重***建设集团有限公司与中国平安财产保险股份有限公司云南分公司保险纠纷一审民事判决书

云南省昆明市西山区人民法院 民 事 判 决 书 （2023）云0112民初1029号 原告：重***建设集团有限公司，住所：重庆市忠县忠州大道红星路3号，统一社会信用代码：91500233208150059U。 法定代表人：***。 委托诉讼代理人：***，云南千和律师事务所律师，特别授权代理。 委托诉讼代理人：**，云南千和律师事务所律师，特别授权代理。 被告：中国平安财产保险股份有限公司云南分公司，住所：云南省昆明市万达广场南塔写字楼19、20、21楼，统一社会信用代码：915300007452××××。 负责人：**。 委托诉讼代理人：***，男，系该公司工作人员，特别授权代理。 委托诉讼代理人：**，北京大成（昆明）律师事务所律师，特别授权代理。 原告重***建设集团有限公司（以下简称：旭凯公司）与被告中国平安财产保险股份有限公司云南分公司（以下简称：平安分公司）保险合同纠纷一案，本院于2023年2月1日立案后，依法适用简易程序，于2023年3月23日公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人**，被告的委托诉讼代理人**到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告旭凯公司向本院提出诉讼请求：1.被告向原告支付保险赔偿金546535.39元；2.本案诉讼费用、保全费用由被告承担。原告明确没有产生保全费。事实和理由：原告因承建位于云南省迪庆藏族自治州维西县塔城景区旅游基础设施建设项目工程，于2021年7月13日向被告投保雇主责任保险，投保员工人数500人，雇员总人数500人，为不记名投保。保险期间自2021年7月14日00时起至2023年1月13日24时止。累计赔偿限额为10000000元；每人死亡、伤残赔偿限额为600000元；每人医疗费用赔偿限额为60000元。原告雇佣**到云南省迪庆藏族自治州维西县塔城景区旅游基础设施建设项目工地工作，2022年4月27日下午17时，**在维西县塔城景区旅游基础设施建设项目塔城北广场花坛绑扎钢筋时，突感身体不适，项目部工作人员将**送至迪庆藏族自治州人民医院抢救，2022年4月29日上午11:15**抢救无效死亡。原告支付**医疗费7261.54元，赔偿**家属1050000元。2022年7月4日，迪庆藏族自治州人力资源和社会保障局认定**符合《工伤保险条例》第十五条第（一）项“在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡”之规定，属于工伤。原告向被告申请理赔，被告以原告无法提供县级以上建设安全监督部门的相关证明为由，拒绝向原告支付保险赔偿金。原告为维护自身的合法权益，故诉至法院。 被告平安分公司辩称，一、**属于突发疾病死亡，依据保单及保险条款，该事件不属于保险范围，被告不承担赔付责任。首先，依据原告在起诉状的陈述可知，雇员**是在没有任何外力作用的情况下，突然感觉身体不适后经抢救无效死亡。其次，依据2022年5月9日及5月18日被告出具的经由原告签字捺印的《询问笔录》可知，第一，原告员工陈梦珂在被问及雇员**以前是否有过高血压病史时，表示通过后面的了解，知晓**具有高血压病史，但不知以前是否吃药治疗；第二，原告员工伐**在被问及当时是否报**局时表示，报了**局，但因属于突发疾病死亡，不属于安全生产事故，**局没有受理，也没有给不予受理的回执。综上所述，原告及其员工、**局均认定雇员**属于突发疾病死亡，根据雇主责任险（Ｃ款）保单第八条特别约定“7、本保单不承保雇员由于突发疾病、职业病而导致的赔偿责任”以及平安雇主责任险（C款）条款责任免除部分第四条载明，下列原因造成的损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：“（六）被保险人的雇员猝死、职业性疾病、疾病、××、分娩、流产或因上述原因接受医疗、诊疗”。该事件不属于保险范围，被告不承担赔付责任。二、原告未提供县级以上**部门的相关证明，不满足理赔条件，被告不承担赔付责任。雇主责任险（C款）保单第八条特别约定载明：“6、被保险人雇员死或伤残1-5级，申请理赔时应当提供县级以上建筑安全监管部门提供的相关证明。”根据上述保险条款及在案证据可知，案涉事故发生后，原告未向被告提交县级以上建筑安全监管部门提供的相关证明，且本案属于特别约定及责任免除条款中约定的内容，被告据此不承担赔付责任。投保单是经过原告**确认的，投保单中已明确说明，原告确认已收到了各项条款，且被告已向原告详细解释介绍了条款的内容尤其是针对免除保险人责任及赔偿范围的特别约定条款。三、雇主责任险（C款）保单第六条免赔说明已对每次事故免赔金额进行了约定，即使被告需要进行赔付，也应当先行扣减免赔金额。雇主责任险（C款）保单第六条免赔说明载明：“本保险对每次事故绝对免赔500元或损失金额的10%，以高者为准”。同时，雇主责任险（C款）条款赔偿限额与免赔额（率）部分第八条载明：“每次事故免赔额（率）由投保人与保险人在签订保险合同时协商确定并在保险合同中载明”。免赔金额是由原告和被告协商确定且已在保单中载明，即使被告需要进行赔付，也应当先行扣减免赔金额（本案免赔金额以损失金额的10%计）。上述条款被告均已采用加黑加粗的方式提醒原告注意，被告已尽到合理的提示注意义务且原告已知悉，系合法有效条款。综上所述，原告的诉讼请求不成立，请求法院依法驳回其诉请。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。对当事人真实性无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。 根据当事人的陈述及经审查认定的证据，本院确认以下法律事实：2021年7月13日，原告在被告处投保了雇主责任保险（C款），被保险人为原告旭凯公司，保险期限自2021年7月14日00时起至2023年1月13日24时止，投保员工人数500人，不记名投保，工程名称：维西县塔城景区旅游基础设施建设项目设计施工总承保项目，每人死亡、伤残赔偿限额为600000元，每人医疗费用赔偿限额为60000元。免赔说明：本保险对每次事故绝对免赔500或损失金额的10%，以高者为准。保单中“特别约定”载明：6、被保险人雇员死亡或伤残1-5级，申请理赔时应提供县级以上建筑安全监管部门提供的相关证明；7、本保单不承保雇员由于突发疾病、职业病而导致的赔偿责任，其中《工伤保险条例》认定的突发疾病除外。《平安雇主责任保险（C款）条款》第三条约定：在保险期间内，在保险合同中载明的被保险人营业场所内，被保险人的雇员在其雇佣期间因从事保险合同所载明的被保险人的工作而遭受意外事故致身故、伤残或医疗费用支出的，依照中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿:（一）死亡赔偿金，按保险合同约定的每人死亡伤残赔偿限额赔偿死亡赔偿金。……（三）医疗费用，保险人负责赔偿自事故发生之日起180日内实际支出的按照就诊地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要的、合理的医疗费用。 2022年4月27日下午17时，原告的雇员**在维西县塔城景区旅游基础设施建设项目塔城北广场花坛绑扎钢筋时，突然感觉身体不适，项目部工作人员将**送到迪庆藏族自治州人民医院抢救，于2022年4月29日11:15在家中死亡。原告为**支付医疗费7261.54元。迪庆藏族自治州人民医院医学诊断证明书显示，**诊断为：1.颅内动脉瘤破裂伴蛛网膜下隙出血2.脑疝3.高血压3级4.吸入性肺炎5.陈旧性肋骨骨折6.昏迷7.急性上消化道出血。2022年7月4日，迪庆藏族自治州人力资源和社会保障局出具《认定工伤决定书》，认定**受伤害的情形，符合《工伤保险条例》第十五条第（一）项“在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡”之规定，属于工伤认定范围，认定为工伤。 另查明，2022年6月1日，原告（甲方）与死者**的亲属（乙方）签订《赔偿协议》，约定甲方向乙方支付赔偿款1050000元。当日，原告向**亲属支付赔偿款1050000元。2022年9月16日，维西傈僳族自治县应急管理局出具情况说明，载明：旭凯公司维西塔城景区旅游基础设施建设项目设计施工总承包项目工地于2022年4月28日工作人员**因工身故，于2022年7月4日已在迪庆藏族自治州人力资源和社会保障局做出《认定工伤认定书》确认为工伤，此工作人员为自身病亡不属于安全事故造成，故不在应急管理局监管范畴，不予受理。 本院认为，原告为其500名雇员以不记名的方式在被告处投保雇主责任保险，原告与被告成立保险合同关系。根据迪庆藏族自治州人力资源和社会保障局出具的《认定工伤决定书》显示，**的死亡符合《工伤保险条例》第十五条第（一）项“在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡”的规定，并被认定为工伤。被告也认可**属于突发疾病死亡。因此，**的死亡符合保单特别条款“本保单不承保雇员由于突发疾病、职业病而导致的赔偿责任，其中《工伤保险条例》认定的突发疾病除外”中的除外情形，即属于保险合同约定的保险责任范围。被告认为原告没有提供保单特别约定的县级以上建筑安全监管部门相关证明而拒绝赔偿。本院认为，《中华人民共和国保险法》第二十二条第一款规定：“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。”本案中，原告提交的《认定工伤决定书》、医学诊断证明书及相关材料已能证明案涉事故情况，且维西傈僳族自治县应急管理局出具情况说明明确**自身病亡不属于安全事故，在此情况下，被告以没有相关建筑安全监管部门证明为由拒绝赔偿，于法无据，本院不予采信。原告的雇员**在保险期间内、工作过程中发生保险合同约定的保险事故，原告已实际支付了相应医疗费及赔偿款，被告应当按照保险合同约定在雇主责任险范围内承担保险责任。原告扣减损失金额10%的免赔金额后主张死亡赔偿金540000元（600000元×90%）、医疗费用赔偿金额6535.39元（7261.54元×90%），共计546535.39元，符合合同约定，本院予以支持。 综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第四十条、第六十七条规定，判决如下： 被告中国平安财产保险股份有限公司云南分公司于本判决生效后十日内支付原告重***建设集团有限公司保险赔偿金546535.39元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费4633元（原告已预交），已减半收取，由被告中国平安财产保险股份有限公司云南分公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于云南省昆明市中级人民法院。 双方当事人均服判的，本判决即发生法律效力，若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可以在本判决规定的履行期限届满后法律规定的期限内向本院申请强制执行；申请强制执行的期限是二年。 审 判 员　　徐　静 二〇二三年四月六日 法官助理　　*** 书 记 员　　王　倩