某某与国任财产保险股份有限公司云南分公司人身保险合同纠纷一审民事判决书

云南省昌宁县人民法院 民事判决书 （2023）云0524民初1198号 原告：***，男，1984年11月1日生，汉族，云南省昌宁县人，小学文化，务农，住云南省保山市昌宁县。 委托诉讼代理人：***，云南德天律师事务所律师，特别授权代理。 委托诉讼代理人：***，隆阳区瓦窑镇法律服务所法律服务工作者，特别授权代理。 被告：国任财产保险股份有限公司云南分公司，住所：云南省昆明市滇池******小区7号楼1-2层，统一社会信用代码：91530100MA6K77A90T。 负责人：***，该公司总经理。 委托诉讼代理人：**，上海中联（昆明）律师事务所律师，特别授权代理。 第三人：云***达电力工程有限公司，住所：云南省昆明市盘龙区联盟街道办事处瀚***商务大厦12层B1202室，统一社会信用代码：91530000799862655K。 法定代表人：***，该公司董事长。 委托诉讼代理人：***，云南***济律师事务所律师，特别授权代理。 第三人：保山市***人力资源服务有限公司，住所：云南省保山市隆阳区兰城街道岔路小区108号，统一社会信用代码：91530502MA6K6GR71U。 法定代表人：***，该公司总经理。 第三人：***，男，1975年4月10日生，汉族，云南省昌宁县人，初中文化，住云南省保山市隆阳区。 第三人保山市***人力资源服务有限公司、***共同委托诉讼代理人：***，云南吉昌律师事务所律师，特别授权代理。 原告***与被告国任财产保险股份有限公司云南分公司（以下简称“国任保险公司”）、第三人云***达电力工程有限公司（以下简称“耀邦达公司”）、保山市***人力资源服务有限公司（以下简称“***公司”）、***人身保险合同纠纷一案，本院于2023年7月3日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告***及其委托诉讼代理人***、***，被告国任保险公司委托诉讼代理人**，第三人耀邦达公司委托诉讼代理人***，第三人***公司、***共同委托诉讼代理人***到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告***向本院提出诉讼请求：1.判令被告支付给原告意外伤残保险金150000元；2.判令被告支付原告伤残鉴定费2800元；3.本案诉讼费由被告负担。事实和理由：耀邦达公司中标保山电力股份有限公司云南省保山市2014年农网改造升级工程结余资金增补项目10ｋＶ及以下项目改造工程项目，耀邦达公司中标后将劳务分包给***。2021年3月30日，***以***公司的名义与耀邦达公司签订了《劳务分包合同》，耀邦达公司将案涉工程劳务分包给***公司，经***公司与耀邦达公司协商一致，以耀邦达公司的名义按照规定为施工的农民工及管理人员向国任保险公司购买建筑施工人员团体意外伤害保险，所产生的保险费用***达公司从***公司应得的工程款中予以扣除。意外伤害保额为500000元／人，意外伤害医疗费用保额为50000元／人，其中，意外医疗每人每次免赔100元后按80%比例赔付，保险期限自2021年3月9日0时起至2022年5月10日止。***系***公司的正式聘用员工，2021年11月8日上午9时44分许，***在保山市隆阳区××街道中沙河农网改造架线时，在电杆二次搬运和辅助挖机吊水泥电杆过程中被电杆坠落砸伤至腹部受伤。事故发生后，被护送至保山市人民医院抢救治疗，经治疗于2021年12月7日出院，住院共29天。原告遵照医嘱术后3至6个月返院二期造口回纳术，于2022年5月9日二次住院，入院诊断：结肠造口状态，2022年5月12日进行结肠造口回纳、肠粘连松解手术，经治疗于2022年5月24日出院，住院共15天。2022年7月5日，经云***司法鉴定中心鉴定，原告伤残等级评定为八级伤残。根据《人身保险伤残评定标准》的规定：“与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。”因此，原告意外伤害保险金赔付比例为30%，意外伤害残疾保险金赔偿金额为500000元×30%＝150000元。由于原告住院期间所产生的医疗费由***公司全部支付，故原告不再重复主张。综上所述，本案被告与第三人耀邦达公司订立的保险合同已经成立并生效，原告与耀邦达公司具有保险利益，原告是本案保险合同的被保险人，原告作为***公司的员工，在保险单载明的场所内从事施工活动过程中被电杆坠落砸伤，造成人身损害，且事故发生在保险期限内，原告与被告签订过临时的用工协议和安全协议，原告受伤时是***达公司形成劳动关系，被告应按保险合同约定向原告支付保险金；原告主张的鉴定费属于为查明事故损失程度所支付的必要的、合理的费用，应由被告承担。故，现原告为维护自身权益，遂向法院提起诉讼，望判如所请。 被告国任保险公司辩称，一、原告并非保险合同中的被保险人，在本案中，被告依法不承担保险责任。根据建筑施工人员团体意外伤害保险（2022版）条款第二条约定：年满16周岁、能够正常工作或劳动的、在本保险合同中投保人与保险人约定的施工现场从事建筑管理或作业、并与施工企业建立劳动关系的人员，以及经保险人同意并在保单中载明的其他人员可作为本保险合同的被保险人。据此，要成为保险合同中的被保险人有两种情况，第一种情况是在本保险合同中投保人与保险人约定的施工现场从事建筑管理或作业、并与施工企业建立劳动关系的人员；第二种情况是经保险人同意并在保单中载明的其他人员可作为本保险合同的被保险人。而根据原告***诉状所述，其为***公司的正式员工，与投保人不存在劳动关系，且这一事实有生效的法律文书予以证明。既然原告与投保人之间不存在劳动关系，除非经过保险人同意在保单中载明原告***可以作为本保险合同的被保险人的具体名字和身份信息。原告一直自称******达公司协商，并***达公司代原告投保并从工程款中抵扣保险费，但从始自终没有任何证据显示***与第三人耀邦达公司有约定，也没有证据显示***交了保险费，且即使***与耀邦达公司有约定，根据合同的相对性，也只能约束双方，对于合同之外的保险公司是没有约束力的，并没有得到保险公司的同意。因此，原告并非被保险人。至于原告所理解的劳动关系是超越了我国现有法律和司法解释之外的个人的扩大解释，且意外伤害险并非不计名、不计人数的险种，如果是第一种情況，保险公司是以投保人提交的员工名册为被保险人，因此在保险单中不需要写明人数，如果是第二种情况，为与投保人没有劳动关系的人投保，就需要得到保险人同意，并在保单中附明被保险人姓名和身份信息。二、原告并非被保险人，根据谁主张谁举证的原则，原告为证明自己的损失，其支出的鉴定费应由其自行承担。三、关于***垫付的费用，被告认为不应在本案中一并处理。根据一事一案的审理原则，原告在本案中并没有对该部分提出主张，第三人提出垫付费用属于新的主张，因此应另案处理。 第三人耀邦达公司述称，一、耀邦达公司于2021年3月30日就云南省保山市2014年农网改造升级工程结余资金增补项目10kV及以下项目电气安装工程【隆阳区2标段】项目（以下简称“案涉工程”）与***公司签订了《劳务分包合同》，将全部劳务分包给了***公司，而并非如原告诉状所称将案涉工程分包给***，***不是案涉工程的分包方，而是***公司的项目负责人。二、***公司出具的《***》和（2023）云0502民初1204号民事裁定书已经明确，原告系由***公司实际招录、管理的员工，原告与耀邦达公司之间并不存在劳动关系或者劳务关系。耀邦达公司将案涉工程全部劳务分包给***公司后，2021年12月24日，***公司出具《***》，载明：“***系我公司（***公司）正式聘用的员工，于2021年11月8日在沙河社区10kV武家屯变支线改造工程作业过程中受伤。”该《***》表明，原告系***公司的员工，与第三人***公司之间具有劳动关系。云南省保山市隆阳区人民法院于2023年4月24日作出的（2023）云0502民初1204号裁定中载明：“原告为案外人保山市***人力资源服务有限公司聘用员工，应当参加工伤保险统筹。”该裁定明确表示原告***系第三人***公司员工，与第三人***公司具有劳动关系。故，关于原告***与第三人耀邦达公司之间没有劳动关系这一事实，已有上述证据予以确认。三、建工团体意外险区别于雇主责任险，只要求施工人员在约定项目和约定区域施工即可，不要求被保险人与投保人必须建立法律意义上的劳动关系。四、即便被告以原告与第三人耀邦达公司之间不存在劳动关系为由拒绝赔偿，云南省保山市隆阳区人民法院于2023年4月24日作出的（2023）云0502民初1204号的生效裁定也载明了原告***系第三人***公司的员工，明确了二者之间存在劳动关系，原告***可以申请工伤认定，可以通过工伤赔偿得到救济。 第三人***公司、***述称，一、耀邦达公司中标案涉工程后按规定为施工的农民工及管理人员购买了工伤险，购买该工伤险所产生的费用从***应得工程款予以扣除。由于施工过程中危险系数加大，***为施工的农民工及管理人员再次购买了建筑施工人员团体意外伤害保险，用于发生事故时由保险公司代为赔偿，由于个人无法购买该保险，***与耀邦达公司沟通后以耀邦达公司的名义向被告购买了团体意外伤害保险，保险费从***应得工程款中扣除。二、***向被告购买的团体意外伤害险，保险期自2021年3月9日起至2022年5月10日止，保额为意外身故、伤残为500,000元，意外医疗费用50,000元，其中意外医疗费每人每次免赔100元后按80%比例赔付。原告两次住院44天，共计产生医疗费109,573.36元（由***全部垫付），实际应由被告赔偿50,000元（109,573.36元扣除免赔100元，剩余109,473.36元的80%即87,578.69元）。综上所述，***已为原告购买了意外伤害团体险，该事故所产生的费用应由被告代为赔偿，***所垫付的医疗费应在保险合同限额50,000元予以返还。 原告***针对其诉讼主张向本院提交以下证据： A1.国任保险公司建筑施工人员团体意外伤害保险单一份，欲证明***委***达公司为***购买了建筑施工人员团体意外伤害保险，保险额度为意外伤残500,000元，意外伤害医疗费用50,000元，保险时间为2021年3月9日0时起至2022年5月10日24时止，事故发生在保险期限内。 A2.云***司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书一份，欲证明依据《人身保险伤残标准》，***被评定为八级伤残。 A3.云保电股永发[2022]7号文件，欲证明***是在投保项目施工过程中受伤。 A4.伤情证明、出院诊断证明，欲证明***伤情情况及治疗过程。 A5.《劳务分包合同》、***，欲证明案涉工程***达公司分包给***公司，***与***公司形成劳动关系。 A6.民事裁定书、生效证明，欲证明***在所投保的工程范围内工作受伤。 A7.工伤参保保单，欲证明***公司以耀邦达公司名义为***工伤参保。 A8.临时用工协议，欲证明：原告与耀邦达公司存在劳动关系。 被告国任保险公司质证认为，对证据A1的真实性、合法性、关联性认可，但保险内容、责任约定和被保险人与保险人之间的权利义务约定以被告提交的保险单、投保单和保险条款为准。对证据A2的真实性、合法性认可，但关联性不予认可，认为***不是保险合同的被保险人。对证据A3的真实性、合法性认可，但关联性和证明目的不予认可，因为***不是保险合同的被保险人。对证据A4、A5的真实性、合法性认可，但关联性和证明目的不予认可。对证据A6的三性认可，但对证明目的不予认可。对证据A7的真实性、合法性认可，但关联性和证明目的不予认可。对证据A8的三性和证明目的不予认可，即使是真实的，临时用工协议签订的时间为2021年10月21日，耀邦达公司投保时间在2021年3月9日之前，也就是说，在保险合同形成前，原告并没有与耀邦达公司形成劳动关系。 第三人耀邦达公司质证认为，对证据A1、A3、A4、A5的真实性、合法性认可，但对关联性和证明目的不予认可。对证据A2、A6的三性认可。对证据A7的三性不予认可，工伤参保保单并未记载参保企业、项目等信息。对证据A8的三性及证明目的均不予认可，原告在多起诉讼中提交，但未能提供原件予以核对，耀邦达公司与***之间并没有建立劳动关系，与***建立劳动关系的是***公司。 第三人***公司、***质证认为，对上述所有证据的三性认可，但认为根据《劳务分包合同》约定，***是耀邦达公司派驻该项目的负责人，证据A8的原件在耀邦达公司办理保险理赔时已经邮寄给该公司，到现在公司也没有返还。 本院认为，原告提交的证据A1、A2、A3、A4、A5、A6真实、合法，与本案具有关联性，本院予以采信。证据A7仅能看出***参保工伤保险，无法反应其他信息，与本案无关联性，本院不予采信。证据A8，因原告无法提交原件予以核对，耀邦达公司亦不认可，无法确认其真实性，本院不予采信。 被告国任保险公司针对其答辩意见向本院提交以下证据： B1.《建筑工人员团体意外伤害保险》保险单、B2.《建筑工人员团体意外伤害保险》投保单、B3.《建筑工人员团体意外伤害保险（2022版）条款》，欲证明：1.投保人耀邦达公司为工程项目：云南省保山市2014年农网改造升级工程向被告投保了建筑施工人员团体意外伤害保险；2.建筑施工人员团体意外伤害保险（2022版）条款第二条约定：年满16周岁、能够正常工作或劳动的、在本保险合同中投保人与保险人约定的施工现场从事建筑管理或作业、并与施工企业建立劳动关系的人员，以及经保险人同意并在保单中载明的其他人员可作为本保险合同的被保险人。原告***系***公司的正式员工，与投保人不存在劳动关系，且也没有经保险人同意并在保单载明为被保险人。综上，原告并非保险合同中的被保险人，被告在本案中不应承担保险责任。 原告***质证认为，对证据B1、B2的三性认可，对证据B3的三性不予认可，对第一点证明目的予以认可，对原告不是本合同的被保险人不予认可，证据B3是一个独立的附件，在今天庭审之前，原告并没有见到过该附件，根据相关法律规定，原告不受该条款的约束。 第三人耀邦达公司质证认为，对证据B1、B2、B3的三性认可，对证明目的是否能够实现由法庭决定，本案中的保险是建筑施工人员团体意外伤害保险，保险能否理赔和是否存在劳动关系没有关系。 第三人***公司、***质证认为，对证据B1、B2的三性认可，对证明目的不予认可，投保单信息中已经载明案涉工程的名称和工程造价，该投保单是对案涉工程的所有人员进行的不记名投保，在发生事故时，应该对所有员工进行赔偿，对证据B3的三性及证明目的不予认可，该证据未经第三人耀邦达公司签字**。 本院认为，被告提交的证据B1、B2真实、合法，与本案具有关联性，本院予以采信。证据B3虽为单独附件，但其内容属于格式合同，具有普遍适用性，人为更改可能性较低，且加盖了被告公司公章，本院予以采信。 第三人***公司、***向本院提交以下证据： C1.出院证、住院发票及住院清单，欲证明***受伤住院29天（2021年11月8日至2021年12月7日），住院期间产生各项治疗费68,002.60元，并让***术后3至6个月后返院做造口回纳手术，购买医疗器械（腰椎矫正器）产生2200元，合计70,202.60元。 C2.出院证、住院发票及住院清单，欲证明***术后返院做造口回纳手术住院15天（2022年5月9日至2022年5月24日），产生各项医疗费19,370.76元，住院期间所有的费用为合计89,573.36元。 C3.临时用工安全协议，欲证***达公司、***于2021年10月21日签订协议，***系耀邦达公司的临时员工。 C4.临时用工安全协议，欲证明***系案涉工程招收的临时工，与耀邦达公司存在劳动关系。 原告***质证认为，对证据C1、C2、C3、C4的三性及证明目的予以认可。 被告国任保险公司质证认为，对证据C1、C2，由于原告不持有原件，请法院核实真实性，对关联性和证明目的不予认可，本案系人身保险合同纠纷，***垫付的医疗费是否应予返还不是本案审理的范围。对证据B3、B4的三性及证明目的不予认可，在民事裁定书中已经载明***系***公司的员工，与耀邦达公司没有劳动关系。 第三人耀邦达公司质证认为，对证据B1、B2的真实性、合法性无异议，对关联性和证明目的不予认可。对证据B3、B4的三性及证明目的不予认可，耀邦达公司与***不存在劳动关系。 本院认为，第三人***公司、***提交的证据C1、C2系原告***的住院治疗及支付费用的情况，因本案系人身保险合同纠纷，证据C1、C2与原告的诉求无关，与本案无关联性，本院不予采信。证据B3、B4，虽加盖了耀邦达公司公章，但根据庭审询问***、***及耀邦达公司可以确定，上述两组证据均系***与***签订，耀邦达公司员工并未参与签订，对上述两组证据书面载明的内容，与庭审查明事实不符，本院不予采信。 第三人耀邦达公司未向本院提交证据。 本院经审理查明事实如下： 云南保山电力股份有限公司永昌分公司作为业主，发包云南省保山市2014年农网改造升级工程结余资金增补项目10KV及以下项目电气安装工程，耀邦达公司作为承包方负责承建上述案涉工程。2021年3月30日，耀邦达公司、***公司签订劳务分包合同，约定耀邦达公司将上述工程隆阳区2标段的劳务分包给***公司。 ***系***公司的正式员工。2021年11月8日上午9时许，***在进行隆阳区沙河社区××屯台变支线改造（该工程属于案涉工程劳务分包项目）搬运电杆过程中，电杆坠落致其腹部受伤。事故发生后，***被送至保山市人民医院治疗，经治疗于2021年12月7日出院。根据医嘱，***又于2022年5月9日第二次住院，经治疗于2022年5月24日出院。2022年7月5日，经云***司法鉴定中心鉴定，***的伤残等级评定为八级伤残。 耀邦达公司向国任保险公司投保《建筑施工人员团体意外伤害保险》，保险内容载明工程名称为案涉工程，保费计算方式为建筑工程造价，建筑工程造价4,803,983元，并约定意外伤害每人保额50万元，意外医疗每人保额为5万元，保险期限自2021年3月9日0时起至2022年5月10日24时止等。 《意外伤害保险（2022版）条款》主要载明，年满16周岁、能够正常工作或劳动的、在本保险合同中投保人与保险人约定的施工现场从事建筑管理或作业、并与施工企业建立劳动关系的人员，以及经保险人同意并在保单中载明的其他人员可作为本保险合同的被保险人；除另有约定外，本保险合同的意外伤残保险金的受益人为被保险人本人；在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内，以该次意外伤害事故为直接原因导致《人身保险伤残评定标准及代码》（以下简称《评定标准及代码》）所列伤残项目的，保险人按该《评定标准及代码》的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应该《评定标准及代码》规定的给付比例乘以保险金额给付“意外伤残保险金”……人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%，八级伤残对应的保险金给付比例为30%。 本院认为，原被告双方对耀邦达公司投保事实、保险金计算方式和金额并无争议，争议焦点在于：***是否具有被保险人身份。根据《意外伤害保险条款》第二条约定，被保险人应当是与施工单位建立劳动关系，并在施工现场正常从事工作和劳动的管理和作业人员。实践中，建筑施工企业转包分包现象较为普遍，项目工地上务工的农民工往往由包工头招用，很难与建筑施工企业直接建立严格法律意义上的劳动关系。司法实践中，为保障农民工权益，已将用工主体责任归入了劳动关系项下的工伤赔偿**。根据《建设部关于加强建筑意外伤害保险工作的指导意见》第六条关于“施工企业应在工程项目开工前，办理完投保手续。鉴于工程建设项目施工流程中各工种调动频繁、用工流动性大，投保应实行不记名和不计人数的方式。工程项目中有分包单位的由总承包施工企业统一办理，分包单位合理承担投保费用。业主直接发包的工程项目由承包企业直接办理。”的规定可知，存在工程分包的，即使劳动者为分包单位员工，也应由总承包施工企业办理投保事项，符合本案中实际由总承包单位耀邦达公司办理投保，而不是由分包单位***公司办理投保的情形，且国任保险公司提交的保险单并未明确载明被保险人人数，国任保险公司只是根据案涉工程造价进行保费核算，与被保险人人数无关，能够合理印证被保险人不仅包括与施工单位建立劳动关系的相对稳定的管理人员，也包括提供劳务的流动性较大的施工人员。《意外伤害保险条款》载明了申请给付保险金时应提供的书面证明材料，包括人事证明或聘用合同证明等，同时也约定保险金申请人因特殊原因不能提供上述材料的，应提供其他合法有效的材料，并非严格限定于国任保险公司主张的劳动合同。同时基于公平原则，《意外伤害保险条款》中的劳动关系应作广义理解，被保险人应当包括在投保人承建的相应工程项目工地提供劳动或劳务，与投保人建立劳动关系或用工关系的人员。本案中，***在投保的工地务工受伤，属于投保工程的施工人员，与投保人耀邦达公司建立用工关系，即使不具备劳动关系，也不影响其被保险人身份。保险事故真实发生，***因意外伤害导致八级伤残，国任保险公司应承担保险责任，根据保险合同条款约定，支付相应的意外伤残保险金，即15万元（50万元×30%）。***因申请司法鉴定所支出的费用，因未提交相应票据予以证实，国任保险公司亦不认可，且该费用系***举证所产生的费用，应由其个人负担，本院不予支持。关于***提出的应退还垫付医疗费的主张，因与本案不是同一法律关系，不宜在本案中一并处理，当事人可另行主张。 综上所述，依照《中华人民共和国民法典》第四百六十五条、第五百零二条、第五百零九条、第五百七十七条，《中华人民共和国保险法》第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十七条第一款之规定，判决如下： 一、被告国任财产保险股份有限公司云南分公司于本判决生效之日起十日内赔付原告***意外伤残保险金150,000元； 二、驳回原告***的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1678元，由原告***负担30元，被告国任财产保险股份有限公司云南分公司负担1648元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于云南省保山市中级人民法院。 双方当事人均服判的，本判决即发生法律效力。如负有义务的当事人未能在规定的期限内履行，享有权利的当事人可向本院申请强制执行。本案申请强制执行的期限为二年。 审判员*** 二〇二三年八月二十一日 法官助理*** 书记员***萩