某某与中国人民财产保险股份有限公司孝感市分公司人身保险合同纠纷一审民事判决书

湖北省安陆市人民法院 民事判决书 (2021)鄂0982民初2981号 原告：***，男，1955年3月6日出生，汉族，湖北省安陆市人，住安陆市。 委托诉讼代理人：***，安陆市府城街道法律服务所法律工作者。 被告：中国人民财产保险股份有限公司孝感市分公司，住所地孝感市文化路123号。统一社会信用代码：91420900880814669X。 负责人：***，该公司经理。 委托诉讼代理人：***，湖北瀛楚（孝感）律师事务所律师。 委托诉讼代理人：***，湖北瀛楚（孝感）律师事务所律师。 第三人：湖北中天恒瑞建筑工程有限公司，住所地湖北省安陆市凤凰路30号。统一社会信用代码：91420982777579461B。 法定代表人：***，该公司总经理。 委托诉讼代理人：***，湖北维天律师事务所律师。 原告***与被告中国人民财产保险股份有限公司孝感市分公司（以下简称保险公司）、第三人湖北中天恒瑞建筑工程有限公司（以下简称中天恒瑞）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年10月29日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行审理。原告***委托诉讼代理人***，被告保险公司委托诉讼代理人***、第三人中天恒瑞委托诉讼代理人***到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告***向本院提出诉讼请求：1、请求人民法院依法判令被告按照合同约定赔付原告医疗费11566.6元；2、本案诉讼费由被告承担。事实与理由：原告自2021年2月份开始在第三人承建的安陆市领秀城5#、8#楼提供抹灰劳务。2021年8月19日，原告在8#楼提供劳务过程中，被倒塌的钢管击中头部受伤住院治疗19天，花治疗费14558.29元。第三人在承建领秀城建设工程之初，作为投保人在被告处投保团体建筑工人员意外伤害保险。被保险人为领秀城1#-11#楼全部施工人员。根据保险合同约定，被保险人发生意外，医疗费用每人保险金额为 80000元，按照实际发生额的80%予以赔付。事故发生后，原告向被告申请赔付，被告却予以拒绝。故原告诉至法院，请求支持原告诉求。 原告***为支持其诉讼主张，向本院提交了如下证据： 证据一：原告身份证复印件、被告公司注册信息、第三人营业执照，拟证明原、被告的诉讼主体资格； 证据二：保险单，拟证明第三人在被告处投保团体建筑施工人员意外伤害保险的事实及保险责任； 证据三：《证明》、劳务考勤表，拟证明原告为被告承保的领秀城工地工人，并在工地意外受伤的事实； 证据四、住院病历，出院记录，治疗费发票，拟证明原告在领秀城工地意外受伤住院治疗的事实。 被告保险公司辩称，1、按照团体保险意见条款，原告年龄不符合16-65岁的条件，公司不予赔付；2、根据保单载明，公司已告知免除责任条款，被告已知其条款才投保。 被告保险公司为支持其抗辩理由，向本院提交如下证据： 中国人民财产保险股份有限公司团体意外伤害保险条款（2012），拟证明保险条款约定了被保险人的年龄是10-65周岁，原告已超过65周岁，被告应当不予赔偿。 第三人中天恒瑞述称，对原告诉称的事实及理由无异议。 第三人中天恒瑞未向本院提交证据。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行证据交换和质证，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。 被告保险公司对原告提交的证据二保险单真实性无异议，但认为保险单已告知责任免除等条款，被告不予赔偿。第三人对该证据真实性无异议，但认为被告未在保单中明示任何免责条款。原告及第三人对被告提交的证据保险条款不认可，均认为被告对保险条款中的免责条款未予以告知，保险条款的免责条款对投保人及被保险人不产生效力。对以上有争议的证据，本院认为，原、被告及第三人对保单真实性均无异议，只是对保险条款中免责条款是否告知存在争议，本院对保险单予以采信，保险条款中的免责条款对被保险人是否产生效力，是本案主要焦点，将在本院认为部分予以评判。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2021年6月4日，第三人中天恒瑞与被告保险公司签订《团体建筑施工人员意外伤害保险》，保险单号ＰＥＣＪ20214209000000××××，保险费37783元，按建筑工程项目总造价计算；投保人为第三人中天恒瑞，被保险人为安陆市领秀城1＃-11＃楼建设工程的施工人员；保障项目为意外医疗费用补偿每人保险金额80000元，每次事故门诊限额500元，每次事故免赔额100元，给付比例80%；保险期间自2021年6月11日零时起至2022年5月31日二十四时止；保单特别约定：本单承保对象为“领秀城”1＃-11＃楼建设工程（含地下）项目，出险后24小时内拨打9****电话报案，该保单号为ＰＥＣＪ20194209000000××××的延期保单，本单每次赔偿限额为50万元。 原告***自2021年2月在第三人中天恒瑞承包的安陆市领秀城5#、8#提供抹灰劳务，2021年8月19日，原告***在安陆市领秀城8#楼提供劳务的过程中，被墙边堆放的钢管滑落造成头部受伤，在安陆市普爱医院住院19天，用去医疗费14558.29元。 本案争议焦点为，保险公司是否应该承担保险赔付责任。 本院认为，第三人在被告处投保《团体建筑施工人员意外伤害保险》，并按约交纳了保险费，该保险合同是双方真实意思表示，未违反法律禁止性规定，对当事人具有约束力。原告系第三人在被告处的被保险人，故对其人身受到伤害享有保险金的请求权。对于被告辩驳保险合同约定被保险人年龄应在10周岁至65周岁，原告年龄超出被保险人的年龄范围，应不予赔偿的主张，因被告与第三人约定的保险合同均属于被告提供的格式条款。依照《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。对于该免责条款认定问题，《中华人民共和国民法典》第四百九十六条第二款规定：采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容。本案中被告未举证证明在案涉保险合同订立过程中，其对保险免责条款的提示程度达到《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条第一款：保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示……的规定已尽到提示或明确说明义务。在被告保险公司未尽到提示和说明义务的前提下，被保险人可以就该保险合同格式条款中免除保险人责任的条款，主张不成为合同的内容，应对被保险人不产生效力，故本院对被告保险公司的抗辩意见不予采纳。 综上，依照《中华人民共和国民法典》第四百九十六条第二款、《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十三条、第十四条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条规定，判决如下： 被告中国人民财产保险股份有限公司孝感市分公司于本判决生效后十日内向原告***赔付11566.6元[（14558.29元-100元）*80%]。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费90元，减半收取计45元，由被告中国人民财产保险股份有限公司孝感市分公司负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省孝感市中级人民法院。 审判员*** 二〇二一年十二月二十八日 书记员*** 附相关法条： 《中华人民共和国民法典》 第四百九十六条格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。 采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容。 《中华人民共和国保险法》 第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。 投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。 保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。 第十二条人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。 财产保险的被保险人在保险事故发生时，对保险标的应当具有保险利益。 人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。 财产保险是以财产及其有关利益为保险标的的保险。 被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。投保人可以为被保险人。 保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益。 第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。 保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。 依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）》 第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。 保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。 第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。 保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。