杜凤明、中华联合财产保险股份有限公司东阳支公司等保险纠纷一审民事判决书

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浙江省东阳市人民法院

民事判决书

（2022）浙0783民初1284号

原告：杜凤明，男，1988年5月9日出生，汉族，住贵州省织金县。

委托诉讼代理人：翁梅娟、吴聪华，浙江翁梅娟律师事务所律师。

被告：中华联合财产保险股份有限公司东阳支公司，住所地浙江省东阳市振兴路278号。

负责人：王蔚。

委托诉讼代理人：黄森腾，浙江望朔律师事务所律师。

第三人：浙江省东阳市鼎天建设有限公司，住所地浙江省东阳市画水镇竹溪工业功能区竹溪22号地块一楼。

法定代表人：王喜中。

委托诉讼代理人：张新东，公司员工。

原告杜凤明与被告中华联合财产保险股份有限公司东阳支公司（以下简称中华联合保险公司）、长安责任保险股份有限公司东阳支公司、阳光财产保险股份有限公司东阳支公司、第三人浙江省东阳市鼎天建设有限公司保险纠纷一案，本院于2022年2月7日立案后，依法适用简易程序，原告在审理过程中撤回了对被告长安责任保险股份有限公司东阳支公司、阳光财产保险股份有限公司东阳支公司的起诉，本院已裁定予以准许。本院于2022年3月2日公开开庭进行了审理，原告杜凤明及其委托诉讼代理人翁梅娟、吴聪华、被告中华联合保险公司的委托诉讼代理人黄森腾、第三人的委托诉讼代理人张新东到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告向本院提出诉讼请求：一、判令被告向原告支付保险赔款54343.79元；二、本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：2019年10月25日，第三人在被告处投保了建筑工程施工人员团体意外伤害保险B型，每人保额为50万元，意外医疗保险每人5万元。2020年4月2日早上10时，原告在第三人所承建的位于东阳市书院路的东阳市捷声电子有限公司的厂房工程从事涉案工程的模板钢管支架制作过程中，因搭架子的方木突然断裂，导致当时正在架子上工作的原告从架子上摔下来意外受伤。受伤后原告被送往东阳市人民医院门诊及住院17天，诊断为跟骨骨折。2020年11月23日，金华天鉴司法鉴定所按《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》评定结论为：“被鉴定人杜凤明因故受伤致右侧跟骨粉碎性骨折内因定术后，构成九级残疾。”2021年10月26日至2021年11月3日住院8天去除内固定治疗，花费医疗费用5529.74元。2022年1月18日，浙江千麦司法鉴定中心金华（正路）所按照《人损伤残程度分级》标准评定伤残程度，作出鉴定结论为“杜凤明2020年4月2日主要损伤为右侧跟骨粉碎性骨折，经手术治疗遗留右跟骨畸形愈合评定为十级伤残；该伤残与本次外伤存在直接关联；本次操作所需误工期评定为240日，护理期评定为60日，营养期评定为90日。”因此，被告应按合同约定支付原告保险金500000＊10％＋（5529.74-100）＊80％=54343.79元。原告为保护自身合法权益，诉至本院。

被告中华联合保险公司辩称：一、本案非现场报案，对事故的真实性存疑。二、即使事故真实存在，医疗费无需支付，根据合同约定，住院治疗者最长至意外伤害发生之日起第180日止，原告主张的医疗费已明显超过该期限，故可以免责。对于伤残赔偿金，按合同约定比例为5％，原告主张也超过了该约定。三、本案系共保案件，即使产生各项赔付费用，应按各保险公司承保的比例进行分摊计算。

本院经审理认定如下事实：

2019年10月25日，第三人浙江省东阳市鼎天建设有限公司为在东阳市捷声电子有限公司厂房工程施工人员向中华联合保险公司投保了《建筑工程施工人员团体意外伤害保险B型（2014版）》，意外伤害每人保额50万元，意外医疗每人保额5万元。保险期间自2019年10月26日起至2020年5月22日止。约定建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险附加意外医疗保险免赔额100元，赔付比例80％，在符合条款规定的范围内，按上述比例赔付，并以每人保险金额为限。出险后请在24小时内报案，报案电话9****。因未及时报案致使保险事故的性质、原因、损失程序等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金责任。《建筑工程施工人员团体意外伤害保险B型条款（2014版）》第五条第（二）款残疾保险责任规定，被保险人因遭受意外伤害导致残疾的，残疾程度鉴定标准以《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB／T16180-2006）为准，各残疾程度对应的给付比例以本保险合同所附《十级残疾程度与保险金给付比例表》或约定的给付比例为准。上述给付表注明，九级残疾给付比例为5％。《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险附加意外伤害医疗保险条款》第三条第（二）款规定，保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险人继续承担保险金给付责任，住院治疗者最长至意外伤害发生之日起第180日止，门诊治疗者最长至意外伤害发生之日起第15日止。

2020年4月2日，原告在第三人承建的位于东阳市捷声电子有限公司厂房工程工作过程中，不慎摔落受伤，后送至东阳市人民医院门诊及住院治疗17天，被诊断为跟骨骨折（右侧粉碎性）。2020年11月23日，金华天鉴司法鉴定所按《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》进行伤残等级鉴定，鉴定意见为：被鉴定人杜凤明因故受伤致右侧跟骨粉碎性骨折内固定术后，构成九级残疾。2021年10月26日，原告为取出内固定再次进行住院治疗8天，花费医疗费5529.74元。现原告因理赔无果，故诉至本院。

另查明，第三人为东阳市捷声电子有限公司厂房工程向长安责任保险股份有限公司东阳支公司投保了《建筑施工企业雇主责任保险》，约定本保单被保险人已向中华联合保险公司投保建工意外险，理赔时同中华联合保险公司协商赔付；第三人为该工程还向阳光财产保险股份有限公司东阳支公司投保了《建筑工程团体意外伤害保险》。

以上事实由原告提供的保险单、保险合同条款、门诊病历、发票、司法鉴定意见书等证据及原、被告、第三人的庭审陈述予以证实。

本院认为，第三人为东阳市捷声电子有限公司厂房工程向被告投保，原告在保险期间内在该工程所在地工作时发生意外伤害事故的事实清楚，被告应在保险范围内承担赔偿责任。本案主要争议焦点在于原告主张的各项保险金是否应予以支持。关于伤残保险金。本院认为，保险条款已有明确约定，被告应按对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金，本案原告被评定为九级残疾，故被告应支付残疾保险金25000元。关于医疗费用保险金。根据原告提供的出院记录可知，其于2021年10月26日至2021年11月3日的住院，系因“右跟骨骨折术后18月，要求取内固定”，实质系对案涉事故造成的损伤所进行的必要治疗，故该医疗费用属于保险理赔范围，医疗费用应在扣除100元的免赔额后按80％赔偿，计4343.79元。被告辩称，原告损失应由各保险公司按承保比例分摊，但三份保险合同均未就保险金应分摊事由做出过约定，故本院对被告该辩称不予采纳。综上，原告合理部分的诉讼请求，本院予以支持，不合理部分，不予支持。

依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十二条、第二十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十七条之规定，判决如下：

一、被告中华联合财产保险股份有限公司东阳支公司应于本判决生效后十日内支付原告杜凤明保险金29343.79元。

二、驳回原告杜凤明的其他诉讼请求。

如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费579元（已减半收取），由原告杜凤明负担312元，由被告中华联合财产保险股份有限公司东阳支公司负担267元。

如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于浙江省金华市中级人民法院；也可以在判决书送达之日起十五日内，向浙江省金华市中级人民法院在线提交上诉状。

审判员蒋倩

二〇二二年三月二十三日

代书记员谭丽芳