鼎和财产保险股份有限公司贵州分公司、某某等提供劳务者受害责任纠纷民事二审民事判决书

贵州省遵义市中级人民法院

民 事 判 决 书

（2021）黔03民终6326号

上诉人（原审被告）：鼎和财产保险股份有限公司贵州分公司。住所地：贵州省贵阳市南明区新华路110-134号富中国际广场1幢21层［新华社区］。

负责人：庹捍东。

委托诉讼代理人：王艳，贵州义遵律师事务所律师。

委托诉讼代理人：黄秀，贵州义遵律师事务所律师。

被上诉人（原告原告）：***，男，汉族，1967年7月14日出生，住贵州省余庆县。

委托诉讼代理人：左永发，贵州法庄律师事务所律师。

被上诉人（原审被告）：贵州黔辰建设工程有限公司。住所地：贵州省贵阳市南明区瑞金南路48-50环宇大厦1幢18层5号［新华社区］。

法定代表人：罗兴齐，该公司总经理。

委托诉讼代理人：罗辉，该公司法律顾问。

原审被告（原审被告）：向江，男，1967年5月29日出生，汉族，住余庆县。

原审被告（原审被告）：黄孝华，男，1974年2月20日出生，汉族，瓮安县。

原审被告（原审被告）：贵州省公路工程集团有限公司。住所地：贵州省贵阳市云岩区甲秀北路8号贵州公路集团大厦。

法定代表人：廖柳，该公司董事长。

委托诉讼代理人：周帅，该公司员工。

上诉人鼎和财产保险股份有限公司贵州分公司（以下简称鼎和保险公司）因与被上诉人***、贵州黔辰建设工程有限公司（以下简称黔辰公司）、原审被告向江、黄孝华、贵州省公路工程集团有限公司（以下简称公路公司）提供劳务者受害责任纠纷一案，不服贵州省余庆县人民法院（2021）黔0329民初1372号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年7月26日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。

鼎和保险公司上诉请求：1.撤销原判，发回重审或改判驳回***的诉讼请求；2.本案诉讼费由***、黔辰公司承担。事实和理由：1.案涉保单已经明确承保的险种只有身故/伤残和意外伤害医疗费用，被扶养人生活费、后续治疗费不属于承保范围，一审判决将被扶养人生活费计入残疾赔偿金明显不当，后续治疗费不是事故发生之日起180日内发生的费用。2.一审判决就医疗费部分作出判决超出了***的诉讼请求，且未按照保单约定扣除医疗费绝对免赔额。***主张的医疗费仅为115.85元，在扣除200元免赔额后，上诉人无需向***支付医疗费。3.按照保险合同约定，上诉人应予理赔的残疾赔偿金为80万元×20%=16万元，若二审认为一审认定的医疗费未超诉讼请求，则上诉人应赔付***意外伤害保险金215444.35元（55644.35元-200元+160000元）。4.案涉保险是人身意外伤害保险而非责任保险，不对侵权赔偿人承担替代责任，上诉人与公路公司系保险合同关系，本案系提供劳务者受害责任纠纷，本案应在黔辰公司及公路公司赔偿***全部损失后，依据保险合同向上诉人主张权利，故***要求上诉人赔偿责任的诉请不应支持。5.***在搬运炸药的过程中受伤，应当自行承担部分责任。

***辩称，1.一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。一审判决并未超出答辩人的诉讼请求，医疗费也未进行重复赔付。2.后续治疗费也属于医疗费范围，也不应对鼎和保险公司的赔偿责任进行分项区分、按比例赔付。3.一审已经查明答辩人受伤属意外事件，答辩人无过错不应担责。

黔辰公司、向江、黄孝华、公路公司辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。1.根据保险合同约定，鼎和保险公司承保的是意外残疾保险和意外医疗保险。2.根据司法解释的规定，被扶养人生活费纳入残疾赔偿金，后续治疗费是医疗费，属于承保范围。2.***实际发生的医疗费是55644.35元（不含后续治疗费），虽然***诉请的医疗费存在瑕疵，但鉴于***起诉时黔辰公司已经垫付55528.5元，故一审判决未超出***的诉讼请求。3.虽然保险合同约定医疗费绝对免赔额200元，但鼎和保险公司一审中未提出扣减200元的要求，视为放弃该权利，鼎和保险公司对残疾赔偿金的计算标准也是不能成立的。

***向一审法院起诉请求：1.判令向江、黄孝华、黔辰公司、公路公司连带赔偿***各项损失共计341734.85元（详见赔偿清单）；2.判令鼎和保险公司在保险责任范围内承担赔偿责任；3.案件受理费及涉诉费用由向江、黄孝华、黔辰公司、公路公司、鼎和保险公司承担。

一审法院认定事实：公路公司将湄潭至石阡高速公路总承包MSLM-2合同段工程的劳务分包给黔辰公司，黔辰公司与***签订了劳动合同，约定每月工资6000元，***的工种为打炮眼。2020年6月2日，***在MSLM-2合同段工程砂石料场中从山上到山下搬运炸药的途中因滑到摔伤，后被送到贵州省骨科医院住院治疗17天，用去医疗费及检查费55644.35元，其中55528.50元由黔辰公司垫付。***所受损伤经贵州医科大学法医司法鉴定中心评定为九级伤残，需后续治疗费10000元-12000元，误工期240日，护理期75日，营养期105日。***受伤后，黔辰公司垫付了费用共计56528.5元，向江垫付了费用7000元。公路公司在鼎和保险公司购买了湄潭至石阡高速公路总承包MSLM-2合同段建筑工程团体人身意外伤害保险，其中意外身故或者残疾保险金额限额为80万元，意外医疗费用赔偿限额为8万元。

一审法院认为，***与黔辰公司签订有劳动合同，雇佣***在湄潭至石阡高速公路总承包MSLM-2合同段工作，双方形成雇用关系。***在施工过程中受伤，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（法释［2003］20号）第十一条之规定，***请求黔辰公司承担赔偿责任的理由成立，予以支持。公路公司将湄潭至石阡高速公路总承包MSLM-2合同段工程劳务分包给黔辰公司，公路公司为该工程在鼎和保险公司购买了团体人身意外伤害保险，其中意外身故或者残疾保险金额限额为80万元，意外医疗费用赔偿限额为8万元，根据《中华人民共和国保险法》第二条及第十四条之规定，对***要求鼎和保险公司在责任限额内赔偿其损失的请求予以支持。不足部分由黔辰公司进行赔偿。因向江、黄孝华、公路公司与***并无劳动合同关系，***要求其赔偿损失，没有法律和事实依据，不予支持。本案中，***并不是在进行高空作业时受伤，而是在下山搬运炸药的过程中滑倒摔伤，不宜认定***有过错。关于***的损失，1.医疗费55644.35元，其中55528.5元由黔辰公司垫付；2.误工费47828元，根据鉴定意见，误工期为240天，***每月工资6000元，***主张47828元，予以支持；3.护理费9620.75元（46821元／年÷365天×75天）；4.营养费3150元（105天×30元）；5.住院伙食补助费1360元（17天×80元）；6.残疾赔偿金144384元；7.被扶养人生活费82348元，其父李召奎6862.33元（20587元／年×5年×20％÷3人），其母童邦祥6862.33元（20587元／年×5年×20％÷3人）；其哥周朝贵，根据余庆县构皮滩镇齐坡村民委员会出具的证明记载“周朝贵与***为兄弟关系，因周朝贵是残疾生活不能自理，1988年至今与***共同生活，***是周朝贵的监护人”，故对周朝贵的被扶养人生活费予以支持。金额为82348元（20587元×20年×20％）。因三人每年的被扶养人生活费已超过居民人均消费性支出的上限，只能按照居民人均消费性支出的支出额上限计算，超出部分不予支持，即总计为82348元。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国侵权责任法〉若干问题的通知》第四条之规定，被扶养人生活费应当计入残疾赔偿金。8.交通费酌情支持500元；9.后续治疗费，根据鉴定意见酌情支持11000元；10.鉴定费1900元；11.精神抚慰金酌情支持6000元。以上损失共计363735.1元。根据公路公司与鼎和保险公司签订的保险合同，***的损失中，残疾赔偿金144384元、被扶养人生活费82348元，应当由鼎和保险公司在意外身故或者残疾保险金额限额内赔偿。医疗费55644.35元及后续治疗费11000元，应当由鼎和保险公司在意外医疗费用赔偿限额内赔偿。鼎和保险公司共计应当赔偿***293376.35元。其余损失70358.75元由黔辰公司赔偿。因黔辰公司和向江垫付了费用共计63528.5元，予以扣除，黔辰公司还应赔偿***6830.25元。据此，判决：一、由鼎和财产保险公司有限公司贵州分公司在判决书生效后十日内赔偿***残疾赔偿金、被扶养人生活费、医疗费、后续治疗费共计293376.35元；二、由贵州黔辰建设工程有限公司于判决书生效后十日内赔偿***因伤所受的其余损失共计6830.25元；三、驳回***的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取计1104元，由贵州黔辰建设工程有限公司负担。

本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织到庭当事人进行了证据交换和质证。公路公司提交保险单一份，证明鼎和保险公司应当按照一审判决认定的金额进行赔付。其余当事人未提交新证据。鼎和保险公司质证认为，对保险单真实性、合法性、关联性无异议，保险单11条适用条款已经标黑，说明赔付比例已经进行了提示，第10条特别约定也对伤残评定及补偿标准进行了明确约定。***、黔辰公司、向江、黄孝华质证认为，对保险单真实性、合法性、关联性无异议，保险单只载明了限额，并未载明赔付比例和项目，在保单的特别约定中，加粗加黑提示不符合法律要求的特别说明。本院对证据真实性予以采信。

本院对一审查明的事实予以确认。

本院认为，***属于案涉保险合同约定的被保险人，有权直接索赔保险金而毋需以投保人赔付为前提。***起诉虽未就黔辰公司预付的医疗费提出主张，但该笔费用属于***损失的组成部分，后续治疗费亦属医疗费范畴，从减轻诉累角度出发，一审在本案一并处理符合司法惯例，并无明显不当，本院予以确认。对于被扶养人生活费应否支持、残疾赔偿金补偿标准应否调整、医疗费绝对免赔额应否扣除问题。首先，被扶养人生活费依法纳入残疾赔偿金进行计算，且未作为免责事由载入《建筑施工人员团体人身意外伤害保险条款》第2.3条“责任免除”部分，鼎和保险公司应予赔付。其次，按照《保险协议》“第二部分：保险方案明细”第十一条约定的残疾赔偿金计算方法计算，***所能获得的保险金远低于法定标准计算金额，表明该格式条款属于不合理限制被保险人主要权利的条款，本院依法不予采纳，鼎和保险公司按法定标准计赔残疾赔偿金。再次，前述协议第十一条第四项和保险保单明细表第五条对医疗费绝对免赔额的约定与其他条款内容在字体、颜色、大小等方面无异，不具有提示效果；保险单“重要提示”部分虽字体加黑，但措辞为“请详细阅读所附保险条款”，显然不能证明保险人已主动向投保人说明免责条款内容。据此，因鼎和保险公司未尽提示和明确说明义务，该免责条款不具法律约束力。但因***向本院明确表示同意扣减该200元，本院依其所愿、判如所请。

综上所述，鼎和保险公司的上诉请求不能成立，但因原审认定的基础事实发生新变化，本院依法予以改判。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：

一、维持贵州省余庆县人民法院（2021）黔0329民初1372号民事判决第二项；

二、撤销贵州省余庆县人民法院（2021）黔0329民初1372号民事判决第三项；

三、变更贵州省余庆县人民法院（2021）黔0329民初1372号民事判决第一项为：由鼎和财产保险公司有限公司贵州分公司在判决书生效后十日内赔偿***残疾赔偿金、被扶养人生活费、医疗费、后续治疗费共计293176.35元；

四、驳回***的其他诉讼请求。

如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

二审案件受理费2208元，由鼎和财产保险股份有限公司贵州分公司负担。

本判决为终审判决。

审 判 长　李玉振

审 判 员　唐　妍

审 判 员　张瑛娟

二〇二一年十月二十二日

法官助理　禹　欣

书 记 员　吴　误