某某、新华人寿保险股份有限公司喀什中心支公司保险合同纠纷民事一审民事判决书

新疆维吾尔自治区疏勒县人民法院 民 事 判 决 书 （2023）新3122民初295号 原告：**，男，1974年4月14日出生，汉族，无固定职业，现住新疆维吾尔自治区喀什地区。 委托诉讼代理人：**，新疆***律师事务所律师。 被告：新华人寿保险股份有限公司喀什中心支公司，统一社会信用代码：9165310067631611XX，公司住所地新疆维吾尔自治区喀什地区。 负责人：**，该公司总经理。 委托诉讼代理人：厚之纯，新疆正***事务所律师。 委托诉讼代理人：**，该公司员工。 第三人：新疆振宏建筑安装工程有限责任公司，统一社会信用代码：91653122710827272P，公司住所地新疆维吾尔自治区喀什地区。 法定代表人：**，系该公司经理。 委托诉讼代理人：***，该公司员工。 原告**与被告新华人寿保险股份有限公司喀什中心支公司（以下简称新华人寿保险公司喀什中心支公司）、第三人新疆振宏建筑安装工程有限责任公司（以下简称新疆振宏建筑安装公司）保险合同纠纷一案，本院于2023年2月3日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告**的委托诉讼代理人**，被告新华人寿保险公司喀什中心支公司的委托诉讼代理人厚之纯、**，第三人新疆振宏建筑安装公司的委托诉讼代理人***到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告**向本院提出诉讼请求：1、请求人民法院依法判令被告向原告支付意外伤害残疾和医疗保险理赔款50000元；2、请求人民法院依法判令被告承担本案诉讼费。事实与理由：新疆振宏建筑安装公司承建喀什地区疏勒县洋大曼乡墩8村卫星工厂工程，后在被告新华人寿保险公司喀什中心支公司处购买建筑工程团体意外伤害保险并附加建筑工程A款意外伤害团体医疗保险。2018年8月14日原告**受第三人雇佣在喀什地区疏勒县洋大曼乡八村卫星工厂工地干活。2018年8月15日，原告**在施工过程中意外受伤。原告作为第三人新疆振宏建筑安装公司购买的建筑工程团体意外伤害保险并附加建筑工程A款意外伤害团体医疗险的被保险人及受益人，多次向被告申报理赔，但是被告以缺少住院费发票为由拒不理赔。现请求人民法院依法支持原告的诉讼请求。 被告新华人寿保险公司喀什中心支公司辩称：1、第三人新疆振宏建筑安装公司确实在被告处购买了建筑工程团体意外伤害保险及附加建筑工程A款意外伤害团体医疗保险；被保险人**也在疏勒县塔尕尔其乡等12个乡镇41个村级卫星工厂建设项目施工第三标段中从事施工作业，并与第三人新疆振宏建筑安装公司有劳动关系。2、**应证明属于案涉保险单的被保险人及受益人，并证明此事故属于保险责任理赔范围。3、**在起诉状述述其受伤的原因是可供抓握的禀条未按照施工要求进行焊接，因松动导致原告踩上去摔倒在地，故是**违反建筑工程安全生产的相关规定受伤，此受伤事故不属于被告公司保险责任赔偿的情形。4、即使被告向**承担支付意外伤害医疗保险责任，**也应按照保险合同的约定提供相应的理赔材料；并且**所得的医疗费用，应在扣除社会基本医疗保险补偿金额、其他商业医疗保险保障计划或其他任何途径获得补偿或赔偿金额及本合同约定的每次意外伤害免赔额后，对剩余的医疗费用按本合同约定的赔付比例赔偿意外伤害医疗费用，即**所获得医疗保险赔偿应扣除（2019）新3122民初474号调解书中所赔付医疗赔偿费；并且所有的赔偿金额之和不超过其实际发生的医疗费用。 第三人新疆振宏建筑安装公司的答辩意见与新华人寿保险公司喀什中心支公司一致。 本院经审理查明如下事实：2018年7月，第三人新疆振宏建筑安装公司在被告新华人寿保险公司喀什中心支公司处投保“建筑工程团体意外伤害保险”，主险为建筑工程团体意外伤害保险，被保险人数为100人，每人保险金额为60万元。附加险为建筑工程A款意外伤害团体医疗保险，被保险人数为100人，每人保险金额为5万元，经过社保赔付的免赔额200元，赔付比例80％，未经过社保赔付的免赔额200元，赔付比例80％。被保险人为在施工工程项目中从事管理或作业，并与施工企业建立劳动关系的人员，施工项目名称为：疏勒县塔尕尔其乡等12乡镇41个村级卫星工厂项目第三标段，施工地点为：疏勒县洋大曼乡***亚2村5组、尤喀克色格孜勒克3村4组、喀塘勒克5村1组、墩8村4组等。新疆振宏建筑安装公司交纳保险费10500元后，被告出具保单（保险合同号：8877669703173），保险期限为2018年07月27日00时至2019年09月30日24时。 案涉的建筑工程团体意外伤害保险条款2.3.1关于意外伤害残疾保险金的赔付条款载明：被保险人自意外伤害发生之日起180日内，因该意外伤害导致本合同所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）》所列伤残程度之一的，本公司按下列公式计算并给付意外伤害残疾保险金，意外伤害残疾保险金=该被保险人的保险金额×伤残程度等级相对应的给付比例。案涉的建筑工程A款意外伤害团体医疗保险条款关于意外伤害医疗保险金赔付条款2.3载明：除另有约定外，被保险人在本合同保险期间内在施工现场从事建筑施工或与建筑施工相关的工作，或在施工期间指定的生活区域内，或在施工期间指定的生活区域和建筑工地的往返途中，或在与建筑施工相关的外出时发生意外伤害，并因该意外伤害在本公司认可医院（详见释义）治疗，对其自遭受意外伤害之日起180日内所发生的合理医疗费用（详见释义），本公司在扣除社会基本医疗保险（详见释义）补偿金额和其他商业医疗保险保障计划或其他任何途径获得补偿或赔偿金额及本合同约定的每次意外伤害免赔额后，对其余额按本合同约定的赔付比例给付意外伤害医疗保险金。 另查明，2018年8月14日，原告**受雇在第三人新疆振宏建筑安装公司疏勒县***墩8***纸箱包装有限公司干活。2018年8月15日在施工过程中被摔倒在地受伤后，**当日被送至疏勒县解放军第十二医院住院治疗，诊断为右侧肩关节脱位等。原告**从2018年8月15日至2018年8月31日在疏勒县解放军第十二医院住院治疗16天，产生医疗费共计28124.72元。 再查明，2019年7月4日原告**以身体权纠纷即人身损害赔偿为由起诉新疆振宏建筑安装公司，2019年7月12日达成双方达成调解协议，疏勒县人民法院下达（2019）新3122民初474号调解书。调解书的内容是：一、被告新疆宏建筑安装工程有限责任公司于2019年9月30日前一次性支付给原告**伤残赔偿金、误工费、营养费、鉴定费等费用55000元，如被告不按期支付上述款项，应承担违约金2万元；二、被告新疆宏建筑安装工程有限责任公司配合原告**办理保险赔偿事宜，保险理赔款项均归原告**所有。三、双方再无其他纠纷。该案款已执行履行完毕。 另在本案庭审中经原告**与被告新华人寿保险公司喀什中心支公司双方协商，由原告**前往被告新华人寿保险公司喀什中心支公司指定的新疆清源司法鉴定所，对原告**所受伤害是否构成人身保险伤残等级进行鉴定。新疆清源司法鉴定所于2023年2月16日作出清源所【2023】临鉴字第160号司法鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人**因高处坠落，致右侧肩关节脱位、右侧肱骨大结节骨折，现右肩关节功能部分丧失构成人身保险十级伤残。 上述事实，原告提交的证据有：中标通知书1份，建设工程施工合同1份，新华人寿保险合同1份，新华人寿保险股份有限公司建筑工程团体意外伤害保险条款及建筑工程A款意外伤害团体医疗保险条款1份，住院病案1份，住院费用清单1份，中国人民解放军第士二中心医疗住院医疗收费票据1份，新疆清源（双语）司法鉴定所司法鉴定意见书各1份，（2019）新3122民初474号民事调解书1份；被告提供的证据有：新华人寿保险合同1份，（2019）新3122民初474号民事调解书1份；以及庭审中当事人的陈述、本院庭审笔录等材料存卷为证。 本院认为，本案争议的焦点是被告是否应承担保险责任，被告的保险责任应当如何计算问题。本案中，第三人新疆振宏建筑安装公司与被告新华人寿保险公司喀什中心支公司签订的建筑工程团体意外伤害保险系双方的真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，应当认定为合同有效，对合同双方均具有约束力，合同双方均应按保险合同自觉履行。新疆振宏建筑安装公司按照合同约定支付了相应的保险费，已履行了相应的合同义务，涉案事故发生在该份保险合同约定的保险期限内，原告**作为新疆振宏建筑安装公司在疏勒县***墩8村建筑工地上受伤的工人，是上述保险合同中的被保险人或受益人，依法享有相应的合同权利。原告**受伤后有权要求被告按照保险合同的约定支付赔偿金，因此原告**向被告新华人寿保险公司喀什中心支公司主张权利符合法律规定，被告新华人寿保险公司喀什中心支公司应当承担保险责任。 对于被告新华人寿保险公司喀什中心支公司辩称的原告受伤的原因是可供抓握的禀条未按照施工要求进行焊接，原告踩上松动禀条松动，摔倒在地而受伤，此事故是**违反建筑工程安全生产规定而导致，违反了保险合同责任免除2.4.8条，被告应免责不应赔偿。本院认为，违反建筑工程安全生产而导致的事故，需要相关部门进行论证鉴定，并且禀条未焊接牢固、檩条松动也不是原告所导致，故原告并没有违反建筑工程安全生的规定。并且根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案中被告并未举证证明对该免责条款进行了书面或者口头形式向投保人作出明确说明，故对于被告以原告**违反建筑工程安全生产相关规定而拒赔的辩称意见，本院不予采信。 关于被告新华人寿保险公司喀什中心支公司的保险责任应当如何计算问题。本案中原告**在保险期间因施工受到意外伤害，被告新华人寿保险公司喀什中心支公司应当按照保险合同的约定向被保险人及受益人**支付意外伤害残疾保险金。根据《建筑工程团体意外伤害保险条款》第2.3.1条约定和伤残程度等级相对应的给付比例表标准，其计算方式为，600000元（该被保险人的保险金额）×10％（伤残程度等级十级）=意外伤害残疾保险金60000元；故新华人寿保险公司喀什中心支公司应赔偿**意外伤害残疾保险金60000元。对于意外伤害医疗保险金，按签订保险合同约定的附加建筑工程A款医疗保险约的赔付比例标准，其计算为（28124.72元-200元）×80％=22340元，故新华人寿保险公司喀什中心支公司应赔偿**的意外伤害医疗保险金为22340元。以上合计，被告新华人寿保险公司喀什中心支公司应赔偿原告**的意外伤害保险金额为60000元＋22340元=82340元。现原**所诉要求被告支付意外伤害残疾和医疗保险金计50000元在82340元范围内，本院予以支持。本案中的第三人新疆振宏建筑安装公司不承担支付责任。 对于被告新华人寿保险公司喀什中心支公司辩称原告**已经在（2019）新3122民初474号调解书中已经获得了第三人新疆振宏建筑安装公司及案外人的部分赔偿，**从包括本合同在内的各种途径获得的所有补偿或赔偿金额之和不超过其实际发生的医疗费用，故**的医疗赔偿不应再次获得赔偿。本院认为，建筑团体意外伤害险是指投保人和保险人的约定，在被保险人遭受意外伤害或因意外伤害致残时，由保险人依照约定向被保险人或受益人支付保险金。本案涉及的保险属于人身保险，依据《保险法》第四十六条的规定，原告**可以侵权责任为依据向雇主即本案中的第三人新疆振宏建筑安装公司行使侵权损害赔偿请求权，也可以违约责任为依据向被告保险公司行使违约损害赔偿请求权，并且建筑工程团体意外伤害保险本身系商业保险，现行法律也并未禁止被保险人获得双重赔偿，故不存在所谓的原告**获得包括医疗赔偿在在内的重复利益和双重赔偿的情形。故对于被告新华人寿保险公司喀什中心支公司以原告**已获得部分赔偿金，不能再次获得医疗保险赔偿金辩称意见，本院不予采信。 综上，依照《中华人民共和国民法典》第七条、《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条、第十八条、第三十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十七条的规定，判决如下： 被告新华人寿保险股份有限公司喀什中心支公司于本判决生效之日起十日内支付原告**意外伤害残疾和医疗保险赔偿款50000元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1050元，减半收取525元（原告**已预交），由被告新华人寿保险股份有限公司喀什中心支公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于喀什地区中级人民法院。 审判员　　*** 二〇二三年五月三十一日 书记员　　***