某某、中国平安财产保险股份有限公司嘉兴中心支公司等责任保险合同纠纷一审民事判决书

浙江省嘉兴市南湖区人民法院 民事判决书 （2023）浙0402民初722号 原告：***，男，1968年1月11日出生，汉族，住安徽省光明市。 委托诉讼代理人：***，浙江红船律师事务所律师。 被告：中国平安财产保险股份有限公司嘉兴中心支公司，住所地：浙江省嘉兴市南湖区庆丰路875号信源大厦幢1201、1301-2、1701-1室。统一社会信用代码：91330401704404767A。 负责人：***，总经理。 委托诉讼代理人：***，浙江子城律师事务所律师。 第三人：鲁易建设集团有限公司，住所地：浙江省绍兴市**区***道公共服务中心东大楼一楼，统一社会信用代码：9133062160966099XG。 法定代表人：***。 原告***与被告中国平安财产保险股份有限公司嘉兴中心支公司（以下简称平安财保嘉兴公司）、第三人鲁易建设集团有限公司（以下简称鲁易公司）责任保险合同纠纷一案，本院于2023年1月29日立案后，依法适用简易程序，于2023年2月28日公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人***、被告委托诉讼代理人***到庭参加诉讼，第三人经本院合法传唤无正当理由拒不到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求（变更后）：1．被告向原告支付保险金120000元（120000元×10％=120000元），医疗费78983.46元；2．本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：2020年11月13日，原告在鲁易公司承建的智能数据管理一体机生产产业化项目工作时，在工地地库桥上装支撑梁时被水泥砸到导致右腿受伤。根据上海枫林***定中心依照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准鉴定，确认原告右胫骨下端多发粉碎性骨折（骨折累及内、后踝及踝关节面），经医院行内固定术后，构成九级伤残。鲁易公司在被告处投保了安全生产责任保险，从业人员每人伤亡赔偿限额120万，每人医疗费赔偿限额12万；根据保险条款规定，在保险期间内，保险人同意依据伤残鉴定机构出具的伤残程度鉴定书，按每人死亡伤残赔偿限额及本条款附表“伤残等级赔偿限额比例表”规定的比例计算伤残赔偿金额，伤残级别按照国家发布的《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》确定。保险期间自2020年7月22日至2022年5月12日止。后原告向被告申请理赔，但是被告拒绝理赔。原告认为，其在承保工地上受伤并构成工伤九级，符合理赔情形，被告应支付相应的保险金和医疗费。原告为维护自身合法权益，故诉。 被告答辩称，原告诉讼主体不适格，案涉事故不属于被告保险责任范围，请求依法驳回原告全部诉讼请求：1、本案原告主张其享有保险金请求权，无事实与法律依据，系诉讼主体资格错误。案涉保险合同被保险人系第三人鲁易公司，被告仅对被保险人负有合同责任，且原告直接向被告主张保险权益不符合理赔程序；2、即使原告具有保险理赔权益，案涉事故发生真实性存疑，原告所提供的资料不符合保险合同约定的条件。原告提交的证据不能证明案涉事故发生属于保险合同约定的保险人责任范围内，原告作为施工人员未经完整岗前安全培训即上岗作业，属于违规行为，同时原告与被保险人的劳动关系不能仅凭考勤记录认定，原告所提交的《***定意见书》不符合保险合同约定的鉴定机构资质要求且未经被告认可；3、即使案涉事故属于被告保险责任范畴，对原告的诉讼请求，被告仅在保险赔偿限额内承担赔偿责任。被告保险责任范围内应承担的赔偿责任为伤残赔偿金与医疗费用，其中依据保险条款规定医疗费用应扣除国家基本医疗保险报销范围之外的医疗费用，并扣除特别约定中医疗费用绝对免赔额500元。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。原告提供的保险单、保险条款、门诊病历、出院小结、报告、医疗费票据、清单，被告均无实质异议，本院予以认定并在卷佐证。原告提供的安全技术交底单、教育记录卡、11月工地考勤表，可证明原告为鲁易公司的从业人员，本院予以认定。原告提供的***定意见书系具有***定资质的机构所出具，对该鉴定意见本院予以认定。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定案件事实如下： 2020年7月21日，第三人鲁易公司在被告处投保安全生产责任险，保险期间自2020年7月22日00时起至2022年5月12日24时止；工程项目名称：智能数据管理一体机生产产业化项目，地址：上海市闵行区东至交通银行数据中心，南至联川路，西至万泰路，***电电子；从业人员每人人身伤亡赔偿限额1200000元，医疗费限额120000元。双方特别约定：医疗费用每次事故绝对免赔为500元；理赔时如无法提供施工人员与施工单位签订的劳动合同，可提供与投保单位的工资发放证明、考勤记录、派遣证明、劳动合同等事实雇佣关系证明。安全生产责任保险（建筑施工行业）条款第三条约定：保险期间内，被保险人在本保险单载明的场所内依法从事建设、施工等活动，因发生意外事故导致被保险人的从业人员人身损害的，依照法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿；伤残赔偿金依据伤残评定机构出具的伤残程度意见书，按每人死亡伤残赔偿限额及本条款所附表“伤残等级赔偿限额比例表”规定比例计算伤残赔偿金额；本合同项下的伤残等级对照国家发布的《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB／T16180-2014）确定；医疗费包括治疗费、手术费、检测费、医药费；住院期间的床位费、伙食费等。保单所附伤残等级赔偿限额比例表，其中九级伤残对应比例为10％。同时，保险条款第三十六条约定，被保险人及其代表在意外事故发生后逃逸的，或者在意外事故发生后，未在规定时间内主动承担赔偿责任，支付抢险、救灾及善后处理费用的，从业人员或者第三者可以直接向保险人提出索赔，保险人按本合同的约定将赔偿款支付给从业人员或第三者。 原告***受雇于第三人鲁易公司在上述智能数据管理一体机生产产业化项目从事工作。2020年11月13日，***在工地地库站桥上安装支撑梁时被水泥砸中导致右腿受伤。原告受伤后被送往上海交通大学附属第六人民医院治疗，急诊检查支出医疗费4371元，诊断为右胫骨下段多发骨折（累及关节面），距骨前缘撕脱骨折等；2020年11月13日住院治疗，住院6天后于11月19日出院，住院共支出医疗费61087.18元。2020年11月19日，至闵行区中西医结合医院住院治疗，住院8天后于11月27日出院，住院共支出医疗费5172.33元。2022年9月13日至上海交通大学附属第六人民医院复查，检查支出医疗费2363元；2022年9月13日住院治疗，住院5天后于9月18日出院，住院共支出医疗费5989.95元。以上医疗费合计78983.46元。 2021年3月22日，上海枫林***定有限公司***定意见书参照GB／T16180-2014《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》作出鉴定意见：***右胫骨下端多发粉碎性骨折（骨折累及内、后踝及踝关节面），经医院行内固定术后，构成九级伤残。 本院认为，本案系责任保险合同纠纷。第三人鲁易公司与被告平安财保嘉兴公司签订的保险合同系双方真实意思表示，各方应按合同约定行使权利、履行义务。根据原告***与第三人鲁易公司签订的安全技术交底单、教育记录卡、考勤表等材料，可以证明***受雇于第三人鲁易公司，***系第三人的从业人员。原告作为鲁易公司的工作人员，在保险单载明的场所内从事施工活动造成人身损害，且事故发生于保险期限内，故被告应按保险合同的约定承担赔偿金责任；保险条款明确约定原告在第三人怠于理赔时可以直接向保险人提出索赔，现第三人未及时向被告赔偿，故原告可依法向被告主张理赔，被告抗辩称原告无权直接要求被告赔偿，本院不予采信。伤残鉴定机构依照保险合同约定的《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》对原告的伤残进行评定，故对被告辩称该鉴定意见书不符合保险合同约定的鉴定机构资质要求，本院不予采信。保险条款第三条明确约定伤残赔偿金按每人死亡伤残赔偿限额及附表规定的比例确定，残疾赔偿金为120000元（1200000元×10％）。被告辩称医疗费按基本医疗保险赔付，但其并未指出原告用药中的非医保部分，亦未明确可替代药物，故被告的相关抗辩不予采信。保单特别约定，医疗费应每次免赔500元后100％赔付，故对***医疗费支出78983.46元，被告赔付医疗费金额为78483.46元；以上共计198483.46元。第三人经本院合法传唤无正当理由拒不到庭参加诉讼，不影响案件的审理。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条、第六十五条第二款及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十五条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第二百四十条之规定，判决如下： 一、被告中国平安财产保险股份有限公司嘉兴中心支公司于本判决生效之日起七日内支付原告***保险理赔款198483.46元； 二、驳回原告***其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费减半收取2140元，由原告***负担5元，被告中国平安财产保险股份有限公司嘉兴中心支公司负担2135元（收款单位：嘉兴市南湖区财政局非税收入财政结算户，收款银行：中国农业银行嘉兴南湖支行，账号：×××），于本判决生效之日起七日内交纳，逾期交纳移送执行。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数递交上诉状副本，上诉于浙江省嘉兴市中级人民法院；也可以在判决书送达之日起十五日内，向浙江省嘉兴市中级人民法院在线提交上诉状。 本案生效后，负有履行义务的当事人须依法按期履行裁判文书确定的义务。逾期未履行的，本案进入执行程序后，人民法院可依法对相关当事人采取列入失信被执行人名单、限制高消费、罚款、拘留等强制措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。 （本页无正文） 审判员    *** 二○二三年四月三日 法官助理    费祎 书记员    ** 附页 1．如当事人不服本院判决提起上诉的，需交纳上诉案件受理费，上诉案件的案件受理费由上诉人向人民法院提交上诉状时预交，具体交纳数额以《预交上诉案件受理费通知书》为准。 逾期不交纳诉讼费用又未提出司法救助申请，或申请司法救助未获批准，在人民法院指定的期限内未交纳诉讼费用的，按自动撤诉处理。 2．一方当事人拒绝履行发生法律效力的判决书、裁定书、调解书规定的义务，对方当事人可以向人民法院申请执行。当事人申请执行的期间为二年，申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。上述期间从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。