中国人民人寿保险股份有限公司辽宁省分公司、***等提供劳务者受害责任纠纷民事二审民事判决书

辽宁省朝阳市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2023）辽13民终391号 上诉人（原审被告）：中国人民人寿保险股份有限公司辽宁省分公司，住所地沈阳市皇姑区黄河南大街111号第A座1**19、19层。 负责人：***，总经理。 委托诉讼代理人：李秀娟，女，1971年11月11日出生，汉族，该公司员工，住海南省海口市琼山区。 委托诉讼代理人：***，辽宁恒生律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：***，男，1964年1月8日出生，汉族，农民，住**市。 委托诉讼代理人：**，辽宁万盟律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：***，男，1981年5月5日出生，汉族，农民，住**市。 被上诉人（原审被告）：***，男，1963年10月23日出生，汉族，工人，住**市。 被上诉人（原审被告）：***，女，1973年10月5日出生，汉族，农民，住**市。 被上诉人（原审被告）：朝阳***建筑工程有限公司，住所地朝阳市龙城区长江路五段82号。 法定代表人：***，经理。 以上四被上诉人共同委托诉讼代理人：***，**市黄金法律服务所法律工作者。 上诉人中国人民人寿保险股份有限公司辽宁省分公司（以下简称“人寿保险公司”）因与被上诉人***、***、***、***、朝阳***建筑工程有限公司（以下简称“***公司”）提供劳务者受害责任纠纷一案，不服**市人民法院（2022）辽1382民初1775号民事判决，向本院提起上诉。本院于2023年2月7日立案后，依法进行了审理。本案现已审理终结。 中国人民人寿保险股份有限公司辽宁省分公司上诉请求：一、请求撤销辽宁省**市人民法院（2022）辽1382民初1775号民事判决，依法改判或发回重审；二、一审、二审案件受理费由被上诉人负担。事实与理由：1、一审法院判决上诉人承担的残疾赔偿金金额不符合保险合同的约定，上诉人对此不予认可。被上诉人***公司于2020年9月30日向上诉人投保建筑工程团体意外伤害保险。保险责任包括：意外身故保额28万、意外伤残最高保额28万、意外伤害医疗保额2万。保险期限自2020年10月1日至2022年6月30日，被保险人为***公司的员工100人，施工项目为******小区二期1#、2#、地下车库，地址为**市101线财政局南侧，酱油厂附近。在保险合同保险条款第2.3条伤残保险金部分，明确载明“根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（见附件一，简称‘行业标准’），通过伤残鉴定确定被保险人的伤残等级，上诉人按行业标准中对应的给付比例乘以该被保险人的伤残保险金额给付伤残保险金”。本案中被上诉人***的伤残等级为十级，伤残等级对应的给付比例为10%，再乘以被保险人的伤残保险金额28万，可知本案中***伤残保险金最高保额为2.8万，然而一审法院判决上诉人承担残疾赔偿金86,102元。一审法院判决采用的标准是侵权关系中人身损害赔偿的标准,不是案涉保险合同中约定的标准。本案上诉人给付款项的法律基础是保险合同，故承担给付保险金的义务应当按照保险合同约定的标准计算。一审法院判决存在明显错误，上诉人对此不予认可;2、朝阳营州司法鉴定所并非上诉人认可的鉴定机构，且该鉴定所并未以《人身保险伤残评定标准（行业标准）》作为鉴定标准，故上诉人对该鉴定所出具的鉴定报告及鉴定意见不予认可。保险条款2.3条规定，针对I类伤残保险金，上诉人将根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（JR/T0083-2013）（中国保险监督管理委员会发布，保监发[2014]6号），通过伤残鉴定确定***的伤残等级，上诉人按行业标准中对应的给付比例乘以***的伤残保险金额给付伤残保险金。同时，根据保险条款第5.3条规定，伤残程度鉴定书应由国家相关部门依法指定或委托的鉴定机构，以及上诉人认可的鉴定机构出具。此外，该《人身保险伤残评定标准（行业标准）》是中国银行保险监督管理委员会发文通知保险行业进行适用的，这个标准是整个保险行业按照规定进行适用的标准。**，鉴定机构的选择并未免除或者减轻上诉人责任，且上诉人已在保险条款中加粗提示该条款内容，足以引起***注意到该标准内容。上诉人已尽到解释说明义务，因此上诉人对该鉴定所出具的鉴定报告及鉴定意见不予认可。综上，一审法院认定事实不清，请求二审法院查清事实，维护上诉人合法权益。 ***辩称，服从原审判决。关于上诉人的上诉观点，***认为，一审判决事实清楚适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。 ***、***、***、朝阳***建筑工程有限公司辩称，同意一审判决意见。上诉人的上诉理由没有事实和法律依据，应驳回上诉。***公司在上诉人处投保的意外伤害保险。上诉人认为在发生伤残之后赔多了，应该少赔或者不赔，我们认为他的上诉理由是不存在的。因为***公司有保险单，上面明确注明意外伤残每人赔偿保险金是28万。我们认为是上诉人做的格式条款并进行了改动，我们投保的就是每个人收到伤残后赔偿28万。在保险条款中的第四页上诉人也没有向投保人进行说明和讲解。综上，原审判决是正确的。 ***向一审法院起诉请求：1、判令被告负连带责任赔偿原告医疗费、误工费、护理费、伙食补助费、护理人核酸检测费、残疾赔偿金、精神抚慰金、继续治疗费、交通费等各项损失费192,167.25元；2、由被告负担鉴定费、诉讼费。事实与理由：被告***公司承包了**市***泰小区的建筑施工项目，又将其工程转包给被告***、***、***施工，被告雇佣原告从事瓦工工种的劳务。2021年10月25日，原告在该项目的地下车库施工中受伤，被告***及现场的工友将原告送至**市中心医院救治，被确诊为：左跟骨闭合粉碎性骨折。经住院手术治疗111天，好转出院，出院时医嘱：下床需拄拐保护，依据骨折愈合情况决定下肢负重时间；定期来院复查X线片，决定下一步治疗;建议一年半后取出内固定物；加强足踝关节功能练习；病 情变化骨科复诊等。原告在住院治疗期间，被告为原告垫付医疗费31,000元，每次都是被告***将垫付的医疗费交给医院。被告***公司将所承包的工程，转包给没有建筑施工资质的自然人施工，并在施工中对施工现场及施工人员未尽到安全保护义务，因此，对原告的损伤结果被告应负连带赔偿责任，双方就赔偿问题未能协商达成一致意见，故诉至法院。 一审法院认定事实,2021年10月25日，原告在被告***公司承建的******小区二期地下车库工作过程中从高处不慎跌落受伤，随后原告被送往**市中心医院治疗，经诊断为左跟骨闭合粉碎性骨折，住院治疗111天，二级护理，普食，共发生医疗费38,439.11元，发生住院期间护理人员（原告的妻子***）的核酸检测费150元。2022年2月13日，原告出院。出院诊断中记载，出院四周来院复查X光片，决定下一步治疗方案；下床需拄拐保护，依据骨折愈合情况决定下肢负重时间；建议1.5年后取出内固定物；定期来院复查X线片，决定下一步治疗（出院后4周、8周、3个月、5个月、8个月、1年）；加强足踝关节功能练习；病情变化骨科复诊。原告住院期间，被告***公司垫付医疗费31,000元。后原、被告就赔偿事宜协商未果，原告诉至本院。诉讼过程中，原告向本院提出对其伤残等级及继续治疗费用进行鉴定的申请，本院依法定程序委托了有鉴定资质的鉴定机构朝阳营州司法鉴定所。2022年7月4日，朝阳营州司法鉴定所对原告的伤残等级及后续治疗费用作出司法鉴定意见书，鉴定意见为：***左跟骨闭合粉碎性骨折属于拾（10）级伤残，后续费用为8,000元，发生鉴定费1,720元。原告提出被告***公司将工程转包给被告***、***、***，但未提供相应的证据证明。被告***公司自认被告***、***系施工工地的管理人员，被告***与其公司没有关系。另查明，2020年5月14日，被告***公司为原告***在被告人寿保险辽宁省分公司投保了人保寿险建筑工程团体意外伤害保险（新标准版）-Ⅰ类伤残保险金、附加意外伤害团体医疗保险（A款），合同生效日是2020年6月20日零时零分，施工项目名称是******小区一期3#、4#、5#、6#、10#、11#、12#、13#、地下车库，施工工期是2020年6月20日至2022年6月30日止，Ⅰ类伤残保险金的保险金额为280,000元/人，附加意外伤害团体医疗保险（A款）的保险金额为20,000元/人。2020年9月22日，被告***公司在被告人寿保险辽宁省分公司投保了人保寿险建筑工程团体意外伤害保险（新标准版）-Ⅰ类伤残保险金、附加意外伤害团体医疗保险（A款），合同生效日是2020年10月1日零时零分，施工项目名称是******小区二期1#、2#、地下车库，施工工期是2020年10月1日至2022年6月30日止，Ⅰ类伤残保险金的保险金额为280,000元/人，附加意外伤害团体医疗保险（A款）的保险金额为20,000元/人。上述两份保险合同约定，被保险人为在职100人，伤残等级为十级的，保险金对应的给付比例是10%，特别约定记载，人保寿险附加建筑工程意外伤害团体医疗保险（A款）免赔额100元，赔付比例80%，参加社保为0。 一审法院认为，公民的生命健康权受法律保护。原告在被告***公司承包的工程中干活时受伤的事实双方均没有异议，本院予以确认。被告***公司自认被告***、***系施工工地的管理人员，被告***与其公司没有关系，原告也未提供证据证明被告***公司将案涉工程转包给了被告***、***、***，由此可以认定原告***系被告***公司雇佣，被告***公司有保障施工现场安全的义务，也有为原告提供相应的安全保护措施的义务，但被告***公司未提供证据证明其已经对原告的登高工作履行了上述义务，其对原告的受伤存在过错。原告作为完全民事行为能力人，对在高处工作存在的潜在危险应具有一定的判断力，但因其疏忽大意不慎坠落，其对损害的发生也存在一定的过错。综合考虑双方的过错程度及法律规定，本院酌定原告承担30%的责任，被告***公司承担70%的责任。原告要求被告***、***、***承担赔偿责任的诉讼请求，无事实和法律依据，本院依法不予支持。被告***公司为原告在被告人寿保险辽宁省分公司投保了建筑工程团体意外伤害保险、附加意外伤害团体医疗保险，事故发生在保险期间内，原告作为被保险人有权要求被告人寿保险辽宁省分公司支付保险金，被告人寿保险辽宁省分公司应按合同的约定在保险限额内承担赔偿责任，超出保险限额部分的赔偿责任由被告***公司按责任比例承担。根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第九条的规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”，故案涉保险合同中的免赔额、免赔率、比例赔付条款均属免除保险人责任的条款，被告人寿保险辽宁省分公司在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，但被告人寿保险辽宁省分公司未提供证据证明其履行了上述提示说明义务，该条款不产生效力，对此被告人寿保险辽宁省分公司应承担举证不能的法律后果，故被告人寿保险辽宁省分公司提出应按合同约定的免赔率、免赔额、赔付比例进行赔付的抗辩，本院依法不予采纳。原告要求被告赔偿交通费的诉讼请求，因原告未提供相应证据予以佐证，应自行承担举证不能的法律后果，该项请求本院依法不予支持。根据本院确定的事实及相关规定，参照辽宁省2022年度道路交通事故损害赔偿标准有关数据，原告的合理损失为：1、医疗费38,439.11元；2、误工费29,604.93元【43,051元÷365天×251天（定残前一日）】；3、护理费17,250.69元（56,232元÷365天×111天+150元护理人员检测费）；4、住院伙食补助费5,550元（50元×111天）；5、残疾赔偿金86,102元（43,051元×20年×伤残系数0.1）；6、精神损害抚慰金5,000元；7、后续治疗费8,000元；8、鉴定费1,720元，共计191,666.73元。被告人寿保险辽宁省分公司在保险限额内应赔偿原告***医疗费20,000元、残疾赔偿金86,102元，其余损失85,564.73元由被告***公司按70%的比例予以赔偿，即被告***公司应赔偿原告***59,895.31元，扣除已经支付的31,000元，被告***公司应赔偿原告***28,895.31元。综上，依照《中华人民共和国民法典》第一千一百六十五条、第一千一百七十三条、第一千一百七十九条、第一千一百八十三条第一款、第一千一百九十二条，《中华人民共和国建筑法》第四十五条，《中华人民共和国保险法》第十七条，《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第九条，《最高人民法院关于审理人身损害适用法律若干问题的解释》第六条、第七条、第八条、第九条、第十条、第十二条，《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条规定，判决如下：一、被告中国人民人寿保险股份有限公司辽宁省分公司于本判决生效后十日内赔偿原告***医疗费20,000元、残疾赔偿金86,102元，合计106,102元；二、被告朝阳***建筑工程有限公司于本判决生效后十日内赔偿原告***医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、精神损害抚慰金、后续治疗费、鉴定费等共计28,895.31元；三、驳回原告的其他诉讼请求。 本院二审期间，当事人未提供新的证据。一审法院认定的事实，本院予以确认。 本院认为，案涉团体意外伤害保险给付保险金的约定不应属于《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。《中华人民共和国保险法》第十一条第一款规定“订立保险合同,应当协商一致,遵循公平原则确定各方的权利和义务。”根据该条规定,保险合同的订立应兼顾投保人与保险人的利益,合理分担各方的权利义务。人身意外伤害保险合同中,关于被保险人因意外伤害造成不同程度的伤残,由保险人进行不同额度赔付的约定,即为保险合同公平原则的体现。保险的功能在于各个不同的投保人通过向保险人自愿支付保险费,在发生特定风险需要补偿时得到经济上的补偿,从而分散并消化风险。对免除保险人责任的条款的判定,应遵守保险合同的公平原则:对于个别投保人、被保险人及保险人权利义务归属的判定标准,也应适用于同类型保险的其他投保人、被保险人及保险人;认定和解释保险条款时,亦应考虑个别争议的处理对同类型保险的其他投保人、被保险人权益产生的影响,从而对各方权利义务予以**。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定,对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未做提示或者明确说明的,该条款不产生效力。《保险法解释(二)》第九条规定,保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款,可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。根据《保险法解释(二)》第九条的规定,《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定的保险合同中“免除或者减轻保险人责任”的条款属于免除保险人责任的条款。免除保险人责任条款中的“比例赔付或者给付”应当是指保险公司不按实际损失的全额承担赔偿责任,而是按照实际损失乘以保险金额与保险价值的比例承担赔偿责任,属于在确定的损失范围内减免保险人责任的情形。本案中,案涉保险合同约定“被保险人自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致身体伤残的，根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（JR/T0083-2013）（中国保险监督管理委员会发布，保监发[2014]6号）（以下简称‘行业标准’），通过伤残鉴定确定被保险人的伤残等级，本公司按行业标准中对应的给付比例乘以给被保险人的伤残保险金额给付伤残保险金”。该约定将被保险人伤残程度的重与轻和保险人给付保险金的多与少相对应,是兼顾被保险人利益的同时合理分担各方权利义务的约定。案涉合同中根据行业标准给付保险金的约定,并未在人寿保险公司承担保险责任的范围内减轻或排除其应当承担的风险与损失,不属于《保险法解释(二)》第九条规定的“比例赔付或者给付”,不应当认定为免除保险人责任的条款。一审判决将涉案合同第2.3（1）的约定认为“免除保险人责任的条款”，按照涉案保险合同保险金额28万元判令上诉人人寿保险公司承担保险责任，导致该类型保险合同的被保险人伤残程度无论轻重均得等额赔偿,违反了《中华人民共和国保险法》第十一条规定的精神,亦不符合《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、《保险法解释(二)》第九条规定的本意。故上诉人人寿保险公司应按照保险合同的约定承担责任，即被上诉人***的合理经济损失应根据其伤残程度确定赔偿数额。本案中被上诉人***的伤残等级经司法鉴定为十级，虽然上诉人人寿保险公司不予认可，但其并未提出足以推翻该鉴定结论的理由及证据，对该鉴定结论本院予以确认。故被上诉人***的合理经济损失：1、医疗费38,439.11元；2、误工费29,604.93元；3、护理费17,250.69元；4、住院伙食补助费5,550元；5、残疾赔偿金86,102元；6、精神损害抚慰金5,000元；7、后续治疗费8,000元；8、鉴定费1,720元，共计191,666.73元。上诉人人寿保险公司在保险限额内应赔偿***医疗费20,000元、残疾赔偿金28,000元（280,000元*10%十级伤残）；剩余损失143,666.73元，由***公司按70%的比例予以赔偿，即***公司应赔偿***100,566.71元，扣除已经支付的31,000元，***公司应赔偿***69,566.71元。综上所述，上诉人人寿保险公司的上诉理由部分成立。本院依照《中华人民共和国民法典》第一千一百六十五条、第一千一百七十三条、第一千一百七十九条、第一千一百八十三条第一款、第一千一百九十二条，《中华人民共和国保险法》第十一条，《最高人民法院关于审理人身损害适用法律若干问题的解释》第六条、第七条、第八条、第九条、第十条、第十二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第二项规定，判决如下： 一、维持**市人民法院（2022）辽1382民初1775号民事判决第三项； 二、变更**市人民法院（2022）辽1382民初1775号民事判决第一项为：上诉人中国人民人寿保险股份有限公司辽宁省分公司于本判决生效后十日内赔偿***医疗费20,000元、残疾赔偿金28,000元，合计48,000元； 三、变更**市人民法院（2022）辽1382民初1775号民事判决第二项为：被上诉人朝阳***建筑工程有限公司于本判决生效后十日内赔偿***医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、精神损害抚慰金、后续治疗费、鉴定费等共计69,566.71元。 如未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费减半收取2,072元（***已预交），由***负担616元，由朝阳***建筑工程有限公司负担312元，由中国人民人寿保险股份有限公司辽宁省分公司负担1,144元，于本判决送达之日起七日内向**市人民法院缴纳，逾期未予缴纳依法强制执行，***预交的1,456元予以退还；二审案件受理费2,422元（人寿保险公司已预交），由中国人民人寿保险股份有限公司辽宁省分公司负担1,000元，由朝阳***建筑工程有限公司负担1,422元，于本判决送达之日起七日内向朝阳市中级人民法院缴纳，逾期未缴纳依法强制执行，人寿保险公司预交的1,422元予以退还。 本判决为终审判决。 审 判 员　　*** 二〇二三年四月七日 书 记 员　　*** 法官助理　　（代）