南雄市金叶包装材料有限公司与中国平安财产保险股份有限公司广东分公司韶关中心支公司保险纠纷一审民事判决书

广东省南雄市人民法院

民 事 判 决 书

（2015）韶雄法民二初字第96号

原告：南雄市金叶包装材料有限公司。

公司地址：南雄市。

法定代表人：汪振球，男，系该公司经理。

委托代理人：陈爱玲，女，系广东韶大律师事务所律师。

被告：中国平安财产保险股份有限公司广东分公司韶关中心支公司（简称：平安保险韶关中心支公司）。

公司地址：南雄市。

法定代表人：马文涛，男，该公司总经理。

委托代理人：黄新，男，系该公司职员。

委托代理人：张高林，男，系该公司职员。

原告南雄市金叶包装材料有限公司诉被告平安保险韶关中心支公司保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由审判员朱庭辉适用简易程序独任审判，公开开庭进行了审理。原告委托代理人陈爱玲、被告委托代理人黄新到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。

原告诉称：2014年7月30日，原告在被告处购买了《平安团体意外伤害保险和平安附加意外伤害团体医疗保险》。保险期限从2014年7月31日零时起共12个月，原告塑料制品成型人员林发胜是被保险日之一。2014年11月3日，原告塑料制品成型人员林发胜在工作中因意外致右足第二趾骨折、骨离断伤，即送往南雄市人民医院治疗，该院检查后，建议送往上级医院治疗，原告把受伤者林发胜送往韶关手足专科医院-韶关康平手足外科医院治疗，原告已向被告报了案，经治疗，原告的受伤者林发胜用去医疗费共计15893.95元，按保险合同约定减去100元的免赔费额后按90%的比例给付意外伤害医疗保险金额为14214.56元，但被告只支付了2621.54元保险金给原告，尚有11593.02元保险金未支付给原告，为此，特诉讼到法院，请求1、被告支付医疗费11593.02元的保险金，2、诉讼费等费用由被告负担。

原告为支持自己的主张，向本院提供如下证据：1、原告的营业执照、机构代码、法定代表人的身份证明，证明其主体资格；2、平安保险韶关支公司短期健康保险和意外伤害保险单、被保险人清单、平安附加意外伤害医疗保险条款，证明原告已为伤者林发胜在被告处购买了短期健康保险和意外伤害保险；3、被告于2015年2月6日在南雄市农村信用合作联社的普通汇兑单，证明被告已支付2621.54元保险金给原告；4、受伤者林发胜的身份证、南雄市人民医院的诊断证明书、收费票据、费用清单、韶关康平手足外科医院的入院疾病诊断证明书、出院疾病证明书、出院证、住院病历出院小结、住院收费发票、住院费用明细表、证明伤者用去医疗费15895.95元；5、韶关康平手足外科医院与韶关市社会保险服务管理局所签订的《韶关市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》，证明该院是韶关市基本医疗保险定点医疗机构。

被告辩称：原告是在我公司购买了平安意外伤害团体医疗保险，根据保险合同条款约定，明确规定被保险人应在国家卫生部门评审确定的二级或二级以上的公立医院治疗，现原告在意外事故发生后，前往韶关康平手足外科医院治疗，在此产生的医疗费用我公司依据合同条款，依法不承担赔偿责任。

被告为支持其主张，向本院提供如下证据：1、平安附加意外伤害住院团体收入保障保险条款；2、平安附加意外伤害医疗保险条款；3、保单基本信息。

经审理查明：2014年7月30日，原告在被告处购买了《平安团体意外伤害保险》和《平安附加意外伤害团体医疗保险》。保险期限从2014年7月31日零时起共12个月，原告塑料制品成型人员林发胜是被保险人之一。2014年11月3日，原告塑料制品成型人员林发胜在工作中因意外致右足第二趾骨折、骨离断伤，在南雄市人民医院检查，经该院建议上级医院治疗，用去救护车费500元，原告受伤人员林发胜转院到韶关治疗手足专科医院-韶关康平手足外科医院住院治疗，用去医疗费15393.95元，两家医院共用去医疗费18393.95元。

2015年4月3日，被告给付了2621.54元保险金给原告。

庭审期间，被告以原告未按保险合同条款到国家卫生部门审核评定的二级或二级以上的医疗部门医治为抗辩理由，拒绝给付医疗保险金。

本院认为：被告以原告未按保险合同条款到国家卫生部门审核评定的二级或二级以上的医疗机构治疗，作为抗辩理由，拒绝给付原告保险金，根据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定：采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解以解释；对合同条款有两种以上解释的，人民法院或仲裁机构应当作出有利于被保险人或受益人的解释。被告对保险合同约定的国家卫生部审核评定的二级或二级以上的医疗机构，其通常的解释难以通晓其意，又没有明确约定哪些医疗机构，也没有法律依据一定需要到那级医疗机构进行治疗。因此，被告的抗辩理由不成立，本院不予采纳。

由于被告的平安附加意外伤害团体医疗保险的意外住院和门、急诊保险金额为20000元，按保险合同约定减去100元的免赔费额后按90%的比例给付意外伤害医疗保险金额为14214.56元，被告已支付2621.54元，故被告应给付保险金11593.02元。

综上所述，原告的诉讼请求，理由充分，证据确凿，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第三十条之规定，判决如下：

限被告平安保险韶关分公司在本判决生效之日起十日内一次性给付原告南雄市金叶包装材料有限公司医疗保险金11593.02元。

如果未按本判决指定的期间内履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

本案受理费45元，由被告负担。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省韶关市中级人民法院。

审判员　：朱庭辉

二〇一五年九月六日

书记员　贺 晓 航

附法律条文；

《中华人民共和国保险法》

第三十条：采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解以解释；对合同条款有两种以上解释的，人民法院或仲裁机构应当作出有利于被保险人或受益人的解释。