敦化市利达建筑安装工程有限责任公司与阳光人寿保险股份有限公司吉林分公司保险合同纠纷二审民事判决书

吉林省延边朝鲜族自治州中级人民法院

民 事 判 决 书

（2020）吉24民终204号

上诉人（原审原告）:敦化市利达建筑安装工程有限责任公司。

法定代表人：李某。

委托诉讼代理人：刘某。

被上诉人(原审被告）:阳光人寿保险股份有限公司吉林分公司。

负责人：唐某。

委托诉讼代理人：格某，吉林信谦律师事务所律师。

上诉人敦化市利达建筑安装工程有限责任公司（以下简称“利达建筑公司”）因与被上诉人阳光人寿保险股份有限公司吉林分公司（以下简称“阳光保险公司”）保险合同纠纷一案，不服吉林省敦化市人民法院（2019）吉2403民初2755号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月20日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。

利达建筑公司上诉请求：1.撤销敦化市人民法院(2019)吉2403民初2755号民事判决，判决阳光保险公司立即给付保险赔偿金70554.18元或发回重审；2.一审、二审诉讼费用由阳光保险公司承担。事实与理由：一审判决认定事实不清，适用法律错误。1.利达建筑公司于事故发生后第一时间向代理公司的蔡喜德和阳光保险公司的许岩松报案，并在2017年5月23日由蔡喜德将理赔材料邮寄给阳光保险公司工作人员王希蓝处申请理赔，6月初王希蓝将理赔申请材料退回，并注明缺少敦化市安监部门的证明材料而拒绝接受。敦化安监局对一般意外医疗是不给开具安监证明，利达建筑公司无法取得安监证明。《中华人民共和国保险法》第二十二条第二款规定：“保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。”利达建筑公司没有收到阳光保险公司任何补充材料的通知，材料被退回后也没有告知理由，阳光保险公司的行为违反了保险法的相关规定。本案是由于阳光保险公司的不积极、不作为，导致保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定，阳光保险公司应对此负全部责任；2.《保险合同》中特别约定“被保险人出险申请理赔时须提供建筑安全主管部门出具的事故证明，否则不予理赔，……”，阳光保险公司对该格式条款没有尽到明确的告知、解释说明义务，该条款无效，不能作为判决不予支持利达建筑公司请求的依据。综上所述，阳光保险公司应当支付保险赔偿金。

阳光保险公司答辩称，1.利达建筑公司提交的证据不能证明发生事故后其及时通知了阳光保险公司。保险法第二十一条规定，投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。涉案保险合同特别约定处也明确写明，须在24小时内拨打95510电话报案；2.利达建筑公司提交的证据无法证明其主张的三个人在保险期间内属于其公司的劳动者，并且在涉案敖东迎旭有限公司市场库房工程内因意外受到伤害。本案不能排除三个人是在利达公司其他工地内受伤。利达建筑公司不按合同约定提供安全主管部门的证明材料，又不提供能够证明涉案三个人在涉案工程因意外受伤的证据，不能认定属于保险合同约定的保险事故；3.利达建筑公司向阳光保险公司主张给付保险金没有法律依据、合同依据。根据保险合同的约定，非身故保险金的受益人为被保险人。利达建筑公司提供的赔偿协议中没有刘柏松等三人将保险金请求权转让给利达建筑公司的意思表示。利达建筑公司提供的证据不能证明其主体适格。请求二审法院维持原判，驳回利达建筑公司的上诉请求。

利达建筑公司一审请求：判令阳光保险公司赔付利达建筑公司雇员保险赔偿金72650.76元并承担诉讼费用。

一审法院认定事实：利达建筑公司作为投保人与阳光保险公司签订了《阳光人寿附加建设工程团体意外伤害医疗保险》和《阳光人寿建设工程团体意外伤害保险B款》，合同生效日：2016-08-13，工程名：敖东迎旭有限公司市场库房工程，施工期间：自2016-8-12起至2016-11-30止。安监管理部门：吉林省敦化市相关安全主管理部门，保费6835.2元。合同第四页特别约定“5、被保险人出险申请理赔时须提供建筑安全主管部门出具的事故证明，否则不予理赔，本合同安全主管部门是指吉林省敦化市相关安全主管部门”。2016年8月19日，利达建筑公司在保险合同送达书（团体）保险单送达回执上加盖公司公章。该回执标明：“本投保人已收到贵公司业务员送达的保险单合同（保险单号码：8028000001696998），并已了解和认可保险合同的全部内容。同时本投保人再次向贵公司郑重声明，投保单上有关被保险人和投保人情况均属真实，并愿承担相应的法律责任。合同签收日期2016年8月19日”。2016年11月22日、2016年11月26日、2016年11月28日，阳光保险公司与公司职工刘柏松、刘福余、项发宜分别签订《赔偿协议书》。

一审法院认为：利达建筑公司与阳光保险公司保险合同关系成立并发生法律效力。依照《中华人民共和国保险法》第二十一条关于“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人，故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外”、第二十二条第一款关于“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险公司提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料”规定，利达建筑公司在三个工人出现事故后，没有及时向阳光保险公司报案，以便阳光保险公司在第一时间到场核实事故情况，致使阳光保险公司对保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定，且按约定，被保险人出险申请理赔时须提供建筑安全主管部门出具的事故证明，利达建筑公司也没有找安全主管部门出具事故证明，故利达建筑公司要求阳光保险公司理赔72650.76元的请求不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第二十一条、第二十二条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第三款、第一百四十二条规定，判决：驳回利达建筑公司的诉讼请求。案件受理费1616元，减半收取计808元，由利达建筑公司负担。

本院经审理查明的事实与一审相同。

本院认为，利达建筑公司二审中提供的证人证言不足以证明其在事故发后及时通知了阳光保险公司，也不足以证明阳光保险公司通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道事故发生。利达建筑公司未提供证据证明其在事故发生后按《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条：“事故发生后，事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告；单位负责人接到报告后，应当于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。”的规定向当地安全生产监督管理等部门进行了报告，现仅凭利达建筑公司提供的劳动合同、工资明细表及事故证明等证据，不足以证明其主张的三名工人是在保险合同约定的工作地点、工作时间及因工作原因受到意外伤害，无法认定为保险事故。另外，利达建筑公司提供的《赔偿协议书》也不足以证明被保险人已将保险金请求权转让给了利达建筑公司。利达建筑公司对其主张没有充分的证据予以证明，根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。”的规定，应承担举证不能的不利后果。

综上所述，利达建筑公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法(http://135.0.0.202/document/showcollection=legislation&aid=MTAxMDAxMjQyNjg=&language=%E4%B8%AD%E6%96%87""http://135.0.0.202/document/_blank)》第一百七十条第一款第一项(http://135.0.0.202/document/showcollection=legislation&aid=MTAxMDAxMjQyNjg=&language=%E4%B8%AD%E6%96%87""No629_Z14T170""http://135.0.0.202/document/_blank)规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费1610元，由上诉人敦化市利达建筑安装工程有限责任公司负担。

本判决为终审判决。

审判长　　李照令

审判员　　宋　丹

审判员　　张玉石

二〇二〇年五月十八日

书记员　　朴今姬