某某、某某市伟丰建筑有限公司工伤保险待遇纠纷一审民事判决书

.MsoNormal{margin-top:0cm;margin-bottom:0px}.MsoNormal{margin-top:0cm;margin-bottom:0px} 浙江省**市人民法院 民事判决书 （2021）浙0281民初2862号 原告：***，男，1978年8月22日出生，土家族，住湖南省龙山县。 法定代理人：***，女，1976年11月14日出生，土家族，住湖南省龙山县，系原告***之妻，公民身份号码：XXX。 委托诉讼代理人：**，浙江***师事务所律师。 被告：**市伟丰建筑有限公司，住所地：浙江省**市丈亭镇丈一路20号，统一社会信用代码：91330281724079172F。 法定代表人：***，该公司总经理。 委托诉讼代理人：***，浙江民邦律师事务所律师。 委托诉讼代理人：***，男，该公司员工。 原告***与被告**市伟丰建筑有限公司（以下置简称“伟丰公司”）工伤保险待遇纠纷一案，本院于2021年3月26日立案后，依法适用简易程序，于同年4月21日公开开庭进行了审理。原告***的法定代理人***、委托诉讼代理人**，被告伟丰公司的委托诉讼代理人***、***到庭参加诉讼。后根据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，依法转为普通程序，于同年8月10日再次公开开庭进行了独任审理。原告***的委托诉讼代理人**，被告伟丰公司的委托诉讼代理人***、***到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告***向本院提出诉讼请求：被告支付原告工伤保险待遇合计2397541元。审理中，原告***变更诉讼请求为：被告支付原告工伤保险待遇合计2402173.08元。事实和理由：原告为被告员工。2019年1月17日，原告在被告位于**市三七市镇***村63号**市大力塑料制品厂的工地上工作时，从高处跌落造成头部受伤，经**市人民医院诊断为：重型颅脑损伤、颈椎骨折等。之后，原告一直住院治疗，前后转院至浙江大学医学院附属第二医院、杭州明州脑***医院、武警浙江总队医院、宁波市康复医院、宁波市鄞州第二医院、宁波市医疗中心***医院等接受治疗。同年6月10日，经**市人力资源和社会保障局认定原告为工伤。2020年5月25日，经宁波市劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残等级壹级、完全生活处理障碍。其后，原告多次与被告协商落实工伤保险，均未果。 被告伟丰公司辩称，对原告在2019年1月17日发生工伤的事实没有异议，但原告工作时间很短，到被告处工作不到一个月。其次，原告住院期间以在ICU治疗为主，期间护理费、住院伙食补助费等费用应由保险部门审核认定。再次，对原告伤残等级一级及完全生活自理障碍的事实无异议，但原告实际上并未与被告进行协商，也并未联系落实工伤保险待遇。原告请求支付239万元，根据其提供的明细表，计算方法及事实根据与法律不符。按照工伤保险条例，一级伤残的保险待遇是一次性伤残补助金27个月，已由工伤保险基金支付；护理费和伤残津贴，已于2020年12月开始支付；但医疗费中有402103.47元发票不能报销，不能报销部分应由原告承担；其中有12万余元医疗费发票是由湖南、江西等地的医院开具，不属于浙江医保范围，无法报销。故原告享有的保险待遇只能依法赔偿，原告的诉讼请求明显不合理，赔偿金额计算方式不合法律规定。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。 原告***提供了下列证据： 1．认定工伤决定书、因工劳动能力鉴定结论书各1份，拟证明原告受伤构成工伤以及鉴定为一级伤残、完全生活自理障碍的事实。被告无异议，本院审核后予以采信。 2．病历、医疗费发票1组，拟证明原告自2019年1月17日受伤住院治疗，转院、出院的事实经过及原告产生的医疗费用。被告认为，原件及住院天数由法院审核，但原告住院期间在ICU治疗时处在昏迷状态，不存在住院伙食补助费和护理费；对原告住院的事实无意见，但有402103.47元的医疗费发票不属于医保范围，不能作为医保报销，对关联性有意见。经审核，本院对病历予以采信，对其中2019年3月18日浙江大学医学院附属第二医院、2019年7月23日宁波四明大药房以及2021年2月3日龙山县老百姓城西健康药房的发票因无病***而不予采信，对龙山县人民医院2020年7月29日、9月26日以及2020年9月22日中国人民武装警察部队浙江省总队医院的发票，因原告提交了补强证明，本院将一并认证，对其他能与病历相印证的医疗费发票予以采信。 3．转运费发票14份，拟证明原告治疗期间发生的转运费用。被告对转院的事实无异议，但对是否需要转院14次的真实性有异议，要求法院审核；不属于医保范围，对关联性有异议。本院审核后，发现开票日期为2019年12月18日以及2021年1月19日号码为43521212的发票与住院时间无法对应、不能证明为转院就医所需，2020年5月13日原告从宁波市康复医院出院后又于当日进入该院治疗、没有产生转运交通费的必要，故对该三份发票不予采信，其他发票结合原告的伤势与住院病历确有必要而予以采信。 4．住宿费发票、辅助器具订单及发票1组，拟证明原告家属在护理期间的住宿费用、回家后因护理需要购买的辅助器具的费用。被告对真实性、关联性、合法性都有异议，认为家属因陪护需要应该住在医院，没有住在酒店的必要性，且住宿费不属于赔偿项目；医疗辅助器具是否必要需要鉴定机构鉴定。鉴于原告在转院后即当日住院，住宿费并非其外地就医所产生，本院对住宿费发票不予采信；辅助器具费中的吸氧器、按摩仪均系淘宝订单页面，本院不予采信；购买起立病床、护理床、吸痰器及气床垫***订单、发票共同印证，结合原告目前昏迷状态又确有使用的需要，故予以采信。 5．不予受理通知书及快递费面单1组，拟证明**市劳动争议仲裁委员会因原告未出庭按撤回申请处理，重新申请后仲裁机构不予受理。被告对真实性、关联性无意见，认为原告撤诉的原因是因为原告法定代理人没有到场，导致无法开庭，并不是被告导致。经审核，本院予以采信。 6．本案起诉后新产生的医疗费发票1组，拟证明起诉后原告花费治疗费用4632.08元。被告对三性有异议，认为机打的发票没有写名字，没有对应的病历，不在医保范围。经审核，该组证据中中国人民武装警察部队浙江省总队医院2021年3月24日的医疗费发票因原告补强了证据而将在下文一并认证外，其他发票或收据等没有相应的病历材料证明而不予采信。 7．病历1组，拟证明原告门诊及住院情况。被告要求由法院审核。本院审核后予以采信，并对证据2中的龙山县人民医院2020年7月29日、9月26日、中国人民武装警察部队浙江省总队医院2020年9月22日与证据6中2021年3月24日的发票，因与本组证据能够相互印证，亦予采信。 被告伟丰公司提供了下列证据： 1．收条、***单1组，拟证明被告向原告预付费用112万元以及应退还462857.14元的事实。原告对收到101.5万元的事实无异议，但对被告支付给包工头105000元有异议，认为原告并未收到该笔款项，且与原告提交的已发生医疗费票据无关。经审核，本院对***出具的收条予以采信，***的收条将结合其他证据一并认证，***单系被告自行制作而不予采信。 2．医疗费发票1组、收据2份、工伤保险一次性待遇核准结算表2份，拟证明不能报销的费用为402103.47元。原告对真实性无异议，对关联性有异议，认为无法证明被告的证明目的，也无法看出社保中心不予报销的原因，402103.47元无法报销的责任不在原告。该组证据真实、合法，且与本案相关，本院予以采信。 3.2020年工伤保险一次性待遇核算计算表、保险待遇支付明细各1份，拟证明原告所应享有的一次性伤残补助金为147555元及2020年12月份开始享有工伤保险待遇、金额为每月8097元的事实。原告认为自己没有收到过应享受的工伤保险待遇，对此不清楚；工伤一次性伤残补助金明显过低，与原告的实际收入不符，被告未足额缴纳部分依法应由被告补足；由被告代管的原告应当享受的工伤保险待遇，被告应返还给原告；因原告家属在整个治疗过程中都是听从被告转院，故不能报销的医疗费责任应由被告承担。经审核，该组证据系**市社会保险事业管理处出具，本院予以采信。 对本院调取的工伤保险一次性待遇核准结算表及***单、医疗费发票，原告对真实性、合法性无异议，并对2019年1月17日至28日原告在**市人民医院住院医疗费69691.46元无异议，对2019年1月17日至2020年3月23日期间五家医院的医疗费不认可，因时间不连续、缺失2019年2月20日至3月21日间及2019年4月17日至7月5日间相关材料，该两个期间的医疗费发票原告已确实交给被告，被告相关人员也已签收，且第一次庭审时被告对此事实认可，故由于被告遗失原告提供的医疗费发票导致原告无法享受工伤保险待遇的责任应当由被告承担，且社保无法报销部分也应当由被告承担。被告对真实性无异议，关联性有异议，认为107693.62元无法报销部分应由原告负担，武警医院医疗费发票190224.52元没有进入社保报销范围、零星发票34962.21元不能报销、69216.21元超期无法报销均属于原告应当返还的范围，总计应返还462857.14元，且被告承担的是工伤保险责任，不能报销部分应由原告自行承担。经审核，该组证据系本院依职权向工伤保险部门调取的原告涉案材料，故本院予以采信。 对本院出示的对***的调查笔录，原告认可被告方支付了**市人民医院治疗的医疗费、专家费以及三次外购药品，具体金额结合原告提交的具体票据认定，但对***所述其支付原告亲属支出部分不认可，亲属的费用均由原告自行支付。被告对真实性无异议，认为领取的105000元费用扣除医疗费后约4万元应由原告自行承担。本院审核后认为，***自认从被告处领取105000元用于支付原告2019年1月17日至28日在**市人民医院治疗及三次外购药品，与双方当事人的陈述及提供的证据能够印证，故本院确认被告支付原告在**市人民医院抢救时发生的医疗费72883.49元以及在**市同泰堂文山路药品加盟店外购药品16350元；剩余款项用于原告治疗依据不足，不予认定。 本院经审理认定事实如下：原告于2018年12月进入被告单位担任木工工种，双方未签订劳动合同，被告为原告参保了工伤保险。2019年1月17日13时，原告在被告位于**市三七市镇***村的**市达力塑料制品厂工地拆模时，发生从高处摔下受伤的事故。原告当即被送往**市人民医院急诊重症加强治疗病房住院治疗至1月28日共计11天，被诊断为多发伤：1．重型颅脑损伤，2．面部损伤，3．颈部损伤，4．胸部损伤，5．腹部损伤等。同年1月28日，原告到浙江大学医学院附属第二医院住院治疗23天，被诊断为多发伤：1．重度颅脑损伤，2．全身多处骨折等。同年2月20日，原告在杭州明州脑***医院住院6天后，于同年2月26日转至武警浙江总队杭州医院住院23天，后又于同年3月21日到浙江大学医学院附属第二医院住院治疗27天。同年4月17日至7月5日，原告在武警浙江总队杭州医院住院79天，后于同年7月5日至7月21日转入宁波市康复医院住院治疗16天，又于7月21日至8月12日转至宁波市鄞州第二医院治疗22天。同年8月12日至10月16日，原告又到宁波市康复医院住院65天，于同年10月16日至11月15日在宁波市医疗中心***医院东部院区住院30天。2019年11月15日至2020年5月28日，在宁波市康复医院住院195天。2020年5月29日至11月12日，原告在湖南省龙山县人民医院住院167天。 2019年6月10日，**市人力资源和社会保障局认定原告受到的事故伤害符合《工伤保险条例》第十四条第一项之规定，属于工伤认定范围，予以认定为工伤。2020年5月25日经宁波市劳动能力鉴定委员会鉴定，原告的伤残情况为壹级、完全生活自理障碍。**市社会保险事业管理处于2019年10月24日对原告的工伤保险一次性待遇进行核准结算，其中医疗费申请金额为309959.44元，核准金额为254264.18元，住院伙食补助费按61天核准金额1220元；2020年4月2日再次核算，其中医疗费申请金额为448417.04元，核准金额为396418.68元，住院伙食补助费按262天核准金额5240元；同年11月24日，核准伤残补助金按一级标准计发27个月计147555元；2020年11月向被告补发工伤定期抚恤金及护理费48585元，且自2020年12月至2021年9月按8097元／月向被告单位直接发放工伤定期抚恤金与护理费（工伤）。 另查，原告在**市人民医院抢救的医疗费72883.49元、在**市同泰堂文山路药品加盟店外购药品16350元，均由被告方支付；原告在杭州、宁波住院治疗期间，被告又向原告家属支付医疗费1015000元，上述款项合计1104233.49元。原告曾向**市劳动人事争议仲裁委员会申请劳动仲裁，但因未到庭参加仲裁庭审而被裁决按撤回申请。后原告再次申请仲裁，**市劳动人事争议仲裁委员会作出不予受理通知书，原告据此向本院提起诉讼。 本案争议的焦点在于原告享受工伤保险待遇的金额，本院认定如下： 1．医疗费892489.81元：（1）已向工伤保险部门申请报销的医疗费758376.48元，其中属于工伤报销范围内的650682.86元应当由被告承担，不能报销部分医疗费107693.44元由于超出社保基金报销目录范围而不应由被告承担；（2）被告提交的医疗费发票计294209.85元，由于超出定点医院范围或存在超期、属于自购药品等因素而无法报销，考虑到原告受伤后由被告方送医院抢救以及被告垫付医疗费并向工伤保险部门申请报销等情形，对该部分费用中符合报销目录范围的费用241806.95元应由被告承担，对超出报销范围部分52402.90元则由原告负担；（3）原告提交的医疗费发票计131035.97元，因部分超出工伤保险部门定点治疗医院范围、部分系在外省医院治疗未向工伤保险部门备案等原因而无法报销，应当由原告自行负担。 2．住院伙食补助费13280元：自2019年1月17日至2020年11月12日原告住院治疗时间为664天，按20元／天计13280元； 3．住院护理费115180.77元：因原告在ICU病房治疗114天，该时间段内无需陪护，不应计算护理费。（1）2019年1月28日至4月30日93天，按1人护理、2018年度浙江省社会平均工资5092元／月计算为15784.89元；（2）2019年5月1日至12月31日扣除ICU治疗103天后计142天，按1人护理、2019年度浙江省社会平均工资5536元／月计算为26203.26元；（3）2020年1月1日至3月22日及5月29日至31日计85天，按1人护理、2019年度浙江省社会平均工资5536元／月计算为15685.05元；（4）2020年3月23日至5月28日计67天，因宁波市康复医院出具陪护证明载明陪护人数2人，按2人护理、2019年度浙江省社会平均工资5536元／月计算为24727.02元；（5）2020年6月1日至11月12日165天，按1人护理、2020年度浙江省社会平均工资5960元／月计算为32780.55元。综上，住院护理费合计115180.77元； 4．辅助器具费2731.97元：原告伤势较重，购置起立病床、护理床、吸痰器及气床垫确有必要，且有订单、发票佐证，故本院认定辅助器具费2731.97元； 5．停工留薪期工资88897.36元：停工留薪期原则上不超过12个月，最长不超过24个月，现本院结合原告的病历资料及因工劳动能力鉴定结论书，认定其停工留薪期为16个月8天。在停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付。根据《宁波市人力资源和社会保障局等六部门关于铁路、公路、水运、水利、能源、机场工程建设项目参加工伤保险工作的通知》第三条第（三）项规定，建设工程项目从业人员工伤保险待遇中涉及以“本人工资”作为待遇计发基数的，其“本人工资”统一按照工伤事故发生时宁波市上年度职工月平均工资作为计发基数。故原告的停工留薪期工资按5465元／月计算，计88897.36元； 6．生活护理费50856元：因原告生活完全不能自理，按统筹地区上年度职工月平均工资的50％计算，即自2020年6月起至2021年9月按每月3178.50元计算； 7．一次性伤残补助金147555元：经鉴定原告因本案构成一级伤残，应当按**市社会保险事业管理处核准的伤残补助金147555元计算； 8．伤残津贴78696元：一级伤残为本人工资的90％，自2020年6月起至2021年9月按每月4918.50元计算； 9．交通费17110元。 本院认为，原告系被告单位的员工，在工作时间和工作场所内、因工作原因受到事故伤害，已由**市人力资源和社会保障局认定为工伤，并由宁波市劳动能力鉴定委员会鉴定为一级伤残，理应享受相应的工伤保险待遇。但原告的部分诉请金额过高，本院依法予以调整。因**市社会保险事业管理处向被告支付的生活护理费与伤残津贴截至2021年9月，今后相关规定或政策发生调整的，按调整后的规定和政策执行。根据《工伤保险条例》第十四条第一款、第三十条、第三十三条、第三十七条、第六十四条，以及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下： 一、被告**市伟丰建筑有限公司支付原告***医疗费892489.81元、住院伙食补助费13280元、住院护理费 115180.77元、辅助器具费2731.97元、停工留薪期工资 88897.36元、一次性伤残补助金147555元、交通费17110元，合计1277244.91元；扣除已经支付的1104233.49元，尚应支付173011.42元； 二、被告**市伟丰建筑有限公司支付原告***2020年6月至2021年9月的生活护理费50856元、伤残津贴78696元，合计129552元，并自2021年10月起按8097元／月支付生活护理费、伤残津贴，今后相关规定或政策发生调整的，按调整后的规定和政策执行； 三、驳回原告***的其他诉讼请求。 以上款项限于本判决发生法律效力后十日内付清（开户银行：宁波**农村商业银行股份有限公司营业部，开户名称：**市人民法院执行款专户，开户账号：×××），如果未按判决指定的期限履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条及相关司法解释之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费10元，减半收取5元，由被告**市伟丰建筑有限公司负担（免交）。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省宁波市中级人民法院。 审判员严航 二○二一年十月十八日 代书记员***