某某、四川某某建设有限责任公司工伤保险待遇纠纷二审民事判决书

四川省成都市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）川01民终8728号 上诉人（原审原告）：**，男，1959年9月21日出生，汉族，住成都市成华区。 被上诉人（原审被告）：四川**建设有限责任公司，住所成都市武侯区洗面桥街25号4楼。 法定代表人：***，职务不明。 委托诉讼代理人：**发，四川信与和律师事务所律师。 上诉人**因与被上诉人四川**建设有限责任公司（以下简称**公司）工伤保险待遇纠纷一案，不服成都市武侯区人民法院（2019）川0107民初11225号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年3月24日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 上诉人**上诉请求：改判支持上诉人主张的购买药品及***治疗的费用22153.28元、住院期间护理费28070元。事实和理由：1.上诉人主张的药品及***用发生在一审法院查明的住院期间，病历证明可以证实该费用是因工伤事故产生的。2.上诉人2017年1月9日提起仲裁时仲裁请求包括住院期间护理费，裁决结果也要求**公司支付住院期间的护理费。 被上诉人**公司辩称，上诉人主张的药费没有处方印证，上诉人五次住院产生的费用均进行了鉴定。被上诉人每月向上诉人支付的生活护理费中已经包括了护理费，不应再次支付。 **向一审法院起诉请求：判决**公司向**支付医疗费和购买药品以及***治疗等产生的费173113.51元、护理费28070元、住院期间生活补助费4260元、交通费600元。 一审法院认定事实：2015年3月26日，**接受**公司的安排到郫县“时代悦城”项目工地工作，下午14时左右，**在案涉项目工地10号楼工作过程中，不慎从塔机上摔下受伤，先后进入郫县中医医院、四川大学华西医院、攀钢集团成都医院、成***中医医院、四川省骨科医院住院治疗。2016年7月12日，成都市人力资源和社会保障局认定**所受事故伤害为工伤。2016年9月9日，成都市劳动能力鉴定委员会鉴定**为工伤致残程度贰级。 2017年10月11日，**进入成都市第二人民医院（以下简称市二医院）住院治疗，于2017年12月28日出院，此次住院78天。出院诊断：1.左臀部皮肤感染性**；2.外伤后神经痛；3.脊髓损伤后遗症；4.耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染。2018年2月22日，**再次进入市二医院住院治疗，于2018年3月2日出院，此次住院8天。出院诊断：1.左臀部皮肤感染性**；2.左臀部局部皮瓣转移修复术后；3.腰椎、右踝骨折内固定术后；4.脊髓损伤后遗症；5.神经痛。2018年3月2日，**进入四川大学华西医院（以下简称华西医院）住院治疗，于2018年5月28日出院，此次住院87天。出院诊断：1.压疮；2.右踝关节骨折脱位切开复位内固定术后伴外踝**形成；3.胸12椎体及腰1椎体爆裂骨折伴脊髓圆锥马尾神经损伤术后。2018年5月29日，**进入成都新华医院（以下简称新华医院）住院治疗，于2018年6月17日出院，此次住院19天。出院诊断：1.左臀部皮肤感染性**；2.双下肢截瘫；3.混合型颈椎病；4.颈椎间盘突出；5.脑萎缩。2019年6月24日，**再次进入新华医院住院治疗，于2019年6月27日出院，此次住院3天。出院诊断：1.脊髓损伤后遗症、周围神经病变；2.双肾囊肿；3.前列腺增生症；4.肝囊肿。 **上述住院治疗医保报销后个人支付的费用为137536.36元，其中包括市二医院（住院时间2017.10.11–2017.12.28）14600元、市二医院（住院时间2018.2.22-2018.3.2）956.06元、华西医院（住院时间2018.3.2至2018.5.28日）115985.11元、新华医院（住院时间2018.5.29至2018.6.17）1411.15元、新华医院（住院时间2019.6.24至2019.6.27）4584.04元。**主张购买药品支付22153.28元。 一审庭审中，**、**公司共同通过一审法院委托鉴定机构对**的医疗费以及病情与**原工伤之间的因果关系及参与度进行鉴定。四川基因格司法鉴定中心出具司法鉴定意见书，载明：1.**在市二医院（住院时间2017.10.11–2017.12.28）住院治疗所产生的医疗费以及病情与原工伤存在因果关系，其作用力大小为同等作用，建议其参与度为41%-60%;2.**在市二医院（住院时间2018.2.22-2018.3.2）住院治疗所产生的医疗费以及病情与原工伤存在因果关系，其作用力大小为同等作用，建议其参与度为41%-60%;3.**在华西医院（住院时间2018.3.2至2018.5.28）住院治疗所产生的医疗费以及病情与原工伤存在因果关系，其作用力大小为主要作用，建议其参与度为61%-90%；4.**在新华医院（住院时间2018.5.29-2018.6.17）住院治疗所产生的医疗费以及病情与原工伤存在因果关系，其作用力大小为同等作用，建议其参与度为41%-60%；5.**在新华医院（住院时间2019.6.24-2019年6.27）住院治疗所产生的医疗费以及病情与原工伤存在因果关系，其作用力大小为完全作用，建议其参与度为91%-100%。**公司支付此次鉴定费10000元。 一审法院另查明，**于2017年1月9日以**公司为被申请人向成都市劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁，请求裁决：1.**公司支付**赔偿共计809049.25元：医疗费41524.25元、住院伙食补助费6965元、交通费10000元、***治疗费200000元、护理费64900元、鉴定费2700元、伤残医疗器具费219000元、伤残器具费3000元、停工留薪期工资120000元、一次性伤残补助金125000元；2.**公司每月支付**伤残津贴4250元；3.**公司每月支付**护理费1916元；4.**公司每月按照**工资标准为**缴纳基本医疗保险费；5.**公司为**补缴双方劳动关系建立至今的社会保险费。2017年6月27日，该委出具成劳人仲委裁字（2017）第1343号仲裁裁决书，裁决**公司支付**：1.医疗费41524.25元、住院期间护理费19900元、住院伙食补助费3184元、停工留薪期期间工资46980元、一次性伤残补助金97875元、2016年9月9日至2017年7月8日期间的伤残津贴33278元、2016年11月11日至2017年7月10日期间的生活护理费16097.92元、劳动能力鉴定检查费2700元，以上合计261539.20元。扣除**公司已支付的36610元，还需支付224929.20元；2.**公司从2017年7月8日起按月支付**伤残津贴3327.80元，从2017年7月11日起按月支付**生活护理费2044.30元，前述伤残津贴和生活护理费标准随国家和四川省有关规定的调整而调整；3.驳回**的其他仲裁请求。上述仲裁裁决生效后，**公司每月支付**伤残津贴3327.80元、生活护理费2044.30元。 一审法院再查明，**于2018年9月12日以**公司为被申请人向成都市武侯区劳动人事争议仲裁委员会提起仲裁，请求裁决：**公司向**支付因工伤产生的治疗费用162861.97元，并为**缴纳社会保险费用。2019年3月20日，该委出具超期未审结案件证明。 一审法院认定上述事实，主要采信了仲裁申请书、超期未审结案件证明、仲裁裁决书、住院费用结算票据、劳动能力鉴定结论书、出院病情证明书、鉴定意见书及当事人**等证据。 一审法院认为，**所受伤害经成都市人力资源和社会保障局认定为工伤，并经成都市劳动能力鉴定委员会鉴定为贰级伤残，一审法院对**因工受伤致贰级伤残的事实予以认可。关于**病情及医疗费与原工伤之间的因果关系及参与度，双方通过一审法院共同委托鉴定机构进行了鉴定，案涉鉴定结论程序合法，内容客观，应予采纳。结合鉴定结论中**五次住院病情、医疗费与原工伤的参与度，一审法院核算如下：1.市二医院（两次住院）参与度均酌定为50%，住院费用为7778.03元（15556.06元×50%）；2.华西医院参与度酌定为75%，住院费用86988.83元（115985.11元×75%）；3.新华医院（住院时间2018.5.29-2018.6.17）参与度酌定为50%,住院费用705.56元（1411.15元×50%）;4.新华医院（住院时间2019.6.24日-2019年6.27）参与度酌定为100%，住院费用4584.04元。 关于**主张购买药品及***治疗的费用22153.28元，均无处方予以印证，不能证明系**治疗本次工伤事故伤害产生的医疗费用，一审法院不予支持。关于住院伙食补助费、护理费、交通费，未经过仲裁前置程序，一审法院不予处理。 综上，**公司应向**支付医疗费100056.48元（7778.03元＋86988.83元＋705.58元＋4584.04元）。 据此，一审法院依据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》第六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百三十四条，《工伤保险条例》第三十条、第三十三条、第三十四条、第三十七条、第六十二条之规定判决：一、**公司于判决生效之日起十日内支付**工伤保险待遇100056.48元；二、驳回**的其他诉讼请求。案件受理费10元，一审法院予以免收。 二审中，上诉人**向本院提交四川大学华西医院处方笺及门诊病历，拟证*****用于治疗工伤，**主张的药费有合理依据。经质证，**公司对证据的真实性、合法性无异议，但认为只能证实**2020年9月1日门诊的情况。 本院经审查认为，**提交的证据来源真实，与本案待证事实相关，本院予以采信，至于能否达到上诉人的证明目的在本院认为部分再作评述。 根据一审在卷证据及二审新证据，本院二审另查明如下事实：1.2019年6月24日，**入住新华医院，《住院病人出院病情证明书》“诊疗经过”载明：患者因“反复双下肢疼痛4+年，加重1月”入院，入院时患者下肢疼痛症状明显。......口服QN等止痛、营养神经对症治疗，患者下肢疼痛症状稍缓解，予今日要求自动出院。2.2020年9月1日，华西医院处方笺载明对**的临床诊断包括神经病理性疼痛，华西医院开具处方：普瑞**胶囊（***），1天2次（早晚）口服（特殊情况需要）。3.普瑞**胶囊主治疾病包括与脊髓损伤相关的神经性疼痛。普瑞**胶囊一盒8粒。4.本院组织双方当事人对**提交的医疗费票据进行核实，双方当事人确认2017年7月22日至2019年12月1日，**购买普瑞**胶囊108盒，共计9779.36元，剩下的金额为购买其他药品及治疗费。 本院二审查明的其他事实与一审认定的事实一致，本院对一审查明的事实予以确认。 本院认为，根据当事人的诉辩意见，本案二审的争议焦点为**主张的药费、***疗费及住院期间的护理费能否得到支持。对此，本院评析如下： 关于**购买普瑞**胶囊的费用能否得到支持。经核实，从2017年7月22日至2019年12月1日，**共计在院外购买普瑞**胶囊108盒，涉及金额9779.36元。**对此主张系工伤后双下肢疼痛，确需服药进行止痛。本院认为，**在本案中涉及五次住院，共入住三家医院，其中，市二医院、新华医院均诊断**存在外伤后神经痛，新华医院还在**住院期间对其开具止痛药。二审中，**提交的华西医院的处方笺也载明华西医院对**的神经疼痛开具普瑞**胶囊。综上，本院认为**提交的治疗过程连续、完整，从治疗情况可以看出，**受伤后在治疗期间确实存在双下肢疼痛的症状。尽管华西医院的处方笺出具时间在后，但至少能证明**目前确需服用止痛药。对此，**公司也未对止痛药费产生的必要性和合理性提出反驳证据。结合**脊髓损伤、双下肢活动受限的现状及神经痛的固有特性，本院推定**目前双下肢疼痛及因疼痛而购买普瑞**胶囊产生的费用与原工伤存在一定因果关系。综合考虑**购买的数量、服用剂量及主张时间段，本院认为**主张的费用在合理范围内，**公司应当承担支付责任。 关于**购买其他药物及***疗费能否得到支持。本院认为，**购买的其他药物无处方印证，不能证明药费与工伤之间的关联性，一审不予支持并无不当。关于***疗费，**提交的票据仅载明治疗费、材料费，无法反映康复的具体内容，也无法证明与工伤之间的关联性，故一审法院不予支持正确。 关于**主张的住院护理费能否得到支持。本院认为，经核实，**就本案争议提起仲裁的请求为**公司支付工伤治疗费及缴纳社保费用，并未涉及本案五次住院的护理费，故该请求未经仲裁前置，一审法院不予处理正确。 综上，**公司应向**支付医疗费100056.48元及购买普瑞**胶囊产生的药费9779.36元，共计109835.84元。 综上所述，**的上诉请求部分成立，本院予以支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院二审基于新证据予以改判。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下： 撤销成都市武侯区人民法院（2019）川0107民初11225号民事判决； 四川**建设有限责任公司于本判决生效之日起十五日内向**支付工伤保险待遇109835.84元； 驳回**的其他诉讼请求。 如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费10元，按原审判决确定的方式执行；二审案件受理费10元，**承担5元，四川**建设有限责任公司承担5元。 本判决为终审判决。 本案判决生效后，负有履行义务的当事人应当依法按期履行。逾期未履行的，权利人申请执行后，人民法院依法对相关当事人采取限制高消费、列入失信名单、罚款、拘留等措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。 审判长　　*** 审判员　　孙　韬 审判员　　*** 二〇二一年五月二十一日 书记员　　万　琦