大家财产保险有限责任公司新疆分公司、阿克苏新川建筑安装工程有限责任公司等意外伤害保险合同纠纷民事二审民事判决书

新疆维吾尔自治区阿克苏地区中级人民法院

民 事 判 决 书

（2022）新29民终359号

上诉人（原审被告）：大家财产保险有限责任公司新疆分公司，住所地新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市天山区新华南路街道人民路2号1栋6楼A座。

负责人：徐峰，该公司经理。

委托诉讼代理人：张红，新疆庸和律师事务所律师。

被上诉人（原审原告）阿克苏新川建筑安装工程有限责任公司，住所地新疆维吾尔自治区阿克苏市解放中路14号。

法定代表人：董清平，该公司董事长。

委托诉讼代理人：余雪，新疆皓宜律师事务所律师。

原审被告：安邦财产保险股份有限公司阿克苏中心支公司，住所地新疆维吾尔自治区阿克苏市交通路25号5-6室。

负责人：何政，该公司经理。

原审第三人：何茂强，女，1971年7月23日出生，无固定职业，住四川省万源市。

上诉人大家财产保险有限责任公司新疆分公司（以下简称大家财险公司）因与阿克苏新川建筑安装工程有限责任公司（以下简称新川建筑公司）、原审被告安邦财产保险股份有限公司阿克苏中心支公司（以下简称安邦财险公司）、第三人何茂强意外伤害保险合同纠纷一案，不服新疆维吾尔自治区阿克苏市人民法院（2021）新2901民初6855号民事判决，向本院提起上诉。本院于2022年3月7日立案后，依法组成合议庭，于2022年3月18日开庭进行了审理。上诉人大家财险公司的委托诉讼代理人张红，被上诉人新川建筑公司的委托诉讼代理人余雪，原审第三人何茂强到庭参加诉讼。原审被告安邦财险公司经传票传唤无正当理由拒不到庭参加诉讼，本院依法缺席审理本案。本案现已审理终结。

大家财险公司上诉请求：撤销新疆维吾尔自治区阿克苏市人民法院（2021）新2901民初6855号民事判决，改判驳回新川建筑公司的全部诉讼请求。事实与理由：1．根据保单中的“特别约定”，大家财险公司不应承担赔偿责任或有权免赔50％。首先，被保险人应当在事故发生24小时之内向保险公司报案，迟延报案3个月以上，免赔率为50％。本案伤害事故发生在2019年8月2日，但新川建筑公司首次报案时间为2020年4月20日。其次，新川建筑公司未根据“特别约定”提交当地县市级以上安全生产监督管理部门备案的事故证明。再次，根据保险合同的条款约定医疗费的免赔事项以及适用《人身保险伤残评定标准及代码》。2．一审法院将新疆振兴司法鉴定所作出的鉴定意见作为定案依据不当。何茂强并未通知大家财险公司共同参与伤残鉴定程序该鉴定意见为其单方证据，大家财险公司并不认可，且该鉴定意见适用依据与案涉保险合同约定不符。

新川建筑公司辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，大家财险公司的上诉请求无事实和法律依据，请求驳回上诉，维持原判。

何茂强述称，请求驳回上诉，维持原判。

新川建安公司向一审法院起诉请求：判令大家财险公司、安邦财险公司支付新川建筑公司保险金237，984元（2019年城镇居民家庭年人均可支配收入34，664元×20年×30％=207，984元＋医疗费30，000元）。

一审法院认定事实：何茂强为新川建筑公司的员工，2019年8月2日，其在工地支模过程中，不慎从四楼摔下，新川建筑公司将何茂强送至新疆生产建设兵团第一师医院进行治疗。何茂强住院治疗12天后出院。2020年1月21日，经新疆振兴司法鉴定所鉴定，何茂强所受损伤评定为八级伤残。2019年12月3日经阿克苏地区人力资源和社会保障局作出（阿地）人社工伤认【2019】761号工伤决定书，认定何茂强所受伤为工伤。另查明，2019年7月17日，新川建筑公司向安邦财险公司购买了建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险，合同承保的建筑项目名称为新疆维吾尔自治区阿克苏女子监狱第五期改扩建建设项目，保险期间为2019年7月18日至2019年10月20日。保险合同号为：2290706132019000001。每人意外伤害身故和伤残保险金额为600，000元，附加意外伤害医疗保险金额为30，000元。另，2019年11月22日银保监会批复，由大家财险公司受让安邦财险公司部分保险业务（转让范围截至2019年12月31日以安邦财险公司名义签署的非理财类保单）。一审法院认为，新川建筑公司就新疆维吾尔自治区阿克苏女子监狱第五期改扩建建设项目于2019年7月17日向安邦财险公司投保了建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险，每人意外伤害身故和伤残保额为600，000元，每人意外伤害医疗保额为30，000元，大家财险公司受让了截至2019年12月31日以安邦财险公司名义签署的非理财类保单。2020年1月21日，何茂强的伤残经新疆振兴司法鉴定所鉴定其损伤后遗症评定为8级伤残，2019年12月30日，阿克苏地区人力资源和社会保障局认定何茂强所受伤害为工伤，该情形属于保险合同约定的保险事故，故保险人理应按保险合同约定承担意外伤残保险金207，984元（34，664元×20年×30％）、意外伤害医疗保险金30，000元。另，2020年4月17日，新川建筑公司与何茂强达成调解协议，约定由新川建筑公司先行垫付何茂强伤残补助金、工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金共计250，000元，再由何茂强配合新川建筑公司到保险公司办理理赔事宜，2020年12月30日，何茂强与新川建筑公司再次签订协议书，约定何茂强将索赔的权利转让给新川建筑公司。该两份协议书是双方真实意思的表示，其内容不违反法律、法规的强制性规定，故一审法院对新川建筑公司主张意外伤残保险金207，984元、意外伤害医疗保险金30，000元的诉讼请求，予以支持。一审法院判决：一、大家财产保险有限责任公司新疆分公司于判决生效后十五日内支付阿克苏新川建筑安装工程有限责任公司意外伤残保险金207，984元；二、大家财产保险有限责任公司新疆分公司于判决生效后十五日内支付阿克苏新川建筑安装工程有限责任公司意外伤害医疗保险金30，000元。

本院二审期间，大家财险公司提交一份投保单和保险条款，拟证明，双方签订的意外保险合同特别条款中约定免赔责任及免赔率，并且大家财险公司已尽到告知义务。经质证，新川建筑公司和何茂强对该证据的真实性、合法性、关联性均不认可。本院认为，该证据系一审时已经存在，并非一审开庭之后产生的新的证据，而大家财险公司一审并未提交，且该投保单系复印件，本院对该证据的三性均不予认定。

本院认为，本案的争议焦点为，保险条款中的特别约定是否发生效力，保险公司是否应当承担赔偿责任。

首先，保险人负有向投保人对合同内容以及附格式条款内容进行解释说明的义务，应当对保险合同中的免责条款，在投保单、保险单或者其他保险凭证上做出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人做出明确的说明。未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，大家财险公司认为，新川建筑公司未向大家财险公司提交在安全生产监督管理部门备案的文件，存在事故迟报情况，故根据保单“特别约定”大家财险公司不应承担理赔或有权免赔50％，保险条款中约定医疗费免赔事项以及鉴定应适用《人身保险伤残评定标准及代码》，但大家财险公司未能提供合法有效的证据证明新川建筑公司投保时对保险单中的特别约定及免赔条款进行提示或者说明，已尽到告知义务的事实，故大家财险公司所主张的“特别约定”对新川建筑公司不产生效力。其次，大家财险公司虽然上诉称，新疆振兴司法鉴定所作出的鉴定意见系单方委托，不应作为定案依据，但大家财险公司一、二审未能提交足以推翻该鉴定意见的其他证据，无法证明该鉴定意见存在明显瑕疵，新疆振兴司法鉴定所鉴定程序合法，鉴定意见科学合理，一审法院将该鉴定意见作为定案依据并无不当。故，大家财险公司关于根据保单“特别约定”不应承担理赔责任或有权免赔50％的上诉意见，本院不予支持。

综上所述，大家财险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十七条、第一百七十七条第一款第一项规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费4，870元，由大家财产保险有限责任公司新疆分公司负担。

本判决为终审判决。

审 判 长　李　　　　　 伟　　　　　 力

审 判 员　    古　 丽　 娜尔·依明

审 判 员　    牙尔买买提·帕尔海提

二〇二二年三月二十五日

法官助理　 　 　 　  　 陈　亚　楠

书 记 员　 　  　  　　 　 肖　 洁