四川省蜀通建设集团有限责任公司与中国人民财产保险股份有限公司九江市分公司保险纠纷一审民事判决书

江西省湖口县人民法院 民 事 判 决 书 （2023）赣0429民初230号 原告：四川省蜀通建设集团有限责任公司，住所地四川省成都市高新区。 法定代表人：***，该公司董事长。 委托诉讼代理人：**，江西君台律师事务所律师。 委托诉讼代理人：***，江西君台律师事务所律师。 被告：中国人民财产保险股份有限公司九江市分公司，住所地江西省九江市浔阳区。 负责人：**，该公司总经理。 委托诉讼代理人：**，江西惟民律师事务所律师。 第三人：**，男，1962年7月21日出生，汉族，住江西省九江市湖口县。 原告四川省蜀通建设集团有限责任公司（以下简称“四川蜀通建设公司”）与被告中国人民财产保险股份有限公司九江市分公司（以下简称“人民财保九江分公司”）、第三人**保险纠纷一案，本院于2023年2月9日立案后，依法适用简易程序，公开开庭审理了本案。我院于2023年4月20日将本案依法转为普通程序审理。原告四川蜀通建设公司的委托诉讼代理人***、被告人民财保九江分公司的委托诉讼代理人**到庭参加诉讼，第三人**经本院合法传唤无正当理由拒不到庭。本案现已审理终结。 原告四川蜀通建设公司向本院提出诉讼请求：1、判令被告人民财保九江分公司赔偿原告医疗费9371.74元、伤残赔偿金26000元；2、本案的诉讼费等相关费用由被告承担。事实与理由：2021年8月份，原告与被告分别签订了《建筑施工行业安全生产责任保险》和《建筑施工人员团体意外伤害保险》两份保险合同。其中“建筑施工行业安全生产责任保险”的“保障项目”约定为：建筑施工行业安全生产从业人员责任，每人医疗费用免赔额100元，每次事故责任限额500万元，每人医疗费用责任限额6万元，每人伤亡责任限额60万元，每人医疗费用免赔率20%。“建筑施工人员团体意外伤害保险”的“保障项目”约定为：1、意外身故、残疾赔付，每人保险金额20万元；2、意外医疗费用补偿，每人保险金额2万元，每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额100元，给付比例为80%。两份保险合同的保险期间均自2021年8月28日零时起至2022年8月17日二十四时止。2022年6月11日上午9时15分左右，第三人**在原告承建的湖口新动能产业园B区一标段3#***做事时，被滑落的消防钢管打伤脚，**受伤后在湖口县中医医院住院治疗17天，于2022年6月28日出院。后经九江市劳动能力鉴定委员会鉴定，**构成伤残拾级。事后原告到被告处办理理赔时，双方未能达成一致意见，故原告诉至法院，请求依法判如所请。 被告人民财保九江分公司辩称，1、原告在我司处投保的《建筑施工人员团体意外伤害保险》属于人身保险，被保险人是**，该受益人只能是**及其近亲属，原告无权起诉我司主张保险理赔；2、第三人**将《建筑施工人员团体意外伤害保险》的保险权益转让给原告，我司也仅依据合同的约定，仅赔付伤残赔偿金和医疗费；关于医疗费，我司根据保险合同仅需赔付（7371.74-100）×80%=5817.39元，关于伤残赔偿金，**的伤情应当依据《人身保险伤残评定标准》进行鉴定，现原告提供**依据《职工工伤与职业病致残程度鉴定》所得的伤情鉴定主张赔偿不符合保险合同的约定，我司申请对**的伤情按《人身保险伤残评定标准》进行鉴定；3、在我司投保的《建筑施工行业安全生产责任保险》应当按照合同约定比例及免赔额进行理赔；4、我司不承担本案的诉讼费。 第三人**未作答辩，亦未向本院提交证据。 本案当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，第三人**经本院传唤未到庭参加诉讼，视为放弃举、质证权利，本院根据双方的事实争议焦点，即保险赔付金额，认定如下： 一、建筑施工行业安全生产责任保险、建筑施工人员团体意外伤害保险中医疗费的损失。根据被告人民财保九江分公司提交的证据，两份保险均应对医疗费进行赔付。现两份保险单中均约定了免赔额及赔付比例，分别按约定扣除免赔并求和后，合计金额已超出了原告主张金额，且原告所主张的金额未超出已向第三人赔付的实际损失，故对两份保险合计赔付医疗费9371.74元的损失予以确认。 二、《建筑施工行业安全生产责任保险》中伤残赔偿金损失。双方对于计算方法无异议，且被告对第三人工伤伤残等级无异议，故依照保险合同及原告诉请，600000元×1%=6000元，本院予以确认。 三、《建筑施工人员团体意外伤害保险》中伤残赔偿金损失。按照保险合同条款的约定，被保险人遭受意外伤害赔偿金，以《人身保险伤残评定标准》评定伤残等级的给付比例给付保险金，但原告未能提交鉴定机构依据《人身保险伤残评定标准》对第三人**的伤残等级作出的鉴定材料，故对于该伤残赔偿金，本院不予确认。 四、对于原告提交的《关于上报湖口支公司建筑施工安全生产责任保险特殊案件的请示》（九人保财险发[2022]90号），该文件系被告向其上级公司请示的文件，系保险公司内部流转报批文件，并非保险公司对原告作出的予以理赔的承诺性文件，也未抄送给原告，其文件内容亦不具备对外进行意思表示的形式要件，故本院对该文件关联性，不予确认。 本院根据确认的证据，认定案件事实如下：2021年8月12日，原告四川蜀通建设公司在被告人民财保九江分公司处购买建筑施工行业安全生产责任保险、建筑施工人员团体意外伤害保险，保险期间均为自2021年8月28日零时起至2022年8月17日二十四时止。原告四川蜀通建设公司在两份投保单中的投保人声明处**确认。 《建筑施工行业安全生产责任保险投保单》保障内容载明：每人医疗费用免赔额100元，每次事故责任限额5000000元，每人医疗费用责任限额60000元，每人伤亡责任限额600000元，每人医疗费用免赔率20%。《建筑施工行业安全生产责任保险条款》约定如下：第五条在保险期间内，被保险人的从业人员在保险单载明的施工地址内依法从事建筑施工及相关工作，因发生生产安全事故造成从业人员人身伤亡，依照中华人民共和国法律（不包括港、澳、台地区法律）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按本保险合同的约定负责赔偿。第八条每人医疗费用免赔额由投保人与保险人在签订保险合同时协商确定，并在保险单中载明。同时约定了免赔额和免赔率的，免赔金额以免赔额和按照免赔率计算的金额二者高者为准。第三十四条发生本保险合同第五条、第九条约定的保险事故时，被保险人对伤亡人员依法应承担的经济赔偿责任，保险人按照以下方式赔偿：（一）……（二）发生人员残疾的，由二级以上（含）医疗机构或司法机构依据《职工工伤与职业病致残程度鉴定》标准鉴定残疾程度，保险人按照本保险合同所附残疾赔偿比例表规定的百分比，在每人伤亡责任限额内赔付；（三）发生人员就医的，被保险人对其从业人员、第三者依法应承担的符合国家工伤保险待遇规定的标准的下列医疗费用，保险人扣除每次事故每人医疗费用免赔额后在每人医疗费用责任限额内据实赔偿。附表：残疾赔偿比例表，该表载明十级残疾限额百分比为1%。 《建筑施工人员团体意外伤害保险投保单》保障内容载明：1、按照《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》，保障项目：意外身故、残疾给付每人保险金额200000元；2、按照《附加建筑施工人员意外伤害医疗保险》，保障项目：意外医疗费用补偿，每人保险金额20000元，每次门、急诊限额500元，每次事故免赔额100元，给付比例80%。《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》约定如下：1.2被保险人：年龄在16周岁至65周岁、身体健康、能正常工作或正常劳动的、在建筑工程施工现场从事管理和作业、并与施工企业建立劳动关系的人员，以及经保险人同意并在保险单中载明的其他人员可作为本保险合同的被保险人。2.1.2残疾保险责任：在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残程度之一的，保险人按《人身保险伤残评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。 2022年6月11日，第三人**在原告四川蜀通建设公司承建的湖口新动能产业园B区一标段3#***做事时，被滑落的消防钢管砸伤脚。伤后，**被送往湖口县中医医院住院治疗18天，治疗花费医疗费9371.74元，均由原告四川蜀通建设公司支付。 2022年7月18日，湖口县人力资源和社会保障局对第三人**作出《工伤认定决定书》，认定**在本次事故中所受伤害为工伤。经九江市劳动能力鉴定委员会鉴定，根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》国家标准，认定**为伤残拾级。 2022年10月10日，原告四川蜀通建设公司与第三人**签订《工伤事故一次性补偿了结协议》，约定原告四川蜀通建设公司除前期垫付医疗费9371.74元外，将支付**误工费、营养费、护理费、后期医药费、精神补偿费等费用合计18000元，本次工伤事故一次性了结。同日，第三人**向原告四川蜀通建设公司出具《保险赔偿权益转让书》，确认将两份保险权益让与四川蜀通建设集团公司享有。2022年10月14日、2022年12月30日，原告四川蜀通建设公司向**转账18000元。 因被告人民财保九江分公司申请依据《人身保险伤残评定标准》对第三人**的伤残等级进行重新鉴定，经本院传唤，第三人**不配合做鉴定。 本院认为,本案系保险纠纷，原、被告应当按保险合同的约定行使权利、履行义务。原告四川蜀通建设公司向第三人**赔付、垫付相应费用后，第三人将保险权益让与原告，即使其中包含人身保险合同，但是在保险事故发生后，人身保险合同的保险金随即成为确定的、纯财产性质的债权，此时的保险金请求权不具有人身依附性，可以自由转让，因此，原告四川蜀通建设公司向被告人民财保九江分公司主张保险金，依法应予支持。 关于原告主张《建筑施工人员团体意外伤害保险》中约定的“保险人按《人身保险伤残评定标准（行业标准）》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金”系免责条款，被告亦未向原告尽到明确说明义务，该条款不应发生法律效力的问题。本院认为，案涉《建筑施工人员团体意外伤害保险》系商业合同，应当遵循意思自治原则。保险条款中明确约定了适用行业标准及赔付比例计算残疾赔偿金，保险条款中约定适用的《人身保险伤残评定标准》也是由中国银行保险监督管理委员会、中国法医学联合发布，是通行的行业标准，并不是由某家保险公司单方制定的格式合同条款。双方在合同签订时，保险合同中已明确将残疾鉴定适用文件及赔偿比例做了约定，该约定系保险责任的范畴，并非免责条款，故案涉保险合同约定适用行业标准的条款不属于免责条款。且原告四川蜀通建设公司在投保人声明处进行了**确认，应视为其对案涉保险合同约定适用行业标准是明知的。故原告四川蜀通建设公司的该项主张，本院不予支持。 对于第三人**未参与鉴定由此导致的举证责任，本院认为，当事人应当对其提出的诉讼请求所依据的事实提交证据予以证实，本案中，原告主张被告赔付建筑施工人员团体意外伤害保险伤残保险金，应当提供第三人依照《人身保险伤残评定标准》而评定的伤残结论，现其未能提交，故其应承担举证不利的后果，对于原告主张建筑施工人员团体意外伤害保险伤残保险金的数额，本院不予支持。 综上所述，根据审理查明，对于原告四川蜀通建设公司主张被告人民财保九江分公司给付保险金人民币15371.74元（9371.74元+6000元）的诉请，本院予以支持；超出部分，不予支持。 依照《中华人民共和国民法典》第五百零九条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条、第六十五条第三款、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十七条、第一百四十七条及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决如下： 一、被告中国人民财产保险股份有限公司九江市分公司于本判决生效之日起十五日内向原告四川省蜀通建设集团有限责任公司赔付人民币15371.74元； 二、驳回原告四川省蜀通建设集团有限责任公司的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费684元，原告四川省蜀通建设集团有限责任公司负担386元，被告中国人民财产保险股份有限公司九江市分公司负担298元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江西省九江市中级人民法院。 审 判 员　*** 二〇二三年六月二十一日 法官助理　*** 书 记 员　***