某某安装有限责任公司、某某保险股份有限公司阜康支公司意外伤害保险合同纠纷民事二审民事判决书

新疆维吾尔自治区昌吉回族自治州中级人民法院 民事判决书 （2025）新23民终385号 上诉人(原审原告)：安阳市永恒建筑安装有限责任公司，住所地河南省安阳市北关区永安东街北侧一号办公楼5层。 法定代表人：***，该公司总经理。 委托诉讼代理人：***，新疆明笃律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司阜康支公司，住所地新疆维吾尔自治区昌吉回族自治州阜康市阜新街43号。 主要负责人：***，该公司经理。 委托诉讼代理人：***，新疆同创律师事务所律师。 上诉人安阳市永恒建筑安装有限责任公司（以下简称永恒公司）因与中国人民财产保险股份有限公司阜康支公司（以下简称人保财险阜康支公司）意外伤害保险合同纠纷一案，不服新疆维吾尔自治区吉木萨尔县人民法院（2024）新2327民初3298号民事判决，向本院提起上诉。本院于2025年2月26日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人永恒公司的委托诉讼代理人***、被上诉人人保财险阜康支公司的委托诉讼代理人***到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 永恒公司上诉请求：依法撤销新疆维吾尔自治区吉木萨尔县人民法院（2024）新2327民初3298号民事判决书，改判被上诉人人保财险阜康支公司向其支付保险金600,000元。事实和理由：一、原审认定上诉人永恒公司故意违反危险通知义务有误，其未在保险合同约定的10日内向被上诉人人保财险阜康支公司通知***死亡一事，系因施工现场***亦受伤，现场情况紧急混乱所致，并非故意隐瞒，其在知晓***死亡后，积极与家属协商赔偿并达成协议，随后及时向被上诉人申请理赔，努力弥补前期通知的不足，主观上并无逃避保险责任认定或者阻碍被上诉人核实事实的故意。二、上诉人永恒公司已经提供了吉木萨尔县人民医院的病史记录、死亡注销户口证明、居民死亡医学证明书、工亡调解协议等一系列证据，足以证实***系在工作期间从高空坠亡，已经形成完整证据链，能够认定事故真实性及保险责任范围，对于人保财险阜康支公司要求提供的公安机关等第三方机构出具的致残、致死证明的要求，因事故发生突然，且其已经积极提供多份证据作证，不应仅因缺乏此单一形式证据而免除人保财险阜康支公司保险理赔责任，人保财险阜康支公司在签订保险合同后未充分履行条款解释说明义务，保险条款中的相关约定不能成为其拒赔的合理依据。 人保财险阜康支公司辩称，原审判决正确，应当驳回上诉人全部诉讼请求。永恒公司投保时，其已向永恒公司送达了相应的保险条款，并且对免责事项等部分进行了加重加黑标注，也进行了解释说明。同时，永恒公司在责任免除条款特别告知书、回执以及投保人声明上均进行了盖章，免责条款合法有效。永恒公司在事故发生后，对于***事故的瞒报系故意为之，应当承担相应的后果。 永恒公司向一审法院起诉请求：请求判令人保财险阜康支公司支付保险金600,000元。 一审法院认定事实：2023年3月9日，永恒公司在人保财险阜康支公司投保了建筑施工人员团体意外伤害保险，保险单载明：每人意外伤害身故、伤残保险责任限额60万元（每次意外伤害限额30万元），每人意外伤害医疗保险责任限额6万元（给付比例80％，每人每次事故免赔额100元，每人每次事故门急诊限额500元），保险费为19,356.9元，保险期限自2023年3月9日零时起至2024年3月8日二十四时止。投保单特别约定第6条规定：“如果发生被保险人伤残、死亡的事故，被保险人家属或其受益人应当提供由公安等第三方机构出具的致残、致死原因的证明，以确保被保险人是否符合保险合同约定的支付保险金的条件”。《中国人民财产保险股份有限公司建筑施工人员团体意外伤害保险（2022版）条款》第3.8条规定：“发生保险责任范围内的事故后，投保人、被保险人或受益人应在10日内通知保险人，并书面说明事故发生的原因、经过和损失情况。投保人、被保险人或受益人故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外”。第5条规定：“保险申请人向保险人申请给付保险金时，应填写保险金给付申请书，并提交以下材料。保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任”。第5.1条规定：“意外伤害身故保险金申请（1）保险金给付申请书；（2）保险单；（3）保险金申请人的身份证明；（4）公安机关或司法部门、二级及二级以上医院或保险人认可的医疗机构出具的被保险人死亡证明或验尸报告。若被保险人为宣告死亡，保险申请人应提供法院出具的宣告死亡证明文件；（5）被保险人的户籍注销证明；（6）施工单位出具的被保险人的人事证明或聘用合同证明；（7）建筑安全主管部门出具的事故证明（经保险人同意，也可提供由其他相关机构出具的事故证明）；（8）保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的相关证明和资料。”永恒公司在责任免除条款特别告知书（代回）、投保人声明上盖章。 2023年7月18日，永恒公司雇员***死亡。2023年8月1日，永恒公司与***的父母妻儿达成赔偿协议，永恒公司向***的父母妻儿赔偿160万元。2024年8月20日，永恒公司与***的父母妻儿签订保险金权益转让协议，***的父母妻儿将案涉保险合同中享有的保险金权益转让给永恒公司。一审法院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。人保财险阜康支公司辩称永恒公司不是适格的主体，永恒公司提供的工亡调解协议、转款记录、保险金权益转让协议证明***的法定继承人已将案涉保险权益转让给永恒公司，故法院对人保财险阜康支公司的该项辩解意见不予采纳。人保财险阜康支公司辩称永恒公司未在保险合同中约定的期限内向其公司报案，也未依约提供建筑安全主管部门出具的事故证明，导致人保财险阜康支公司无法核实事故真实情况，无法证明本次事故是在保险责任范围内。经查，永恒公司提供的保险金给付申请书未注明时间，人保财险阜康支公司提供的拒赔通知书记载永恒公司在***死亡3个月后向人保财险阜康支公司报案。永恒公司庭审时自述***于2023年7月18日工作时从高空坠落，经抢救无效后死亡，同时其雇员***亦受伤，为逃避处罚，永恒公司未向安全主管部门报告***死亡的事实，另根据人保财险阜康支公司提供的***案报案通话录音，报案时间为2023年7月19日，***、***均是案涉保险的被保险人。由此可见，永恒公司未及时通知对事故的性质和原因具有认定职能的部门及人保财险阜康支公司，***的死亡系永恒公司有意为之。《中华人民共和国保险法》第二十一条规定：“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外”。本案中，永恒公司故意违反了危险通知义务导致事故的性质、原因以及损失程度无法确定，应当承担由此导致的不发生保险赔付、自身权利遭到贬损的后果，故对永恒公司的诉求依法不予支持，遂判决：驳回原告安阳市永恒建筑安装有限责任公司的诉讼请求。 本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。 上诉人永恒公司提交证据：新疆准东经济技术开发区管理委员会出具的事故调查报告的批复，附调查报告复印件，拟证实在2023年7月18日，永恒公司员工***在其承包的国泰新华施工现场发生死亡事故，事故发生在保险期间，保险公司应当按合同约定进行赔偿。经质证，被上诉人人保财险阜康支公司对该组证据的真实性认可，证明目的不认可。首先，该份证据的形成时间系2023年9月，形成于一审开庭之前，二审开庭出具已经超过法律规定的举证期间；其次，事故调查报告第21页对于有关责任人员和责任单位的处理建议重中明确写明，***安全意识淡薄，违反高处作业安全管理规定，未将安全带挂至生命线上开展高处作业，在该起事故中负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免于追究刑事责任，也就是说***在本案事故中违反了相关法律规定。本案保险合同第8条第5项明确约定，建设单位在施工过程中违反法律行政法规、建设工程安全保障或者操作规范而导致的意外，保险人不承担给付保险金的责任，该批复证实了***的死亡属于免责情形，其不应理赔。鉴于该报告系具备相关职能的机构所出具，且被上诉人对该组证据的真实性无异议，本院对其真实性、合法性、关联性予以确认。 本院对一审查明的事实予以确认。本院二审另查明，2023年7月29日，准东开发区安委会接到举报，称新疆国泰新华化工有限责任公司厂区内发生一起事故，安委会办公室立即成立核查组对举报情况进行认真核查，并于2023年9月25日发布新准管函《准东开发区管委会关于安阳市永恒建筑安装有限责任公司“7.18”一般高处坠落事故调查报告的批复》【（2023）151号】，报告载明：2023年7月18日21时15分许，永恒公司在国泰新华电石事业部烘干区域渣仓进行钢结构施工时，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡（***），1人轻伤（***），且瞒报事故。***于21时50分许被送至吉木萨尔县人民医院五彩湾分院开展抢救，22时10分许被宣布抢救无效死亡。永恒公司存在的问题主要在于未建立安全生产规章制度，安全生产教育和培训流于形式，隐患排查流于形式，特殊作业疏于管理，吊装专项施工方案与实际作业脱节，瞒报生产安全事故。***安全意识淡薄，违反高处作业安全管理规定，未将安全带系挂至生命线上开展高处作业，在该起一般生产安全事故中负有直接责任。双方当事人签订的《中国人民财产保险股份有限公司建筑施工人员团体意外伤害保险（2022版）》条款第2.2条约定为“免责条款因下列情形之一，导致被保险人身故、身残的，保险人不承担给付保险金责任：......（16）工程停工期间：保险合同中止期间；（17）被保险人在从事与建筑施工不相关的工作，或在约定的施工现场、生活区域外发生的意外伤害保险事故；（18）被保险人违反法律法规施工、无有效资质操作施工设备。” 本院认为，该案争议焦点有两个，一是案涉保险事故是否属于免责情形；二是永恒公司未及时通知出险，人保财险阜康支公司能否免除保险责任。 首先，关于案涉保险事故是否属于免责情形。根据新准管函《准东开发区管委会关于安阳市永恒建筑安装有限责任公司“7.18”一般高处坠落事故调查报告的批复》载明的信息可以确认，上诉人永恒公司在本案事故中存在安全管理不位，***存在安全意识淡薄，操作不规范等情形，但该情形不在双方当事人签订的《中国人民财产保险股份有限公司建筑施工人员团体意外伤害保险（2022版）》条款第2.2条约定的18种免责情形范围之内。且经查询确认，被上诉人人保财险阜康支公司辩解的“保险合同第8条第5项明确约定，建设单位在施工过程中违反法律行政法规、建设工程安全保障或者操作规范而导致的意外，保险人不承担给付保险金的责任”这一条款与双方合同约定不符，故而被上诉人人保财险阜康支公司辩称其应免责的辩解意见，缺乏法律和事实依据，本院不予采纳。 其次，关于上诉人永恒公司未及时通知出险，被上诉人人保财险阜康支公司能否免除保险责任。根据《中华人民共和国保险法》第二十一条之规定：“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。”该规定有如下四层含义：一是只有义务人故意或因重大过失未及时通知的，保险人才有权不承担赔偿或者给付保险金的责任，对于通知义务人因一般过失或不可抗力未及时通知的，保险人仍应当承担赔偿责任。二是只有义务人未履行及时通知义务，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人才有权不承担赔偿或者给付保险金的责任。虽然义务人未及时通知保险人出险情况，但并不影响对保险事故原因和损失确定的，保险人仍应当承担保险责任。三是义务人违反及时通知义务，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人并非免除所有的保险责任，而是仅对不能确定的部分不承担责任，对于能够确定的部分，仍应承担责任。四是如果保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的，应主动及时进行查勘定损，不应等待义务人的通知。本案中，永恒公司员工***于2023年7月18日在国泰新华施工现场发生死亡事故，事故发生在保险期间。永恒公司出于逃避处罚的目的瞒报事故，违反了法律规定和保险合同约定的出险通知义务，导致针对***事故勘察的第一现场及部分条件灭失，损害了案发地正常的安全生产管理秩序，应给予严肃批评，并进行依法处理。但后因他人举报，新疆准东经济技术开发区管理委员会对该事故进行了核查，查明了案发经过，并就事故原因和各方责任提出了明确的意见，永恒公司故意瞒报事故、未及时通知人保财险阜康支公司出险这一情况，并不影响对***死亡这一保险事故原因和损失的认定，故人保财险阜康支公司仍应当承担保险责任，上诉人永恒公司的上诉理由和请求成立，本院予以支持。 综上所述，上诉人安阳市永恒建筑安装有限责任公司的上诉请求成立，予以支持。一审法院适用法律错误，导致结果有误，本院予以纠正。依照《中华人民共和国保险法》第二十一条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第二项规定，判决如下： 一、撤销新疆维吾尔自治区吉木萨尔县人民法院（2024）新2327民初3298号民事判决； 二、被上诉人中国人民财产保险股份有限公司阜康支公司于判决生效十日内向上诉人安阳市永恒建筑安装有限责任公司支付保险金600,000元。 一审案件受理费4,900元,二审案件受理费9,800元，均由被上诉人中国人民财产保险股份有限公司阜康支公司负担。 本判决为终审判决。 本判决发生法律效力后，负有履行义务的当事人须依法按期履行判决，逾期未履行的，应向人民法院报告财产状况，并不得有高消费及非生活和工作必需的消费行为。本条款即为执行通知，违反本条规定的，本案申请执行后，人民法院可依法对相关当事人采取列入失信名单、罚款、拘留等措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。 审判长*** 审判员*** 审判员*** 二〇二五年四月二十五日 法官助理*** 书记员***