用。 第三人***未作答辩，亦未向本院提交证据。 本案当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，第三人***经本院传唤未到庭参加诉讼，视为放弃举、质证权利，本院根据双方的事实争议焦点，即保险赔付金额，认定如下： 一、建筑施工行业安全生产责任保险、建筑施工人员团体意外伤害保险中医疗费的损失。根据被告人民财保九江市分公司提交的证据，两份保险均应对医疗费进行赔付。现两份保险单中均约定了免赔额及赔付比例，分别按约定扣除免赔并求和后，合计金额已超出了原告主张金额，且原告所主张的金额未超出实际损失并已向第三人赔付，故对两份保险合计赔付医疗费24,475.14元的损失予以确认。 二、《建筑施工行业安全生产责任保险》中伤残赔偿金损失。双方对于计算方法无异议，且被告对第三人工伤伤残等级无异议，故依照保险合同及原告诉请，600,000元×4%=24,000元，本院予以确认。 三、《建筑施工人员团体意外伤害保险》中伤残赔偿金损失。按照保险合同条款的约定，被保险人遭受意外伤害赔偿金，以《人身保险伤残评定标准》评定伤残等级的给付比例给付保险金，经被告申请，本院委托江西神州司法鉴定中心出具鉴定意见，被鉴定人***的损伤后果未达《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T083-2013）标准之规定，故对于该伤残赔偿金，本院不予支持。 四、对于原告提交的《关于上报湖口支公司建筑施工安全生产责任保险特殊案件的请示》（九人保财险发［2022］90号），与本案并无关联，对其关联性，本院不予确认。 本院根据确认的证据，认定案件事实如下：2021年8月12日，四川蜀通建设集团公司在人民财保九江市分公司处购买建筑施工行业安全生产责任保险、建筑施工人员团体意外伤害保险。保险期均为2021年8月28日至2022年8月17日止。四川蜀通建设集团公司在两份投保单中的投保人声明处**确认。 建筑施工行业安全生产责任保险投保单中特别约定载明每人意外身故、残疾责任限额600,000元，附加意外医疗费用责任限额60,000元，每次事故医疗费用免赔额100元，80%赔付。 建筑施工行业安全生产责任保险条款中约定如下：第五条在保险期内，被保险人的从业人员在保险单载明的施工地址内依法从事建筑施工及相关工作，因发生生产安全事故造成从业人员人身伤亡，依照中华人民共和国法律（不包括港、澳、台地区法律）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按本保险合同的约定负责赔偿。第八条每人医疗费用免赔额由投保人与保险人在签订保险合同时协商确定，并在保险单中载明。同时约定了免赔额和免赔率的，免赔金额以免赔额和按照免赔率计算的金额二者高者为准。第三十四条发生本保险合同第五条、第九条约定的保险事故时，被保险人对伤亡人员依法应承担的经济赔偿责任，保险人按照以下方式赔偿：（二）发生人员残疾的，由二级以上（含）医疗机构或司法机构依据《职工工伤与职业病致残程度鉴定》标准鉴定残疾程度，保险人按照本保险合同所附残疾赔偿比例表规定的百分比，在每人伤亡责任限额内赔付；（三）发生人员就医的，被保险人对其从业人员、第三者依法应承担的符合国家工伤保险待遇规定的标准的下列医疗费用，保险人扣除每次事故每人医疗费用免赔额后再每人医疗费用责任限额内据实赔偿，医疗费用包括：1、挂号费、治疗费、手术费、检查费、医疗费；2、住院期间的床位费、陪护费、伙食费、取暖费、空调费；3、就（转）诊交通费、急救车费；4、安装假肢、假牙、假眼和残疾用具费用。除紧急抢救外，受伤工作人员均应在二级以上（含）医院或保险人认可的医疗机构就诊。附表：残疾赔偿比例表。九级残疾限额百分比4%，十级残疾限额百分比1%。 建筑施工人员团体意外伤害保险投保单保障内容载明，按照《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》，保障项目：意外身故、残疾给付每人保险金额200,000元，按照《附加建筑施工人员意外伤害医疗保险》，保障项目：意外医疗费用补偿，每人保险金额20,000元，每次门、急诊限额500元，每次事故免赔额100元，给付比例80%。 团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）中约定如下：1.2被保险人。年龄在16周岁至65周岁、身体健康、能正常工作或正常劳动的、在建筑工程施工现场从事管理和作业、并与施工企业建立劳动关系的人员，以及经保险人同意并在保险单中载明的其他人员可作为本保险合同的被保险人。2.1.2残疾保险责任。在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（简称《评定标准》）所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。 2021年12月18日，***在湖口新动能产业园Ｂ区××号楼××层楼面上脚手架补风窝摔下来。伤后，***被送往湖口县中医医院住院治疗，治疗花费24475.67元，均由四川蜀通建设集团公司支付。 2022年9月8日，湖口县人力资源和社会保障局作出工伤认定书，确认***在本起事故中与四川蜀通建设集团公司存在劳动关系，并认定工伤。经九江市劳动能力鉴定委员会鉴定，认定***为伤残九级。 2022年8月29日、2022年11月1日，四川蜀通建设集团公司向***赔付误工费、营养费、护理费、后期医药费、精神补偿费等共计35,000元。 2022年8月29日，***向四川蜀通建设集团公司出具《保险赔偿权益转让书》确认将两份保险权益让与四川蜀通建设集团公司享有。 经人民财保九江市分公司申请，原、被告共同选定，本院委托江西神州司法鉴定中心对第三人的伤残等级按照《人身保险伤残评定标准》予以鉴定，鉴定意见为被鉴定人***的损伤后果未达《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T083-2013）标准之规定。被告人民财保九江市分公司支付了鉴定费2,500元。 本院认为，本案系保险合同纠纷，原、被告应当按保险合同的约定行使权利、履行义务。原告已向第三人赔付、垫付相应费用后，第三人将保险权益让与原告，即使其中包含人身保险合同，但是在保险事故发生后，人身保险合同的保险金随即成为确定的、纯财产性质的债权，此时的保险金请求权不具有人身依附性，可以自由转让，因此，原告向被告主张保险金，依法应予支持。 对于原告在庭审时主张保险条款中存在免责条款及格式条款不应发生法律效力，本院认为，根据查明事实，该保险投保单已由原告在投保人声明处**确认，应认定被告已就保险条款含免责条款向原告尽到了提示及说明义务，故原告该项主张，本院不予支持。 对于第三人建筑施工人员团体意外伤害保险伤残保险金的数额，因第三人依据合同约定的《人身保险伤残评定标准》予以鉴定未达到损伤标准，故对该笔诉请本院不予支持。 综上，根据审理查明，对于原告主张被告给付保险金人民币48,475.14元（24,475.14元＋24,000元）的诉请，本院予以支持；超出部分，不予支持。 依照《中华人民共和国民法典》第五百零九条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条、第六十五条第三款，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十七条的规定，判决如下： 一、被告中国人民财产保险股份有限公司九江市分公司于本判决生效之日起十五日内一次性向原告四川省蜀通建设集团有限责任公司赔付人民币48,475.14元； 二、驳回原告四川省蜀通建设集团有限责任公司其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费减半收取1,006元，其中550元由被告中国人民财产保险股份有限公司九江市分公司负担，456元由原告四川省蜀通建设集团有限责任公司负担。鉴定费2,500元，由原告四川省蜀通建设集团有限责任公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江西省九江市中级人民法院。 审判员*** 二〇二三年六月六日 法官助理*** 书记员***